Current status and future directions of systemic therapy in high-grade bone sarcomas

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Первичные злокачественные опухоли кости представляют собой редкую и гетерогенную группу новообразований, которые составляют около 1% в общей структуре заболеваемости раком. Современная концепция лечения этих заболеваний основывается на учёте биологии (гистогенеза) и стадии. Доброкачественные опухоли и высокодифференцированные саркомы лечатся преимущественно хирургически, в то время как агрессивные, склонные к гематогенной диссеминации — комбинированными подходами. К агрессивным саркомам относятся конвенциональная и низкодифференцированные юкстакортикальные остеосаркомы, недифференцированные мелко-круглоклеточные опухоли (семейство саркомы Юинга), низкодифференцированные хондросаркомы (ХС): конвенциональная G3, дедифференцированная и мезенхимальная, недифференцированная плеоморфная саркома кости (прежнее название — злокачественная фиброзная гистиоцитома) и низкодифференцированные хордомы. Эти новообразования в обязательном порядке требуют сочетания радикальной хирургии с полихимиотерапией, поскольку только такой подход гарантирует в большинстве случаев благоприятный исход с хорошим функциональным результатом. Отдельно среди новообразований кости стоит гигантоклеточная опухоль (ГКО), которая относится к локально агрессивным и редко метастазирующим процессам, занимая промежуточное положение между доброкачественными опухолями и саркомами.

В данном обзоре будут рассмотрены вопросы системной терапии сарком кости высокой степени злокачественности и ГКО, отражены достижения и пути дальнейшего развития этого направления в клинической онкологии. Без понимания биологии опухолевого роста невозможны разработка новых подходов и улучшение результатов лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вначале остановимся на различных аспектах патогенеза наиболее часто встречаемых новообразований этой группы.

Биология и патогенез опухолей кости

Как правило, генетические и эпигенетические нарушения, лежащие в основе патогенеза сарком кости, активируют онкогенные программы, которые отличаются, во-первых, разнообразием функционирующих аутокринных и паракринных механизмов регуляции, а во-вторых, эволюционной изменчивостью активных сигнальных путей под прессингом проводимой терапии. С точки зрения клиники, наиболее привлекательными мишенями для таргетной терапии являются тирозинкиназы (ТК), поэтому они вызывают наибольший интерес исследователей. В настоящее время описано 90 ТК, из них 32 — не связанные с рецепторами (для передачи внутриклеточных сигналов) и 58 — рецепторные (РТК, для передачи паракринных сигналов) [1]. Онкогенные программы в саркомах кости активируют оба вида ТК, что вносит многочисленные и сложные изменения в нормальное функционирование внутриклеточных молекулярных механизмов. Итогом этих нарушений являются неконтролируемый рост опухолевых клеток, их репликативное бессмертие, уход от апоптоза и иммунного ответа, инвазия и метастазирование.

Современные технологии изучения генома пока не смогли выявить клинически значимые мутации в саркомах кости, что существенно затрудняет патогенетическую/таргетную терапию. Данную группу новообразований принято считать «умными и креативными» опухолями, поскольку их невозможно контролировать блокадой одного сигнального пути или одной молекулы, как это происходит, например, при нелеченой гастроинтестинальной стромальной опухоли, отвечающей на монотерапию иматинибом. Кроме этого, под влиянием таргетной терапии опухоли нередко активируются альтернативные каскады, в том числе за счёт вторичных мутаций, что в итоге позволяет им продолжить рост. Ниже остановимся на частных аспектах патогенеза наиболее распространённых сарком кости.

Остеосаркома

Данная опухоль отличается крайне сложным и нестабильным геномом, а также отсутствием специфических драйверных мутаций. Современные технологии позволили открыть в остеосаркомах поистине геномный хаос на уровне хромосом в виде их дупликаций, хромотрипсиса или катаэгиса [2]. В большинстве случаев остеосаркома характеризуется повреждением гена ТР53, инактивацией гена RB1 и редко — амплификацией гена MDM2 (5%). Геном данной опухоли содержит большое количество структурных вариантов (>200) в виде внутри- и межхромосомных транслокаций [3] и отличается низким потенциалом репарации поломок ДНК [4]. В целом генетические нарушения в остеосаркомах в большей степени сводятся к инактивации генов-супрессоров опухолевого роста (TP53, RB1, PTEN).

Программа онкогенеза опухоли сложна и многогранна, что делает её чрезвычайно сложным объектом для таргетной терапии, поскольку в ней не показано наличие клинически значимых драйверных мутаций и активированных онкогенов [3]. Молекулярно-генетические нарушения приводят к аберрантной транскрипционной деятельности десятков генов, дающей ей преимущества в пролиферации, устойчивости к апоптозу, неоангиогенезу, ускользанию от иммунного ответа, инвазии, метастазированию. Тем не менее получены данные о наличии потенциально таргетируемых сигнальных каскадов примерно у 20% пациентов. Они связанны с амплификацией генов CDK4 и/или MDM2, мутацией/делецией генов BRCA2 и PTCH1, а также амплификацией генов KIT, KDR, PDGFRA и VEGFA [5]. Кроме того, среди потенциальных мишеней для таргетирования на уровне клеточной мембраны выделяют следующие молекулы: VEGFR, Ephrin, AXL, IGF-1R, FGFR1/2, MET, PDGFRA и RET, а также ACK, FAK, SRC и каскад PI3K/AKT/mTOR — на уровне цитоплазмы [6].

Саркома Юинга

Драйверной соматической мутацией в саркоме Юинга является структурная хромосомная перестройка в результате транслокации FET-ETS (около 85% случаев составляют EWSR1/FLI1 и около 10% —EWSR1-ERG). На оставшиеся 5% приходятся другие партнёры транслокации гена EWSR1: гены ETV-1, FEV, E1AF, ERG и др., всего около 13 [7]. Дополнительные мутации могут наблюдаться с разной частотой в генах STAG2 (15–22%), CDKN2A (12%) и TP53 (7%). В результате транслокаций синтезируются химерные транскрипционные факторы, которые участвуют в регулировании экспрессии тысяч других генов, важных для онкогенеза саркомы Юинга, как, например, гены, ответственные за пролиферацию, дифференцировку, восстановление поломок ДНК, апоптоз, клеточный цикл и межклеточный диалог. Результатом геномных нарушений при саркоме Юинга является активация генов NKX2, TOPK, регуляторов дифференцировки SOX2 и E2H2, подавление экспрессии генов IGFBP3, p57kip, p21 и TGFB2, ответственных за клеточный цикл и апоптоз. В данной опухоли показана активация киназ семейства SRC, а также DDR2 и FAK. С точки зрения таргетной терапии представляют интерес конститутивная активация рецепторных тирозинкиназ IGF-1R, INSR, MER, RET, ERBB4, EPHA2/3, EPHB3/4 и нижестоящий по каскаду медиатор ERK [6].

