Spinal deformities and other orthopedic disorders in children with pectus carinatum

全文:

Введение

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК), в отличие от воронкообразной, крайне редко проявляется при рождении или в раннем возраста (до 3-х лет): как правило, родители отмечают возникновение киля в старшем детском возрасте и его резкое увеличение в пубертатном периоде [1, 2]. Несмотря на позднюю манифестацию, этиология и патогенез формирования киля, вероятно, кроются в генетически детерминированных системных нарушениях. Так, КДГК является одним из диагностических критериев синдрома Марфана, синдрома Нунан и других наследственных заболеваний, связанных с нарушением структуры соединительной ткани [1, 3]. Что касается детей с несиндромальными формами КДГК, в 28% случаев у таких пациентов удается обнаружить близких родственников с деформациями грудой клетки [2]. В отечественной литературе несиндромальные формы КДГК, наряду с воронкообразной деформацией, рассматривают как одно из проявлений неспецифической дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [4].

Клинические наблюдения, наравне с генетическими и генеалогическим, свидетельствуют в пользу системного характера нарушений у детей с КДГК [2, 5, 6]. Haje S.A. и соавт., 2009, выявили усиление грудного кифоза у 14% пациентов с деформациями грудной клетки [7]. Alaca N. и соавт., 2021, сообщили о жалобах 13,3 % процентов детей с КДГК на боли в спине, при этом у 52,2% пациентов были выявлена покатая форма плеч, у 68,3% – различная высота положения надплечий, у 35,6% - патологический кифоз, у 4,3% - сколиоз (все перечисленные результаты значимо отличалось от показателей контрольной группы – подростков без деформаций грудной клетки). Ранее в ДГКБ им. Н.Ф.Филатова была замечена повышенная частота встречаемости болезни Шейермана-Мау (Ш-М) у детей с КДГК [8]. В связи со своей яркой клинической манифестацией, именно КДГК зачастую является поводом для первичного обращения к врачу детей, имеющих не выявленные ранее комплексные ортопедические нарушения, которые не были предметом жалоб со стороны пациента и родителей. Создание протокола первичного обследования и лечения таких пациентов требует предварительного исследования наиболее характерных для детей с КДГК ортопедических отклонений, анализа их частоты, клинических проявлений и связи с различными модифицируемыми и немодифицируемыми факторами.

 

МАтериалы и Методы

В исследование было включены все дети с КДГК, обратившиеся к ортопеду или торакальному хирургу в Детскую городскую клиническую больницу им. Н.Ф.Филатова в 2021 году.

Критериями включения в исследование стали согласие родителей или иных законных представителей на участие в исследовании и выявление у ребенка КДГК при клиническом осмотре. Из выборки были исключены пациенты с детским церебральным параличом и другими неврологическими нарушениями, а также дети, имеющие в анамнезе оперативные вмешательства на органах грудной клетки, пороки развития сердца или легких, переломы позвоночника, ребер или грудины.

В ходе первичного осмотра детей и подростков регистрировали жалобы, послужившие причиной обращения к врачу, и особенности семейного анамнеза. Пациентов прицельно расспрашивали о наличии жалоб на боли в спине в покое и при физических нагрузках, регулярности (2 раз в неделю и более) занятий спортом. Помимо наличия или отсутствия спортивного анамнеза, специально отмечали характер спортивных нагрузок: плавание, виды спорта, связанные с силовой нагрузкой на мышцы спины, грудной клетки и пояса верхних конечностей (занятия в тренажерном зале, борьба, гребля и др.), и прочие (футбол, теннис др.). Отдельно отмечали детей, прекративших занятия спортом в течение года перед обращением в связи с субъективными причинами со стороны ребенка (ощущение усталости или боли в спине, утомляемость, отсутствие мотивации и т.п.).

При первичном осмотре устанавливали морфологические особенности грудной клетки ребенка. По расположению вершины киля относительно грудины выявляли симметричные деформации (грудина является наиболее выстоящей точкой и не ротирована), правосторонние и левосторонние формы (вершина киля расположена латерально и представлена реберными хрящами, грудина, как правило, ротирована).

