Нейропатический болевой синдром при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Поражения или заболевания, затрагивающие соматосенсорную нервную систему, могут парадоксальным образом приводить не только к потере функции, но и к повышенной болевой чувствительности, искажённым вариантам боли, а также к появлению спонтанной боли [1]. Такой нейропатический компонент присутствует в корешковом болевом синдроме, возникающем вследствие компрессии нервного корешка, а также приводится всё больше данных о том, что нейропатический компонент тоже является частью локализованной боли в спине или отражённой (псевдорадикулярной) боли в ногах [2–4]. Определение ноцицептивных и нейропатических компонентов боли имеет клиническое значение, поскольку они требуют выбора различных типов лечения [5]. По данным ряда авторов, от 12 до 55% пациентов с хроническим болевым синдромом в спине также испытывают нейропатическую боль [6, 7], а в целом в общей популяции нейропатическая боль беспокоит от 7 до 10% взрослых лиц [8–10]. Наличие нейропатического компонента выражается в большей интенсивности боли, инвалидности, тревоге, депрессии и большем снижении качества жизни по сравнению с ноцицептивным болевым синдромом [11–13]. При сравнении с другими видами боли нейропатический болевой синдром (НБС) оказывает большее влияние на качество жизни, связанное с физическими, психологическими и социальными аспектами, и на 28–52% повышает затраты, связанные со здоровьем [14].

Доля пациентов, отмечающих наличие боли после проведённого хирургического вмешательства на позвоночнике, варьирует от 3 до 34% через 6–24 месяца после операции и от 5 до 36% при наблюдении более чем через 2 года после вмешательства [15, 16]. Причины сохранения болевого синдрома или его рецидива в спине или ноге после хирургических вмешательств на позвоночнике неоднозначны [17] и не имеют каких-либо чётких прогностических факторов и предикторов [18]. Также одной из возможных причин остаточного или рецидивирующего болевого синдрома в послеоперационном периоде может быть нейропатический болевой синдром [19, 20]. Наличие остаточного или рецидивирующего болевого синдрома после хирургического вмешательства осложняет течение послеоперационного периода, вносит сомнения в тактику лечебного процесса. Поскольку вид болевого синдрома определяет тактику лечения, выявление пациентов с НБС требует большей тщательности. Также особая сложность заключается в выявлении лиц с дегенеративными заболеваниями позвоночника, подверженных риску остаточного или рецидивирующего болевого синдрома после проведённых хирургических вмешательств.

Что остаётся неясным, так это то, как предсказать, какие пациенты с большей или меньшей вероятностью получат пользу от хирургического вмешательства и связаны ли конкретные характеристики боли, например, наличие нейропатического компонента при боли в спине или корешковом болевом синдроме, с различными исходами. Такая информация помогла бы хирургам и пациентам принимать обоснованные решения при выборе соответствующей стратегии ведения.

Цель исследования — определить особенности периоперационного течения у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в зависимости от нейропатического болевого синдрома.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное наблюдательное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование:

• возраст от 40 до 75 лет;
• запланированное декомпрессивное или декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на поясничном отделе позвоночника по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала поясничного отдела на одном или нескольких уровнях;
• заполненные клинические опросники;
• письменное информированное согласие на участие в данном исследовании.

Критерии невключения:

• наличие сагиттального дисбаланса в стадии декомпенсации (индекс Barrey >1);
• наличие предшествующего хирургического вмешательства на поясничном уровне;
• недегенеративная природа болевого синдрома, например, остеопоротические переломы позвонков, переломы при травмах позвоночника или опухоль позвоночника.

Условия проведения

В исследование вошли пациенты с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника с запланированным хирургическим лечением. Показаниями к хирургическому лечению были болевой синдром в поясничном отделе позвоночника в сочетании с синдромом компрессии нервного корешка, и/или неврологическим дефицитом, и/или синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты, устойчивыми к продолжительной (более 3 месяцев) консервативной терапии. Морфологическим субстратом клинических проявлений был дегенеративный стеноз позвоночного канала поясничного отдела в сочетании с дегенеративным спондилолистезом или без него.

Продолжительность исследования

Дизайн исследования включал два визита: визит 1 — предоперационный осмотр, визит 2 — контрольный осмотр через 3 месяца после операции; на обоих визитах выполняли сбор клинических данных. Все данные собирались в электронную базу данных, предназначенную для ведения клинических исследований. В послеоперационном периоде пациентам проводили раннюю активизацию согласно объёму хирургического вмешательства и состоянию пациента.