Поскольку нормальные клетки человека не могут быть трансформированы in vitro химерным белком EWSR1-FLI1, сделан вывод о существовании дополнительных патогенетических событий, необходимых для реализации этой онкогенной программы. В частности, речь идёт о мутациях в p53 и/или других каскадах: тирозинкиназы, INK4A, IGF-1/IGF-1R, bFGF, CD99, Wnt, а также некоторых микроРНК [7].

В последние годы среди сарком Юинга стали выделять редкую группу недифференцированных мелкокруглоклеточных сарком без специфической транслокации. Речь идёт о саркомах с транслокацией генов CIC, BCOR и EWSR1–не-ETS, биология которых отличается от классической саркомы Юинга.

Хондросаркома

Хондросаркомы характеризуются анеуплоидией и сложным кариотипом. Около 50–60% опухолей имеют мутации в генах IDH1 и IDH2, которые кодируют изоцитрат дегидрогеназы. Ген TP53 мутирован в 20–49% случаев. Мутации в гене COL2A1, кодирующем альфа-цепь коллагеновых волокон II типа, одного из главных компонентов хрящевого матрикса, наблюдаются примерно в 45% случаев центральных хондросарком. В опухолях высокой степени злокачественности примерно в 75% случаев отмечается увеличение количества копий гена CDKN2A, а в 86% случаев — дисфункция гена RB1. Дополнительные мутации касаются генов YEATS2 (12,3%), EGFR (19%), NRAS (p.Gln61Lys и p.Gln61His; <12%) и IHH (18%) [8].

Геномные нарушения вызывают активацию ряда сигнальных путей и молекул, в числе которых RET, MET, FGFR, c-KIT Hedgehog, VEGF-A, PI3k-AKT-mTOR, SRC, HIF, CDK4, матриксные металлопротеиназы и метаболический каскад, что, в свою очередь, приводит к биологическим эффектам в виде неконтролируемой пролиферации, ухода от апоптоза и иммунного ответа, стимуляции ангиогенеза, инвазии и метастазирования [6, 9–11]. В результате мутации в гене IDH1 в клетках повышается уровень онкометаболита 2-гидроксиглутарата (2-HG), который блокирует дифференцировку опухолевых клеток, сохраняя их злокачественный потенциал. Вышеуказанные каскады и молекулы рассматриваются как потенциальные мишени для таргетной терапии.

Хордома

В хордомах отмечается гиперэкспрессия эмбрионального белка brachyury, кодируемого геном TBXT [12, 13]: в 27% случаев это связано с увеличением числа копий TBXT, фактора транскрипции, необходимого для развития хорды [14, 15]. Аналогичная тандемная дупликация TBXT лежит в основе семейной хордомы [15, 16]. Выраженная корреляция между однонуклеотидным полиморфизмом rs2305089 в гене TBXT и возникновением хордомы является убедительным доказательством того, что это изменение ДНК вносит существенный вклад в патогенез хордом [17]. Brachyury также действует как главный регулятор сложной онкогенной транскрипционной сети, охватывающей различные пути передачи сигналов, включая компоненты клеточного цикла и внеклеточный матрикс [18]. Остановка роста и старение клеточных линий хордомы при инактивации TBXT ещё раз доказывают ключевую патогенетическую роль гена TBXT [14]. Также описаны мутации, связанные с передачей сигналов посредством PI3K (в 16% случаев), и мутации (всегда инактивирующие) в гене LKST (10% случаев) [15]. Фосфорилированный и общий EGFR (HER1), по-видимому, также играет важную роль в развитии заболевания, поскольку он экспрессируется в 47 и 67% хордом соответственно, а ингибиторы EGFR (HER1) снижают выживаемость опухолевых клеток [19, 20]. Кроме того, в качестве мишеней используются PDGFR, с-KIT, VEGFR и каскад PI3K/AKT/mTOR.

Гигантоклеточная опухоль кости

ГКО представлена тремя основными клеточными компонентами: опухолевыми стромальными клетками остеобластической природы, одноядерными моноцитами и реактивными гигантскими многоядерными клетками, которые являются ответственными за остеоклазию. Около 95% опухолевых клеток характеризуются типичной мутацией в гене H3-3A (H3F3A). Из них подавляющее большинство (90%) составляют мутации в гене H3.3 p.Gly34Trp (G34W), а на остальные приходятся такие редкие варианты, как p.Gly34Leu, p.Gly34Met, p.Gly34Arg и p.Gly34Val [21]. В злокачественных вариантах ГКО, которые могут экспрессировать белок G34W, в саркоматозном компоненте выявляются дополнительные мутации, в частности в генах TP53 и HRAS. Стромальные опухолевые клетки экспрессируют маркеры преостеобластов, RUNX2, SP7 (osterix), и SATB2. Совместно с клетками миеломакрофагальной линии они формируют на уровне микроокружения порочный круг, который стимулирует остеокластогенез и костную деструкцию за счёт избытка лиганда RANKL и дефицита остеопротегерина. В свою очередь, RANK-позитивные гигантские многоядерные клетки блокируют терминальную дифференцировку опухолевых клеток, удерживая их в лиганд-синтезирующем и активно пролиферирующем состоянии, а также в состоянии неспособности синтезировать и минерализовать костный матрикс. Разрыв этого порочного круга является сегодня основным методом влияния на патогенез ГКО.