Всем пациентам измеряли рост и массу тела, отмечали наличие стрий на кожном покрове. В ходе ортопедического осмотра определяли тип осанки (нормальная, ослабленная, кифотическая, лордотическая, кифолордотическая, «пряма спина») [9], фиксировали «крыловидное» выстояние лопаток, приведение плеч кпереди, наличие или отсутствие шейного гиперлордоза. Всем детям проводили функциональные прямой и боковой тесты Адамса. Оценку гипермобильности суставов проводили по общепринятой для детей старшего возраста балльной шкале Бейтона [10], включающей следующие показатели: пассивное разгибание пятого пальца кисти более 90˚, пассивное приведение первого пальца к сгибательной поверхности предплечья, переразгибание в локтевых и коленных суставах более 10 градусов (каждый из признаков оценивался на 1 балл при монолатеральном проявлении, на 2 балла – при билатеральном), касание пола ладонями при наклоне без сгибания в коленных суставах (1 балл). В соответствии со шкалой Бейтона, 3 - 4 балла соответствовали легкой степени гипермобильности, 5 - 8 баллов – умеренной, 9 баллов – выраженной гипермобильности [10].

При ортопедическом осмотре отмечали патологическую установку стоп ребенка и оценивали мобильность стопы, регистрировали факт использования ортопедических стелек или оперативной коррекции плоскостопия (артроэрез).

В связи с выявлением в более раннем исследовании повышенной частоты болезни Ш-М у бессимптомных пациентов детского возраста с КДГК [8], всем детям выполняли рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограммах в прямой проекции отмечали наличие и степень фронтальной девиации оси позвоночника (сколиоза). Для рентгенологической оценки сагиттального баланса использовали измерение наиболее клинически значимых параметров – грудного кифоза, поясничного лордоза и угла наклона крестца [11]. Важно отметить, что в зарубежной литературе распространены два варианта оценки величины грудного кифоза: измерение наибольшего угла между замыкательными пластинками позвонков в пределах грудного отдела или фиксированного угла между верхней замыкательной T4 и нижней замыкательной пластинкой T12 [11, 12]. В работе использовали общепринятый в отечественной литературе метод измерения величины наибольшей дуги, расположенной между переходными позвонками, вне зависимости от ее уровня [13, 14]. Угол поясничного лордоза измеряли между линиями верхней замыкательной пластинки L1 и замыкательной пластинкой крестца [12]. Наклон крестца (sacral slope) оценивали путем измерения угла между горизонтальной линией и верхней замыкательной пластинкой S1 [15]. Полученные значения изгибов позвоночника в боковой проекции сравнивали с описанными в литературе нормальными значениями (грудной кифоз от 19˚ до 45˚, поясничный лордоз от 30˚ до 60˚, наклон крестца от 35˚ до 45˚) [16].

При анализе рентгенограмм отмечали наличие или отсутствие структурных нарушений тел позвонков, являющихся признаками ювенильной остеохондропатии: асептических некрозов апофизов, склероза и узурации замыкательных пластинок тел позвонков, грыж Шморля. Рентгенологическим диагностическим критерием болезни Ш-М считали клиновидную деформацию 3-х смежных позвонков более 5˚ [14]. Кроме признаков остеохондропатии, при оценке рентгенограмм отмечали все патологические «случайные находки»: расщепление дужек позвонков, спондилолиз, спондилолистез и др.

Проведение клинического исследования было одобрено локальным этическим комитетом МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова от 14.09.2020, протокол №10/20.

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Для статистической обработки данных был использован программный пакет SPSS Statistics 28 (SPSS Inc., Chicago). Категориальные значения описывали путем указания абсолютных значений и процентных долей в выборке. Антропометрические показатели роста и индекса массы тела (ИМТ) сравнивали с популяционными средними для детей от 5 до 19 лет, опубликованными на сайте ВОЗ, 2007 [17]. Ряды количественных значений (возраст, величины дуг позвоночника на рентгенограммах) оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Для возраста была получена асимптотическая значимость 0,152, для всех параметров, описывающих дуги позвоночного столба – 0,200, таким образом выборки имели нормальное распределение и были описаны при помощи средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала. Для оценки связи болевого синдрома в области спины с ростом и возрастом использовали Т-критерий Стьюдента (нулевая гипотеза – средний возраст и рост детей, отмечающих и не отмечающих боли в области спины, не различается, критерий значимости различий p<0,05). Для исследования связи болевого синдрома в спине с фактом занятий различными видами спорта (категориальные пары признаков) использовали расчет коэффициента Хи-квадрат, критерий значимости p<0,05 [18].

Результаты

За исследуемый период в ДГКБ им. Н.Ф.Филатова обратились 147 детей с килевидной деформацией грудной клетки: 123 (83,7%) мальчика и 24 (16,3%) девочки, средний возраст составил 12,9±2,5 лет.

Основной причиной обращения к врачу у всех детей явился неудовлетворительный внешний вид грудной клетки. 17 (11,6%) детей жаловались на повышенную утомляемость и плохую переносимость физической нагрузки, 56 (38,1%) пациентов самостоятельно или при активном расспросе отмечали боли в спине и/или регулярно возникающее ощущение напряжения/мышечного утомления в области спины, по интенсивности сравнимое с болевым синдромом.