Описание медицинского вмешательства

В зависимости от морфологического субстрата клинического синдрома пациентам выполнялось декомпрессивное (группа Д) или декомпрессивно-стабилизирующее (группа ДС) вмешательство на поясничном отделе позвоночника в одну операционную сессию. Декомпрессия невральных структур в позвоночном канале являлась обязательным этапом любого хирургического вмешательства.

В рамках проспективного исследования выполняли оценку нейропатического компонента болевого синдрома, его выявление не влияло на тактику хирургического лечения. Оценка нейропатического болевого синдрома у пациентов с запланированным вмешательством на поясничном уровне не является рутинным исследованием, поэтому сбор и анализ этих данных составили отдельное исследование. Показанием для вмешательства было наличие компрессионного или компрессионно-ишемического болевого синдрома, устойчивого к консервативному лечению; само по себе наличие нейропатического болевого синдрома не являлось показанием для хирургического лечения.

Основной исход исследования

Клинические данные включали данные опросников и шкал: оценку нейропатического болевого синдрома (DN4), интенсивность боли в спине и ноге (NPRS спина, NPRS нога), индекс дееспособности (ODI). Оценку нейропатического болевого синдрома проводили по опроснику DN4. Уточняя черты болевого синдрома, исследователь может заподозрить и определить нейропатическое происхождение болей с достаточной чувствительностью и специфичностью [3, 21]: при сумме баллов более 4 регистрируется наличие нейропатического компонента. Однако мы дополнительно оценивали выраженность нейропатического болевого синдрома в баллах, суммируя баллы опросника.

В зависимости от наличия НБС (>4 баллов по DN4) были выделены две подгруппы — с наличием НБС и без него, и далее проводилось сравнение этих двух подгрупп.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова (заседание № 1/23 от 05.05.2023 г.).

Статистический анализ

Методы статистического анализа данных

Для количественных переменных в качестве описательных статистик приведены средние, среднеквадратические отклонения, медианы, квартили, минимальные и максимальные значения и число валидных наблюдений, для категориальных переменных — частота значений и доли в процентах относительно числа валидных наблюдений. Сравнения показателей до и после операции проводились при помощи парного Т-теста (а также при помощи непараметрического критерия Вилкоксона для связанных выборок в качестве поддерживающего анализа, результаты были согласованными). Сравнение групп, сформированных по определённым заранее признакам, проводилось при помощи дисперсионного анализа (и критерия Манна–Уитни в качестве поддерживающего анализа, результаты были согласованными) для количественных признаков и критерия Хи-квадрат Пирсона для категориальных признаков. Уровень пороговой статистической значимости (p-value) принимали меньше либо равным 0,05 (p ≤0,05). Статистический анализ выполнялся с помощью программы SPSS 15.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 169 пациентов: 94 с запланированным декомпрессивным и 75 с запланированным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством. На визите 2 (на сроке 3 месяца после операции) для осмотра были доступны 123 пациента (72,8%) общей когорты: 65 (69,1%) после декомпрессивного и 58 (77,3%) после декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства.

На визите 1 (при поступлении) в группе Д пациенты были старше, и в ней было больше лиц женского пола, чем в группе ДС (p=0,003 и 0,012 соответственно) (табл. 1). В группе ДС были проведены преимущественно моносегментарные вмешательства, в то время как в группе Д — моно- и многоуровневые вмешательства (p=0,035). Морфологическим субстратом в обеих группах в сопоставимых долях был дегенеративный стеноз в сочетании с дегенеративным спондилолистезом (p >0,05).

 