Общие принципы лекарственной терапии сарком кости

Лекарственная терапия является частью комбинированного лечения сарком кости с высокой локальной агрессивностью или склонных к гематогенной диссеминации [22]. Она показана в качестве предоперационного/неоадъювантного, адъювантного или профилактического лечения, а также при прогрессировании и генерализации после ранее проведённого программного лечения. В рамках современной концепции комбинированного лечения лекарственное воздействие на саркомы кости условно подразделяют на следующие методы:

• химиотерапия;
• патогенетическая/таргетная терапия;
• иммунотерапия и воздействие на микроокружение опухоли.

В данной статье остановимся на первых двух методах лечения, а иммунному профилю и иммунотерапии сарком кости будет посвящён отдельный обзор.

Химиотерапия сарком кости

Химиотерапия направлена на решение нескольких важных клинических задач. Во-первых, она оказывает воздействие на первичную опухоль, как правило, вызывая массивный некроз неопластических клеток, а также уменьшает размеры новообразования, отграничивает его от внескелетных тканей и тем самым создаёт условия для радикального и в то же время органосберегающего хирургического вмешательства. Во-вторых, предоперационная химиотерапия влияет на гематогенные микрометастазы, которые формируются на начальных этапах развития агрессивных сарком кости. В-третьих, адъювантная химиотерапия консолидирует противоопухолевый эффект путём продолженного воздействия на клетки, которые потенциально могут остаться в организме после индукционного этапа. Строгое соблюдение данной парадигмы позволяет достичь не только стойкой ремиссии, но и хороших функциональных результатов у большинства пациентов. Химиотерапия также применяется при рецидивах заболевания, главным образом в случае прогрессирования отдалённых метастазов. Ниже остановимся на общих аспектах химиотерапии наиболее распространённых новообразований данной группы.

Остеосаркома

Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия в сочетании с радикальным хирургическим лечением позволяет достичь показателя общей пятилетней выживаемости около 70%, а при локализованной форме — приблизить его к 80% [23]. Активные цитостатики, их комбинации и режимы введения хорошо известны и подробно описаны в клинических рекомендациях [24], поэтому на этом останавливаться не будем. Отметим, что к стандартным комбинациям первой линии предоперационной химиотерапии относятся схемы АР (доксорубицин+цисплатин) и МАР (метотрексат в высоких дозах+доксорубицин+цисплатин). При проведении ответ-адаптированной предоперационной химиотерапии, в случае отсутствия клинико-рентгенологического эффекта, могут применяться режимы второй линии: высокие дозы ифосфамида или схема АР внутриартериально. Продолжительность предоперационного этапа составляет 3–4 месяца, после чего выполняется радикальное, чаще всего органосохраняющее хирургическое вмешательство.

Лечебный патоморфоз в виде процента некротизированных опухолевых клеток продолжает оставаться независимым фактором прогноза. При некрозе опухоли >90% безрецидивная выживаемость достигает 70–80%, а в альтернативной ситуации — около 45–57% [23, 25, 26].

Попытки улучшения прогноза при слабовыраженном гистологическом ответе за счёт альтернативных схем химиотерапии или добавления новых цитостатиков (схема IE — ифосфамид+этопозид) в целом оказались безуспешными [23]. В связи с этим при проведении адъювантной химиотерапии у данного контингента больных рекомендуется продолжение лечения теми же препаратами, как, например, в протоколе EURAMOS [23, 27]. Важно отметить, что адъювантная химиотерапия должна проводиться в полном объёме, независимо от степени лечебного патоморфоза, поскольку сокращение количества курсов значимо ухудшает прогноз [25, 28]. Таким образом, современное программное лечение остеосаркомы длится около года.

В настоящее время риск-адаптированное предоперационное лечение остеосаркомы с учётом стадии не разработано, поэтому режимы химиотерапии при локализованной и генерализованной формах совпадают [25]. Возможности стратификации пациентов до начала лечения находятся на стадии изучения, в частности в качестве критерия выбора программы химиотерапии предлагается экспрессия опухолевыми клетками P-gp [29].

При остеосаркомах IIIB стадии определяющим моментом является локальное лечение отдалённых метастазов в качестве этапа программной терапии. Факторами, которые ассоциируются с лучшей выживаемостью у данного контингента больных, являются олигометастатическое поражение (1–2 метастаза в одном лёгком) и достижение полной хирургической ремиссии (удаление первичной опухоли+метастазэктомия) [30–32]. В последние годы активно изучаются альтернативные методы лечения изолированных отдалённых метастазов, в частности аблативная лучевая терапия [33].

Роль химиотерапии при рецидиве заболевания после программной терапии продолжает обсуждаться, при этом некоторые авторы склонны придавать ей второстепенное значение в силу низкой эффективности из-за селекции резистентных клонов [34]. По мнению многих исследователей, основные усилия в таких случаях должны быть направлены на достижение второй ремиссии путём хирургического удаления всех опухолевых образований [35] или применения аблативных методик. В то же время при прогрессировании в виде множественных метастазов, особенно в короткие сроки после завершения программной терапии, хирургическое лечение может быть проблематичным с технической точки зрения и неоправданным в контексте биологии роста сарком. В связи с этим у таких пациентов основные усилия должны быть направлены на стабилизацию процесса с помощью резервов лекарственной терапии, после которой необходимо консолидировать эффект различными методиками локального воздействия.

В качестве схем второй линии могут рассматриваться следующие варианты: высокие дозы ифосфамида, схема IE, если ранее не использовалась, CTX–TPT (циклофосфамид+топотекан) или CTX–VP-16 (циклофосфамид+этопозид), ICE (ифосфамид+карбопла-тин+этопозид), GEM-TAX (гемцитабин+доцетаксел), таргетные препараты (см. раздел патогенетической терапии).