На момент первичного осмотра 88 (59,9%) детей регулярно (2 раза в неделю и более) занимались спортом, из них 40 (27,2%) – плаванием, 44 (29,9%) – видами спорта, связанными с интенсивными силовыми нагрузками на мышцы спины (борьба, занятия в тренажерном зале, спортивные танцы, акробатика, гребля, скалолазание и др.). 34 ребенка (23,1%) прекратили регулярные занятия спортом в течение последнего года по субъективным причинам (повышенная утомляемость, отсутствие желания или мотивации, нехватка времени, социальный трудности и др.)

Особенности семейного анамнеза пациентов представлены в таблице 1.

 

Таблица 1.

Особенности семейного анамнеза детей с КДГК.

 

Table 1.

Family history of the children with pectus carinatum.

Патология	Количество детей, n (доля в выборке, %)
Деформации грудной клетки -      килевидная -      воронковидная -      килевидная и воронковидная	27 (18,4%) -      18 (12,2%) -      8 (5,4%) -      1 (0,1%)
Синдром Марфана	3 (2,0%)
Сколиоз	21 (14,3%)
Болезнь Шойермана-Мау	1 (0,1%)
Плоскостопие	30 (20,4%)

 

У 3 (2,0%) детей КДГК являлась симптомом генетически подтвержденного синдрома Марфана. У 11 (7,5%) пациентов деформация грудной клетки была врожденным пороком, у 136 (92,5%) приобретенным, из них 119 (81%) отмечали появление или резкое увеличение киля в период активного роста.

Рост 120 (81,6%) детей с КДГК превышал средний показатель для возрастной группы (по данным ВОЗ, 2007), а ИМТ оказался ниже возрастной медианы у 118 (80,3%) [17].

У 68 пациентов (46,3%) деформация грудной клетки была симметричной, у 51 (34,7%) – правосторонней, у 28 (19,0%) – левосторонней.

Выявленные по результатам кинического осмотра сопутствующие ортопедические нарушения, а также их частоты представлены в таблице 2. Результаты клинической оценки состояния осанки отражены в таблице 3. Рентгенологические показатели сагиттального баланса, а также обнаруженные при рентгенографии позвоночника детей с КДГК признаки остеохондропатии и другие патологические находки отражены в таблице 4.

 

Таблица 2.

Сопутствующие ортопедические нарушения и признаки ДСТ у детей с КДГК.

 

Table2.

Concomitant orthopedic disorders and signs of connective tissue dysplasia in children with pectus carinatum.

Ортопедические нарушения
Разница в длине нижних конечностей более 1см		n=10 (6,8%)
Мобильная плоско-вальгусная стопа * из 22 пациентов с нормальной установкой стоп 12 постоянно носили индивидуальные ортопедические стельки, 2 пациентам был выполнен артроэрез		n = 125 (85,0%)
Приведение переднего отдела стопы		n = 5 (3,4%)
Признаки ДСТ
Генерализованная гипермобильность суставов по шкале Бейтона	Отсутствует (< 3 баллов)	n = 96 (65,3%)
	легкая (3 - 4 балла)	n = 26 (17,7%)
	умеренная (5 - 8 баллов)	n = 25 (17,0%)
	выраженная (9 баллов)	n = 0 (0%)
Миопия		n = 17 (11,6%)
Астигматизм		n = 6 (4,1%)
Стрии в области спины		n = 20 (13,6%)

 

Таблица 3.

Нарушения осанки и мышечного баланса у детей с КДГК

 

Table 3.

Posture and muscle balance disorders in children with pectus carinatum.

Состояние осанки	Нормальная осанка	n = 39 (26,5%)
	Ослабленная осанка	n = 18 (12,2%)
	Кифотическая осанка	n = 49 (33,3%)
	Лордотическая осанка	n = 15 (10,2%)
	Кифолордотическая осанка	n = 19 (12,9%)
	Прямая спина (spina recta)	n = 7 (4,8%)
Другие отклонения сагиттального баланса и мышечного тонуса в области грудной клетки, шеи	Крыловидные лопатки	n = 115 (78,2%)
	Усиление шейного лордоза	n = 119 (81,0%)
	Покатые, приведенные кпереди плечи	n = 134 (91,2%)

 

Таблица 4.

Рентгенологические показатели и структурные нарушения позвонков у детей с КДГК.

 

Table 4.

X-ray parameters and structural disorders of the vertebrae in children with pectus carinatum.