Таблица 1. Основные клинические характеристики пациентов при поступлении*

Table 1. Сlinical characteristics of patients upon admission*

Параметр	Группа Д	Группа ДС	Все пациенты	Группа I vs. группа II, p
Количество	94	75	169
Возраст, лет	67 [61; 71]	52 [47; 64]	63 [55; 71]	0,003
Пол	Женщины — 70,2% (66/94)	Женщины — 41,3% (31/75)	Женщины — 57,4% (97/169)	0,012
Индекс массы тела, кг/м2	29,7 [25, 6; 33, 1]	28,5 [25, 9; 33, 8]	29,1 [25, 2; 33, 7]	0,633
Количество уровней вмешательства	Один уровень — 57,4% (54/94); два уровня — 35,1% (33/94); три и более уровней — 7,5% (7/94)	Один уровень — 89,3% (67/75); два уровня — 10,7% (8/75)	Один уровень — 71,6% (121/169); два уровня — 24,3% (41/169); три и более уровней — 4,1% (7/169)	0,035
Дегенеративный спондилолистез	Выявлен — 41,5% (39/94)	Выявлен — 56,0% (42/75)	Выявлен — 47,9% (81/169)	0,77
Данные клинических опросников
Наличие НБС (>4 баллов по DN4)	52,1% (49/94)	44% (33/75)	48,5% (82/169)	0,522
Интенсивность боли в ноге (VAS нога)	8 [5; 10]	5 [3; 7]	7 [5; 9]	<0,001
Интенсивность боли в спине (VAS спина)	4 [3; 8]	5 [4; 8]	5 [4; 8]	0,075
Функциональная дееспособность (ODI)	55,00 [42, 22; 62, 22]	62,00 [40, 11; 68, 22]	57,22 [42, 00; 65, 22]	0,351

Примечание. * — количественные параметры представлены в виде МЕД [ИКИ], категориальные — в виде частот %; НБС — нейропатический болевой синдром.

Note. * — for the quantitative parameters presented as MED [IQR], for the categorical parameters % of frequencies are presented; НБС — neuropathic pain syndrome.

 

Пациентов группы Д в большей степени беспокоил корешковый болевой синдром в ноге: интенсивность боли в ноге при поступлении у этих пациентов была большей, чем в группе ДС (p <0,001). Интенсивность боли в спине и функциональная дееспособность имели сопоставимые значения в обеих группах (p=0,075 и 0,351 соответственно). Следует отметить, что доля пациентов с НБС по данным DN4 в группе декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств была сопоставима до и после операции (p=0,522) (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика НБС в группах декомпрессивных (группа Д) и декомпрессивно-стабилизирующих (группа ДС) вмешательств до операции и через 3 месяца после вмешательства. НБС — нейропатический болевой синдром.

Fig. 1. The changes of NBS between the decompressive (group D) and decompressive-stabilizing (group DS) groups before surgery and 3 months after surgery. НБС — neuropathic pain syndrome.

 

Основные результаты исследования

Исходно у 48,5% (82/169) пациентов были выявлены признаки НБС (>4 баллов по DN4) (рис. 1). В послеоперационном периоде доля пациентов с НБС значимо снизилась — до 26% (32/123) в общей когорте. Что касается динамики НБС в группах, то на сроке 3 месяца после операции доли пациентов с НБС в группе Д и группе ДС имеют сопоставимые значения (27,7% (18/65) и 24,1% (14/58) соответственно, p=0,669). При этом НБС сохранился у 7,3% (6/82) пациентов и у 13% (16/123) появился при его изначальном отсутствии. Таким образом, в зависимости от динамики НБС произошло перемещение пациентов между группами.

Дополнительные результаты исследования

Пациенты с наличием НБС при поступлении имели более высокую интенсивность болевого синдрома: в 1,3 раза выше интенсивность боли в спине (6,82±2,41 vs. 5,42±2,66 балла, p=0,041) и в 1,2 раза выше — в ноге (7,43±2,34 vs. 6,32±2,16 балла, p=0,017) по сравнению с группой без НБС. Также у пациентов с наличием НБС отмечен меньший регресс болевого синдрома (и в спине, и в ноге) на сроке 3 месяца после операции (p <0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2. Наличие нейропатического болевого синдрома и интенсивность болевого синдрома при поступлении и на сроке 3 месяца после хирургического вмешательства

Table 2. The presence of neuropathic pain syndrome and the intensity of pain syndrome at admission and 3 months after surgery

Показатель	Подгруппа I — есть НБС при поступлении (n=78)		Подгруппа II — нет НБС при поступлении (n=79)		Подгруппа I vs. подгруппы II при поступлении, p	Подгруппа I vs. подгруппы II через 3 месяца после операции, p
	При поступлении	Через 3 месяца после операции	При поступлении	Через 3 месяца после операции
DN4 нога	6,43±1,77	1,67±1,59	1,73±1,54	1,31±1,14	<0,001	0,059
NPRS нога	7,43±2,34	3,07±2,48	6,32±2,16	1,78±1,91	0,017	0,012
NPRS спина	6,82±2,41	4,12±2,49	5,42±2,66	2,84±2,63	0,041	0,005

Примечание. НБС — нейропатический болевой синдром.