Саркома Юинга

Сравнение двух программ лечения саркомы Юинга, европейской (EUROEWING 2012: индукция VIDE (винкри-стин+ифосфамид+доксорубицин+этопозид) и консолидация VAC (винкристин+актиномицин Д+циклофосфа-мид)/VAI (винкристин+актиномицин Д+ифосфамид)/BuMel (бусульфан+мелфалан)) и американской (COG-AEWS0031: индукция VDC (винкристин+доксорубицин+ифосфамид) и консолидация VC (винкристин+циклофосфамид), IE (ифосфамид+этопозид), VAI, BuMel)), показало преимущества последней с точки зрения как токсичности, так и отдалённых результатов [36]. Ранее было установлено, что уменьшение межкурсовых интервалов с трёх до двух недель улучшает результаты лечения без существенного повышения токсичности [37]. Поэтому сегодня общепринятым стандартом индукционной химиотерапии являются 9 альтернирующих курсов VDC и IE с сокращёнными межкурсовыми интервалами. После локального лечения (хирургия±лучевая терапия) проводится риск-адаптированная (с учётом объёма опухоли и стадии) адъювантная химиотерапия: при низком риске это 5 альтернирующих курсов VC и IE, а при высоком — один курс VAI с последующей консолидацией по схеме BuMel. Продолжительность комбинированного лечения саркомы Юинга достигает, таким образом, около 10–12 месяцев. Следует подчеркнуть, что столь интенсивная терапия сопряжена с высокой частотой побочных эффектов III–V степени (около 90% на этапе индукции и около 67% на этапе консолидации), однако адекватно проведённая сопроводительная терапия позволяет избежать летальности, связанной с химиотерапией. При строгом следовании данной программе пятилетняя безметастатическая и общая выживаемость ожидается на уровне 70 и 75% соответственно. При метастатической саркоме Юинга выживаемость существенно ниже и не превышает 40%. Этот протокол применим и для взрослых пациентов, но с поправкой на возрастные изменения и повышенную вероятность побочных эффектов.

Несмотря на различия в биологии и клинических проявлениях, саркомы без типичной транслокации EWSR1-ETS, в частности опухоли с перестройкой гена BCOR, CIC, а также редкими слияниями EWSR1-NFATC2, FUS-NFATC2 и EWSR1-PATZ1, пока продолжают включаться в протоколы лечения типичной саркомы Юинга.

В случае прогрессирования после ранее проведённой программной терапии прогноз остаётся крайне неблагоприятным, поскольку пятилетняя выживаемость не превышает 15%. Режимы второй линии химиотерапии, которые используются у данного контингента пациентов, пока не стандартизированы. В качестве альтернативных применяются следующие схемы: циклофосфамид+топотекан (частота объективных ответов — около 30%), иринотекан+ темозоламид±винкристин (частота объективных ответов — около 38%), а также таргетные препараты (см. соответствующий раздел).

Хондросаркома

Стандартным методом лечения хондросарком остаётся радикальная операция. Необходимость в системном лечении возникает при агрессивных вариантах локализованной хондросаркомы (мезенхимальные, дедифференцированные), которые склоны к ранней гематогенной диссеминации, а также при генерализованных формах заболевания, когда неоадъювантная/адъювантная химио-терапия сочетается с локальными методами воздействия.

При конвенциональной хондросаркоме стандарты химиотерапии отсутствуют, однако чаще используются схемы на основе антрациклинов (доксорубицин) в комбинации с производными платины, ифосфамидом, этопозидом. Данная саркома считается резистентной к цитостатикам по нескольким причинам: 1) низкая пролиферативная активность клеток; 2) высокая экспрессия продукта гена MDR — белка Р-gp; 3) обилие хрящевого внеклеточного матрикса, затрудняющего доступ препаратов к опухолевым клеткам; 4) экспрессия антиапоптотических белков (Bcl-2); 5) индукция в условиях тканевой гипоксии экспрессии фактора HIF-1α.

Мезенхимальные хондросаркомы, как правило, лечат согласно протоколам саркомы Юинга, а дедифференцированные — по протоколам для остеосарком. Прогноз при неконвенциональных хондросаркомах остаётся неблагоприятным, особенно без химиотерапии. В качестве резервных вариантов лечения могут использоваться таргетные препараты (см. соответствующий раздел).

Гигантоклеточная опухоль

При типичной ГКО кости химиотерапия не показана. Лекарственная терапия цитостатиками применяется при первично малигнизированной форме опухоли или её вторичном озлокачествлении после лучевой терапии или лечения деносумабом [38, 39]. Основные противоопухолевые препараты и схемы совпадают с режимами лечения остеосаркомы. Пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении первично злокачественной ГКО составляет около 60% [40]. При вторичной малигнизации выживаемость достигает 70% при комбинированном лечении, а без химиотерапии составляет лишь 40% [40].

Подводя итог этому разделу, отметим, что сегодня с помощью современных режимов полихимиотерапии в сочетании с хирургией и лучевой терапией удаётся достичь длительной ремиссии примерно у 70% пациентов с локализованной и около 30% с метастатической формой сарком кости высокой степени злокачественности (рис. 1).

Рис. 1. Отдалённые результаты современных программ комбинированного лечения сарком кости высокой степени злокачественности. ОВ — общая выживаемость.

Fig. 1. Current survival rates in high-grade bone sarcomas. ОВ — overall survival.

В то же время внушительная доля больных с рефрактерными, рецидивными или метастатическими саркомами (~40%) продолжают оставаться в группе крайне высокого риска с прогнозом пятилетней выживаемости ниже 20%. Эти пациенты нуждаются в новых терапевтических подходах, среди которых — таргетная и/или иммунотерапия в монорежиме или в комбинации с локальными методами (хирургия, лучевая терапия, абляции, фотодинамическая терапия). О дополнительных возможностях лекарственного лечения сарком кости будет рассказано ниже.

Патогенетическая терапия опухолей кости

Таргетная терапия в онкологии начиналась с блокады отдельных РТК, что обосновывалось наличием драйверных мутаций и соответствующих им онкогенных программ. Первое поколение препаратов этого класса было направлено на ограниченное количество сигнальных путей (табл. 1).

Таблица 1. Первое поколение таргетных препаратов в лечении сарком кости

Table 1. Activity of first generation tirosin kinase inhibitors

По мере расширения знаний о биологии опухолей, накопления данных о сложных молекулярных механизмах онкогенеза, а также в условиях низкой клинической эффективности пришло понимание необходимости комплексных подходов к таргетной терапии. Было разработано новое поколение лекарственных средств, позволяющих одновременно блокировать несколько РТК и внутриклеточных сигнальных путей (мультитаргетные препараты). В табл. 2 показаны основные представители данной группы, которые используются сегодня в лечении сарком кости.

Таблица 2. Спектр активности мультитаргетных препаратов [41, 42]

Table 2. Activity of multitargeted tirosin kinase inhibitors [41, 42]

Как указывалось выше, показаниями к таргетной терапии являются рецидивные, неоперабельные или метастатические опухоли у пациентов, ранее получавших хирургическое лечение или программную терапию. В качестве первой линии в монорежиме или в комбинации с химиотерапией данные препараты в качестве стандартного лечения не используются.

Для оценки эффективности таргетной терапии применяются критерии RECIST 1.1, при этом клинической пользой считаются любой ответ, кроме прогрессирования (частичный ответ (ЧО)+стабилизация заболевания (СЗ)), модифицированные критерии EORTC (с учётом опухолевого метаболизма по позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)), модифицированные критерии mChoi, медиана до прогрессирования и медиана выживаемости.

Актуальная проблема таргетной терапии — это её токсичность, особенно в сочетании с другими методами лечения. В большинстве случаев она является контролируемой и управляемой за счёт коррекции дозировки. По структуре наиболее частыми серьёзными побочными эффектами являются утомляемость (11–23%), артериальная гипертензия (7–23%), ладонно-подошвенная эритродизестезия (8–20%), диарея (35–58%), тошнота (27–54%) и потеря веса (22–48%) [41]. Данные побочные явления нередко требуют снижения дозы, прерывания или даже отмены лечения. В контексте степени выраженности следует отметить высокую частоту побочных эффектов III и IV (до 74%), а также V степени.

Одним из видов токсичности является спонтанный пневмоторакс, который возникает на фоне таргетной терапии в связи с некрозом субплевральных метастатических узлов. Такие явления наблюдаются, в частности, при лечении пазопанибом и ленватинибом [43]. В этой ситуации важно не прерывать лечение, а как можно раньше дренировать плевральную полость и продолжить терапию, поскольку у всех пациентов, которым препарат отменили, как правило, наступало прогрессирование [44].

Важная для клиники особенность таргетной терапии — это возможность её комбинации с химиотерапией, иммунотерапией, лучевой и радионуклидной терапией. Тщательное планирование комбинированных схем лечения сарком кости предполагает учёт профиля побочных эффектов (с исключением перекрёстной токсичности), потенциального взаимодействия лекарств, графика введения, а при возможности — проведение фармакокинетического мониторинга [45].

Поскольку комбинированное лечение в целом более токсично, особое внимание необходимо уделять специфическим профилям токсичности препаратов. Например, регорафениб ассоциируется с повышенным риском гепатотоксичности, которая также является основным побочным эффектом метотрексата. Кроме того, антиангиогенные соединения повышают риск развития кардиотоксичности, которая одновременно является побочным эффектом доксорубицина. Важно найти рациональные комбинации, которые не только приведут к улучшению терапевтического эффекта, но и будут хорошо переносимыми.

В подавляющем большинстве проведённых исследований таргетные препараты назначаются после неэффективности предыдущих линий химиотерапии. Поэтому неудивительно, что такие пациенты испытывают проблемы с переносимостью, даже с препаратами, которые, как правило, считаются менее токсичными, чем химиотерапия. Терапия мультитаргетными препаратами на более ранних стадиях заболевания может переноситься лучше, чем после многочисленных линий химиотерапии.

Следует признать, что сегодня таргетная терапия сарком кости практически не бывает ни персонифицированной, ни маркер-адаптированной, а основывается на данных экспериментальных и клинических исследований, а также рекомендованных стандартов.

Попытки таргетирования одного сигнального пути, несмотря на объективные ответы, показали неспособность отсрочить прогрессирование и существенно улучшить выживаемость при остеосаркоме, саркоме Юинга и хондросаркомах [6, 46–48]. Поэтому в настоящее время изучается преимущественно класс мультитаргетных препаратов с широким спектром ингибирования ТК. В то же время остаётся актуальной концепция сочетания монотаргетных препаратов с мультитаргетными, которая позволяет одновременно блокировать прохождение сигналов на разных уровнях и по разным каскадам, что в итоге может снизить дозы и токсичность лечения [48]. Далее остановимся на терапии наиболее часто встречаемых сарком кости.

Остеосаркома

Проведённые клинические исследования показали, что мультитаргетные препараты (пазопаниб, сорафениб, регорафениб, ленватиниб) в режиме монотерапии обладают примерно одинаковым профилем активности. Это выражается в том, что опухоли редко регрессируют, чаще наступает стабилизация, соответственно, клиническая польза составляет 50–80%, медиана выживаемости до прогрессирования варьирует в пределах 3–6 месяцев, а общей выживаемости — до одного года (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая эффективность таргетной терапии генерализованных остеосарком

Table 3. Clinical efficacy of targeted therapy of advanced osteosarcomas

Примечание. Х/т — химиотерапия, n — количество больных, ПО — полный ответ, ЧО — частичный ответ, СЗ — стабилизация заболевания, ПЗ — прогрессирование заболевания, ЖПБ — жив с признаками болезни.

Note. Х/т — chemotherapy, n — number of patients, ПО — complete response, ЧО — partial response, СЗ — disease stabilization, ПЗ — disease progression, ЖПБ — alive with signs of disease.

В сочетании с химиотерапией или другими таргетными препаратами удаётся повысить клиническую пользу, но в большей степени — за счёт увеличения процента стабилизаций [55, 59], а также некоторого увеличения интервала без прогрессирования [70]. В исследовании из США, которое включало пациентов с генерализованными процессами, комбинация пазопаниба с ингибиторами HDAC, mTOR, Her2 и MEK не привела к существенному улучшению выживаемости, при этом медиана до прогрессирования составила 2,5 месяца [71]. Более обнадёживающие результаты в монорежиме показал кабозантиниб, мишенями которого, помимо ангиогенеза, являются ключевые молекулы онкогенеза остеосарком — RET, MET и AXL. Это отразилось на относительно высокой частоте частичных ответов (17%) и клинической пользе у 80% пациентов [66]. Эффективность данного перспективного и относительно малотоксичного препарата будет изучена в 7 планируемых протоколах [41].

Таргетирование при остеосаркоме таких мишеней, как SRC, ABL1, AURKA, в клинических протоколах оказалось безуспешным [72].