Note. НБС — neuropathic pain syndrome.

 

Несмотря на то, что все пациенты отметили уменьшение интенсивности болевого синдрома после проведённого лечения, пациенты с изначальным наличием НБС к сроку 3 месяца послеоперационного наблюдения имели значимо большую интенсивность болевого синдрома в спине (4,31±2,52 vs. 2,31±2,38 балла, p=0,012) и ноге (4,71±2,91 vs. 1,55±2,27 балла, p=0,003) по сравнению с лицами без НБС (табл. 3). Таким образом, пациенты с изначальным наличием НБС имели в 1,9 раза выше интенсивность боли в спине и в 3 раза выше интенсивность боли в ноге после операции по сравнению с лицами без НБС. В целом пациенты с сохранённым или приобретённым НБС отмечают меньший регресс интенсивности болевого синдрома (p=0,004).

 

Таблица 3. Значения интенсивности болевого и нейропатического болевого синдромов по данным клинических шкал в соответствии с наличием либо отсутствием НБС

Table 3. The intensity of pain and neuropathic pain according to clinical scales in accordance with the presence or absence of NPS

Показатель	Подгруппа I — есть НБС при поступлении (n=82)
	Есть НБС на 3-й мес (n=6)		Нет НБС на 3-й мес (n=76)
	При поступлении	Через 3 месяца после операции	При поступлении	Через 3 месяца после операции
DN4 нога	5,39±1,91	4,09±2,19	5,48±1,63	0,79±1,08
NPRS нога	6,59±2,51	4,71±2,91*	6,69±2,11	1,55±2,27*, #
NPRS спина	7,61±2,11	4,31±2,52*	6,43±2,27	2,31±2,38*, #
	Подгруппа II — нет НБС при поступлении (n=87)
	Нет НБС на 3-й мес (n=71)		Есть НБС на 3-й мес (n=16)
	При поступлении	Через 3 месяца после операции	При поступлении	Через 3 месяца после операции
DN4 нога	1,47±1,21	0,63±0,88	1,84±1,41	4,13±2,28
NPRS нога	5,61±2,79	1,12±1,63*	5,71±3,22	2,63±1,62*, #
NPRS спина	5,37±2,66	2,67±2,33*	5,61±2,38	3,67±2,47

Примечание. * — значимые изменения на сроках наблюдения (между предоперационными данными и через 3 месяца после операции), p <0,05; ^# — значимые изменения между группами сравнения, p <0,05; НБС — нейропатический болевой синдром.

Note. * — significant differences at follow-up periods (preoperative and 3 months after surgery), p-value <0.05; ^# — significant differences between groups, p-value <0.05; НБС — neuropathic pain syndrome.

 

Пациенты с исчезновением НБС после операции или его отсутствием на всех сроках отмечают значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома по сравнению с дооперационными значениями как в спине (2,67±2,33 vs. 5,37±2,66 балла, p=0,007), так и в ноге (1,12±1,63 vs. 5,61±2,79 балла, p=0,002). Пациенты, которые не имели НБС на всех сроках наблюдения, тем не менее отмечают незначимый уровень нейропатии — до 0,63±0,88 балла в ноге. При этом парестезии в любом своём проявлении могли сопровождать любой болевой синдром.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение нейропатического болевого синдрома является сложной мультидисциплинарной проблемой, в которой принимают участие множество специалистов. Несмотря на то, что наличие НБС не является показанием к хирургическому вмешательству, врачи хирургических специальностей (нейрохирурги, травматологи-ортопеды, вертебрологи) регулярно сталкиваются с ним в своей практике. Наличие НБС может затруднять постановку клинического диагноза и последующее определение тактики лечения. Большую сложность представляют своевременное выявление нейропатии, а также её динамическое наблюдение.

Некоторые авторы указывают на влияние сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, патологии периферических артерий конечностей и др.) на появление НБС [1, 10], однако какой бы ни была причина появления НБС, его наличие отражается на выраженности болевого синдрома при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

По нашим данным, почти у половины пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника (48,5%) ещё до проведения хирургического вмешательства имелись признаки НБС. Многие авторы также отмечают наличие НБС у своих пациентов перед хирургическим вмешательством: у 19,8% лиц со стенозом позвоночного канала [22] и у 20,4% с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника [23]. Большой разброс значений доли пациентов с НБС может быть связан с применением разных клинических опросников, обусловлен разными когортами пациентов разного возраста и разной длительностью наличия болевого и нейропатического синдромов [23]. В наше исследование вошли пациенты с продолжительностью консервативного лечения не менее 3 месяцев — такое длительное наличие болевого синдрома, в том числе изначально не нейропатического, может увеличивать долю пациентов с НБС. НБС более тяжело переносится пациентами и в большей степени снижает качество их жизни по сравнению с ноцицептивной болью [8]. И поскольку НБС имеет центральную сенсибилизацию, он хуже поддаётся лечению [24].