Таким образом, накопленный клинический опыт показал, что на сегодняшний день ключевой мишенью считается конститутивная активация РТК VEGFR, RET, MET, IGF-1R, и AXL, что диктует необходимость продолжения изучения данного направления в таргетной терапии остео-сарком [6, 41, 42, 69].

Саркома Юинга

В связи с биологическими особенностями функционирования транскрипционного фактора EWS/FLI, обладающего признаками драйверности, попытки его таргетирования в клинических условиях пока не продемонстрировали убедительной эффективности [73]. Лечение митрамицином, который подавлял активность белка EWS/FLI in vitro, оказалось сопряжённым с высокой токсичностью и низкой клинической эффективностью [74]. В недавнем исследовании, включавшем пациентов с рецидивной саркомой Юинга, показано, что монотерапия лурбинектедином, селективным ингибитором транскрипции EWS/FLI, привела к 14,3% ЧО, 25% СЗ, которые оказались непродолжительными (медиана 4,2 месяца, а до прогрессирования — лишь 2,7 месяца) [75]. Другие стратегии подавления синтеза и функций химерного белка EWS/FLI также не смогли продемонстрировать убедительной клинической эффективности [76], поэтому сегодня больше внимания уделяется воздействию на другие мишени в онкогенной программе саркомы Юинга.

Эффективность таргетирования IGF-1R (Cixutumumab, фигитумумаб, R1507 и др.) оказалась невысокой, даже в комбинации с ингибитором mTOR эверолимусом [6, 77]. Фармакологическая блокада, нацеленная на отдельные РТК (PDGFR-c-KIT, EGFR, VEGFR), демонстрировала эффект только в эксперименте, в то время как в клинических исследованиях активность оказалась минимальной [76]. В связи с этим стало понятно, что дальнейший прогресс может быть достигнут за счёт мультитаргетных подходов (табл. 4).

Таблица 4. Клиническая эффективность таргетной терапии генерализованных сарком Юинга

Table 4. Clinical efficacy of targeted therapy of advanced Ewing’s sarcomas

Примечание (здесь и в табл. 5). N — количество больных, ЧО — частичный ответ, СЗ — стабилизация заболевания, ПЗ — прогрессирование заболевания.

Note (here and in Table 5). N — number of patients, ЧО — partial response, СЗ — disease stabilization, ПЗ — disease progression.

Пазопаниб применялся у ограниченного количества пациентов с частичным эффектом и стабилизацией, но с короткими сроками наблюдения [49, 52, 78, 79].

Сорафениб изучался в рамках небольших групп и преимущественно в комбинации с химиотерапией и бевацизумабом, при этом чаще достигалась стабилизация [61].

Регорафениб показал умеренную активность при генерализованной саркоме Юинга. Несмотря на большой процент стабилизаций (60%) и ЧО (10%) в группе из 30 пациентов, медиана до прогрессирования составила 3,7 месяца, а медиана выживаемости — 13,3 месяца [80]. В целом аналогичные результаты получены в плацебо-контролируемом исследовании REGOBONE, где также отмечен более высокий процент ответов и стабилизаций, чем в группе плацебо, однако медиана до прогрессирования составила лишь 2,9 месяца, а медиана выживаемости — 8,7 месяца (в группе плацебо — 7,6 месяца) [81]. Препарат изучается в текущих клинических протоколах.

Анлотиниб в монорежиме изучался в небольшой группе из троих пациентов, у двоих из которых отмечен ЧО, а у одного — СЗ, при этом срок до прогрессирования составил 8,1, 8,4 и 11,1 месяца [67]. У пациентов с рефрактерной/рецидивной саркомой Юинга препарат чаще комбинировали с химиотерапией (винкристин+иринотекан) [82]. В данном исследовании показана умеренная токсичность и обнадёживающая клиническая активность, поскольку частота объективных ответов составила 71%, а медиана выживаемости без прогрессирования — около 10 месяцев. Пока не представляется возможным судить об индивидуальном вкладе анлотиниба в окончательный результат, однако данная комбинация требует дальнейшего изучения.

Наиболее перспективным представляется мультитаргетный препарат кабозантиниб. Первый опыт оказался неудачным, поскольку в небольшой группе пациентов с саркомой Юинга в режиме монотерапии он не показал высокой активности: один случай СЗ и три прогрессирования [65]. В то же время в большом исследовании второй фазы отмечена существенно более высокая эффективность: 10 (27%) ЧО, 19 (51%) СЗ и только 8 прогрессирований (22%) [66]. Однако, несмотря на внушительную клиническую пользу (78%), медиана до прогрессирования оказалась невысокой — 4,4 месяца, что указывает на непродолжительность эффекта, вероятно, в силу активации механизмов устойчивости. Тем не менее кабозантиниб в настоящее время рекомендован в качестве резервной опции при рефрактерных саркомах Юинга и продолжает изучаться в четырёх зарегистрированных клинических протоколах в монорежиме, а также в комбинациях с химио- или иммунотерапией.

Хондросаркома

Одним из направлений патогенетической терапии ХС является блокада белка 2-HG — продукта мутировавшего гена IDH1. В недавнем исследовании первой фазы показано, что использование блокатора 2-HG ивосидениба (Ivosidenib/AG-120) при хорошей переносимости позволяет стабилизировать процесс в 65% случаев преимущественно конвенциональных ХС с мутацией в гене IDH1, а медиана до прогрессирования составила 5,6 месяца [47]. Важно отметить, что при дедифференцированной ХС эффективность препарата в данном исследовании была ниже. Клиническая роль ивосидениба продолжает изучаться в исследованиях второй фазы.

Комбинация ингибитора mTOR сиролимуса с циклофосфамидом показала удовлетворительные результаты в виде клинической пользы 70% (10% ЧО+60% СЗ) [83]. Медиана до прогрессирования в этом исследовании составила 13,4 (2,8–30,3) месяца, а медиана выживаемости — 15,5 (3–35) месяца. Новых исследований с ингибиторами mTOR при ХС в настоящее время не проводится.

Другим направлением является таргетирование нескольких РТК (табл. 5).

Таблица 5. Клиническая эффективность таргетной терапии генерализованных хондросарком

Table 5. Clinical efficacy of targeted therapy of advanced chondrosarcomas

Нилотиниб в комбинации с доксорубицином применили у 7 пациентов с метастатической ХС, при этом, несмотря на временную стабилизацию в 71% случаев и медиану до прогрессирования 14 месяцев, 5 пациентов умерли, а двое выбыли из наблюдения [84].

В исследовании R.L. Jones с соавт. в группе из 8 пациентов с ХС у 7 была достигнута стабилизация более 6 месяцев на фоне применения пазопаниба [87]. Медиана до прогрессирования составила 22,6 месяца.

В другом клиническом наблюдении показано, что пазопаниб при метастатической ХС после прогрессирования на фоне химиотерапии привёл к частичному эффекту, который сохранился на фоне лечения около 6 месяцев [88].

В самом большом на сегодняшний день исследовании показано, что пазопаниб у 42 пациентов с классической ХС на четвёртом месяце лечения привёл к одному случаю частичного эффекта и 30 СЗ, а у 11 больных было прогрессирование. Медиана до прогрессирования составила 7,9 месяца [85]. В настоящее время пазопаниб включён в стандарты лечения метастатической ХС.

Эффективность регорафениба изучалась в плацебо-контролируемом исследовании, показавшем, что он позволяет стабилизировать заболевание у 57% пациентов, увеличивает продолжительность интервала до прогрессирования в сравнении с плацебо и при этом не улучшает значимо общую выживаемость [86]. Препарат изучается в двух текущих протоколах.

Другой мультитаргетный препарат, анлотиниб, применили у 9 пациентов с ХС [67]. Максимальный клинический эффект состоял в СЗ у 78% пациентов, медиана выживаемости до прогрессирования составила 2,8 месяца, а общей выживаемости — до одного года.

Таким образом, таргетная терапия, включая препараты последнего поколения, пока демонстрирует скромные клинические эффекты, преимущественно в виде временных стабилизаций, не улучшая кардинально неблагоприятный прогноз у пациентов с метастатическими ХС. Использование в качестве альтернативных мишеней тирозинкиназы c-Src и каскада Hedgehog также оказалось неудачным в клинических условиях [89–91]. В настоящее время продолжается поиск новых уязвимостей в онкогенной программе ХС, в числе которых HDAC, рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором (PPARγ), CDK4, белок NEDD8 и транскрипционный фактор STAT3 [92].

Хордома

С учётом молекулярного профиля хордом наиболее часто используемыми таргетными препаратами первой линии являются ингибиторы PDGFR и с-KIT. Метаанализ литературных данных показал, что, согласно критериям RECIST 1.1, частота ЧО при лечении иматинибом составляет 2,2%, СЗ достигается в 73,5% случаев, а прогрессирование наступает у 24,3% пациентов [93]. При оценке эффекта с помощью ПЭТ-КТ с ФДГ частота частичных эффектов повышается до 38,8%. Медиана до прогрессирования варьирует в пределах 9–10 месяцев [94, 95].

Другим препаратом первой линии считается дазатиниб, который показал в исследовании второй фазы клиническую активность в виде 19% объективных ответов, медианы до прогрессирования 6,3 месяца и пятилетней выживаемости 18% [89].

Из мультитаргетных препаратов в качестве средства первой линии терапии используется сунитиниб. В исследовании второй фазы у 44% пациентов была достигнута СЗ, а медиана до прогрессирования составила 12 месяцев [96].

В случае отсутствия ответа на монотерапию препаратами первой линии возможны три подхода:

• добавление к иматинибу цитостатиков (цисплатин, циклофосфамид в метрономном режиме) или mTOR-ингибиторов (сиролимус, эверолимус);
• переход на ингибиторы EGFR в монорежиме (цетуксимаб, эрлотиниб, а при доказанной экспрессии опухолью EGFR — лапатиниб) или в комбинации с другими таргетными препаратами (бевацизумаб, гефитиниб, линситиниб);
• применение мультитаргетных препаратов (сорафениб, пазопаниб).

В настоящее время изучается активность биспецифического ингибитора EGFR и HER2/neu афатиниба, мультитаргетного препарата нилотиниб, ингибитора CDK4 и CDK6 палбоциклиба, ингибитора фермента EZH2 таземостата, а также ингибиторов белка BRD9.

Гигантоклеточная опухоль

Показаниями к патогенетической, антирезорбтивной терапии ГКО являются неоперабельные случаи, а также местнораспространённые первичные (стадия III по классификации Кампаначи) и рецидивные опухоли [39]. В настоящее время основным препаратом, который позволяет разорвать порочный круг и повлиять на остеоклазию и костеобразование в ГКО, является деносумаб. Эффектом лечения является элиминация гигантских многоядерных клеток с последующим продвижением стромальных клеток (мутировавших и нормальных) в направлении более дифференцированных костеобразующих клеток [21]. В опухоли прекращается остеоклазия и начинаются процессы остеогенеза с формированием и минерализацией костных структур, которые хорошо видны рентгенологически [97].

В случае неоперабельного процесса рассматривается в первую очередь продолжительное введение деносумаба, поскольку после его отмены, несмотря на выраженный клинико-рентгенологический эффект в виде купирования болевого синдрома и оссификации патологического очага, часто наступает реактивация процесса [98]. В связи с этим при необходимости длительного применения деносумаба для избегания кумулятивной токсичности рассматривается вариант с увеличением интервалов между введениями [99], а также лечение под контролем маркеров резорбции и современных методов визуализации с возобновлением терапии при появлении признаков реактивации процесса [100]. Повторная блокада оси RANKL-RANK при возобновлении остеоклазии оказывается успешной в большинстве случаев [100].

При опухолях III стадии, когда хирургия сопряжена с риском осложнений и функциональных потерь, цель предоперационного лечения деносумабом — перевести опухоль в резектабельную форму и выполнить менее травмирующую, функционально-сберегающую операцию [101].

В качестве перспективных подходов к патогенетической терапии ГКО изучаются различные варианты таргетирования популяции мутировавших клеток, которые всегда остаются после лечения деносумабом [102].