Было установлено, что у 13% пациентов после хирургического вмешательства развивается НБС, хотя первоначально он отсутствовал. В то же время эти данные лишь немного разнятся с данными когорты неоперированных пациентов, где до 10% взрослого населения также имеют признаки НБС [9]. Несмотря на то, что в нашем исследовании всем пациентам выполнялась декомпрессия невральных структур, можно предположить, что деликатная интраканальная работа может обусловливать лишь небольшое увеличение доли НБС. Однако после агрессивного хирургического вмешательства (ламинэктомии) до 77% пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде имели неспецифическую нейропатию [25].

Мы продемонстрировали, что пациенты с НБС имеют большую интенсивность болевого синдрома в спине и ноге до операции и что эти пациенты отмечают меньший регресс болевого синдрома после хирургического лечения. Это также подтверждается данными авторов на когорте пациентов, которым выполняли латеральный поясничный межтеловой спондилодез с непрямой декомпрессией на поясничном уровне [23]. Было установлено, что нейропатический компонент болевого синдрома наследуется в 37% случаев [26], то есть у каждого третьего пациента с НБС его наличие не связано с выявленной патологией, проводимым вмешательством, реабилитационными мероприятиями. Тем не менее необходимо учитывать вероятность наличия НБС у пациентов с запланированным и/или проведённым декомпрессивным и декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

Таким образом, наличие нейропатического болевого синдрома на всех сроках наблюдения (или его появление после хирургического вмешательства) осложняет выздоровление пациента и его послеоперационное наблюдение ввиду меньшего регресса интенсивности болевого синдрома в целом. Периоперационное тестирование пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника на предмет нейропатического компонента болевого синдрома позволит вовремя выявить уязвимых лиц, при возможности провести предоперационную подготовку, а также избежать завышенных ожиданий пациентов и предостеречь от выполнения реопераций. Проведение проспективных исследований, в том числе фундаментальных, позволит пролить свет на причину появления НБС и варианты его лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нейропатический болевой синдром имеют 48,5% лиц с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника ещё до проведения хирургического лечения, и у 13% пациентов нейропатия развивается после хирургического вмешательства. Пациенты с нейропатическим болевым синдромом, выявленным до хирургического лечения или зарегистрированным уже после вмешательства, имеют более высокую интенсивность боли (в 1,2–1,3 раза выше до операции и в 1,9–3 раза выше после операции) в целом и отмечают меньший регресс боли после операции. Наличие нейропатического болевого синдрома на всех сроках наблюдения (или его появление) осложняет выздоровление пациента и его послеоперационное наблюдение ввиду меньшего регресса интенсивности болевого синдрома в целом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Ольга Николаевна Леонова

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: onleonova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9916-3947
SPIN-код: 4907-0634

канд. мед. наук

Россия, 115172, Москва, Новоспасский пер., 9

Антон Герасимович Назаренко

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: nazarenkoag@cito-priorov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1314-2887
SPIN-код: 1402-5186

д-р мeд. наук, профессор РАН

Россия, 115172, Москва, Новоспасский пер., 9

Евгений Сергеевич Байков

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: Evgen-bajk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4430-700X
SPIN-код: 5367-5438

канд. мед. наук

Россия, 115172, Москва, Новоспасский пер., 9

Никита Сергеевич Кузьмин

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: mr.kuzmin.87@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7447-024X
SPIN-код: 2978-5700
Россия, 115172, Москва, Новоспасский пер., 9

Глеб Евгеньевич Балычев

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: balichev.gleb@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7884-6258
SPIN-код: 9647-8748
Россия, 115172, Москва, Новоспасский пер., 9

Александр Владимирович Крутько

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ortho-ped@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2570-3066
SPIN-код: 8006-6351

д-р мeд. наук

Россия, 115172, Москва, Новоспасский пер., 9

Список литературы

Дополнительные файлы