Современная таргетная терапия сарком кости, преимущественно ингибиторами тирозинкиназ (рецепторных и нерецепторных), характеризуется относительно скромными успехами. Несмотря на достижение объективных ответов или стабилизации у ранее леченных пациентов, выживаемость до прогрессирования и общая выживаемость, к сожалению, остаются непродолжительными. Более чем двадцатилетний клинический опыт таргетной терапии сарком кости позволяет обозначить ряд ключевых проблем, которые предстоит решить в будущем:

• несмотря на существенные и разнообразные геномные нарушения, в саркомах отсутствуют драйверные мутации, которые можно было бы подвергнуть таргетированию; в этих опухолях пока не установлены специфические устоявшиеся геномно-транскриптомные сигнатуры;
• ингибирование отдельных сигнальных путей оказалось неэффективным в силу существования множества пересекающихся или перекрывающих друг друга каскадов, что диктует мультитаргетные подходы;
• к большинству таргетных препаратов имеется либо первичная, либо (чаще) приобретённая резистентность за счёт многочисленных обходных/компенсаторных внутриклеточных каскадов;
• конститутивная внутриопухолевая гетерогенность: структурная, транскрипционная и метаболическая (ацидоз/гипоксия), а также клональная селекция на фоне терапии, детерминирующая вариабельную чувствительность к лечению;
• основной недостаток всех омиксных технологий — невозможность полноценного анализа опухоли и предсказания ответа на основании небольшого количества диагностического материала;
• отсутствие корреляции между молекулярным профилем (по данным иммуногистохимического исследования, геномного или транскриптомного секвенирования) и ответом на маркер-ориентированное лечение, отсутствие информативных предиктивных факторов при анализе чувствительности опухоли к терапии in vitro или in vivo (ксенотрансплантаты от пациента, органоиды);
• сложное и до конца не понятное взаимодействие опухолевых клеток с иммунными и другими мезенхимальными клетками микроокружения, а также с элементами внеклеточного матрикса;
• присутствие в опухоли стволовых раковых клеток, устойчивых к цитостатической, таргетной и лучевой терапии;
• сложности неинвазивного мониторинга и раннего выявления устойчивости к терапии;
• как правило, таргетную терапию используют у ранее леченных пациентов с рефрактерными или генерализованным процессами, то есть с большой опухолевой нагрузкой, стратегии более раннего применения данной группы препаратов находятся на ранней стадии разработки;
• токсичность, особенно в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами, которая требует коррекции схемы лечения, а порой — его отмены.

В контексте вышесказанного перспективы повышения эффективности таргетной терапии сарком кости высокой степени злокачественности связаны со следующими основными направлениями:

• продолжение изучения молекулярных механизмов онкогенеза и лекарственной резистентности с использованием современных омиксных технологий;
• поиск новых таргетных препаратов, а также разработка персонифицированных комбинаций на основании молекулярно-генетического профиля;
• изучение роли и места таргетной терапии в комбинации с предоперационной химиотерапией при резектабельных, локализованных саркомах, то есть более раннее применение в программах комбинированного лечения;
• введение таргетной терапии в комплексные программы противоопухолевого лечения генерализованных и олигометастатических процессов, включающие также химиотерапию, иммунотерапию и локальные методы воздействия (метастазэктомии, аблативные режимы лучевой терапии и др.);
• разработка методологии мониторинга болезни с целью выявления ранних признаков прогрессирования, когда эффективность таргетной терапии может возрасти в условиях минимальной опухолевой нагрузки, при несформировавшихся механизмах резистентности.

При ГКО перспективы связаны с поиском новых подходов к таргетированию самих опухолевых клеток, которые остаются устойчивыми к современной антирезорбтивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, основным методом локального и системного воздействия при саркомах кости высокой степени злокачественности на протяжении последних пяти десятилетий продолжает оставаться химиотерапия. Стандартные схемы химиотерапии в рамках программ комбинированного лечения позволяют достичь длительной ремиссии у 60–70% пациентов. Около 30–40% больных с локализованной формой, около 70% с метастатическими саркомами и более 80% с рецидивами заболевания резистентны к современным программам лекарственной терапии. Этот контингент больных нуждается в новых стратегиях и терапевтических подходах.

Что касается локализованных форм сарком, требующих системной терапии, то перспективным направлением представляется ранняя неинвазивная оценка эффекта уже на этапе предоперационной терапии, а также разработка алгоритмов выбора тактики лечения с учётом чувствительности опухоли.

Относительно скромные успехи таргетной терапии генерализованных сарком связаны со сложной биологией и недостаточным пониманием всего разнообразия механизмов онкогенеза сарком кости. Тем не менее резервные линии химиотерапии и патогенетическая терапия позволяют достичь временной стабилизации процесса в большом проценте наблюдений. Это открывает потенциальное окно для консолидации достигнутого эффекта за счёт включения в программу лечения локальных методов воздействия, что может способствовать циторедукции, дополнительному купированию клинических симптомов и продлению времени до прогрессирования. В этом контексте улучшения отдалённых результатов у данного контингента больных в ближайшей перспективе можно ожидать за счёт оптимизации комбинированных подходов, сочетающих системное и локальное лечение метастатической болезни. Обязательным условием также является совершенствование алгоритмов раннего выявления рецидива заболевания, когда опухолевая нагрузка невелика и механизмы резистентности к системной терапии ещё не успели развиться.

Сегодня терапия сарком ближе к стандартизованным подходам, однако нет сомнений, что будущие стратегии связаны с персонализацией терапии на основании комплексного и всестороннего изучения биологического профиля опухоли. Индивидуальное планирование лечения будет основываться на современных методиках визуализации, включая молекулярную, в сочетании с оценкой опухоли с помощью омиксных технологий (геномика, эпигеномика, транскриптомика, протеомика, метаболомика, радиомика и др.), а также изучении лекарственной чувствительности ex vivo (клеточные линии, ксенотранс-плантаты от пациента, органоиды и др.). Целью этого является идентификация критических для опухоли мишеней и подбор соответствующей терапии. Безусловно, для обработки и систематизации огромного объёма биологической информации будут применяться современные методики компьютерного анализа с использованием искусственного интеллекта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (автор внёс существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочёл и одобрил финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. Author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that he has no competing interests.

About the authors

Gennady N. Machak

Author for correspondence.
Email: machak.gennady@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1222-5066
SPIN-code: 4020-1743

MD, Dr. Sci. (Med.)

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Current survival rates in high-grade bone sarcomas. ОВ — overall survival.

Download (87KB)

Indexing metadata