Сколиоз	отсутствует	n = 62 (42,2%)
	менее 10˚ (сколиоз 1 степени)	n = 75 (51,0%)
	от 10˚ до 25˚ (сколиоз 2 степени)	n = 8 (5,4%)
	от 26˚ до 50˚ (сколиоз 3 степени)	n = 2 (1,4%)
	боле 50˚ (сколиоз 4 степени)	n = 0 (0%)
Грудного кифоз	средняя величина дуги, M ± SD	32,6 ± 12,3
	нормальный кифоз	n = 98 (66,7%)
	сглаженный кифоз	n = 23 (15,6%)
	усиленный кифоз	n = 26 (17,7%)
Поясничный лордоз	средняя величина дуги, M ± SD	54,5 ± 10,1
	нормальный лордоз	n = 100 (68,0%)
	сглаженный лордоз	n = 6 (4,1%)
	усиленный лордоз	n = 41 (27,9%)
Наклон крестца (sacral slope)	средняя величина, M ± SD	38,0 ± 8,4
	нормальный	n = 70 (47,6%)
	уменьшен	n = 39 (26,5%)
	избыточен	n = 38 (25,9%)
Остеохондропатия	Болезнь Шейермана-Мау (клиновидная деформация 3-х смежных позвонков более 5˚	n = 22 (15,0%)
	Асептический некроз апофизов (limbus vertebrae)	n = 57 (38,8%)
	Узурация и/или повышение плотности, «слоистость» концевых пластин тел позвонков	n = 57 (38,8%)
	Грыжи Шморля	n = 36 (24,5%)
Другие рентгенологические находки	Спондилез и спондилолистез 1 степени L5-S1	n = 20 (13,6%)
	Расщепление дужки позвонка L5 (spina bifida occulta)	n = 6 (4,2%)

 

На рисунке 2 представлены результаты ортопедического осмотра и рентгенограмма грудного отдела позвоночника ребенка 16 лет с КДГК и жалобами на боль в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.

 

Рис. 1. Результаты клинического и инструментального обследования юноши 16 лет с КДГК. А – привычная поза ребенка – ослабленная осанка, крыловидное выстояние лопаток, приведение кпереди плеч, шейный гиперлордоз. Б – приведение переднего отдела левой стопы. В – стрии на спине в поясничной области. Г – на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции склероз и узурация концевых пластинок позвонков (признаки ювенильной остеохондропатии).

 

Fig. 1. The results of a clinical and instrumental examination of a 16-year-old boy with pectus carinatum. A – the child’s usual posture – weak posture, pterygoid scapular protrusion, adduction of the shoulders anteriorly, cervical hyperlordosis. B – adduction of the left forefoot. B – stretch marks on the back in the lumbar region. D – sclerosis and usuration of the end plates of the vertebrae (signs of juvenile osteochondrosis) on the lateral radiographs of the chest.

 

Связь болевого синдрома в области спины с ростом, возрастом, состоянием осанки, деформацией позвоночного столба, нарушением структуры позвонков и спортивным анамнезом отражена в таблице 6. Статистически достоверные различия показателей между группами детей, отмечающими и не отмечающими наличие болевого синдрома в области спины, обозначены при помощи астериска «*».

 

Таблица 5.

Связь болевого синдрома в области спины у детей с КДГК с ростом, возрастом, деформациями позвоночного столба, рентгенологическими признаками ювенильной остеохондропатии и данными спортивного анамнеза.

 

Table 5.

The relationship between back pain and height, age, spinal column deformities, radiological signs of juvenile osteochondrosis and sports history data in children with pectus carinatum.

Показатель	Статистический инструмент, количество степеней свободы и критерий значимости различий	p
Общие данные
Рост	Коэффициент корреляции Спирмена, df = 2, р = 0,05	0,144
Возраст		0,003*
Нарушения осанки
Патологическая осанка	Хи-квадрат, df = 2, р = 0,05
Патологические дуги позвоночного столба (по результатам рентгенографии)
Сколиоз 2 и более степени	Хи-квадрат, df = 2, р = 0,05	0,292
Патологический кифоз		0,678
Патологический лордоз		0,304
Патологический наклон крестца		0,894
Нарушения структуры позвонков (по результатам рентгенографии)
Узурации, склероз концевых пластин	Хи-квадрат, df = 2, р = 0,05	0,029*
Некрозы апофизов		0,385
Клиновидная деформация 3-х и более смежных позвонков		0,126
Грыжи Шморля		0,834
Спортивный анамнез
Наличие/отсутствие	Хи-квадрат, df = 2, р = 0,05	0,082
Плавание		0,936
Виды спорта, включающие силовые нагрузки на мышцы спины, грудной клетки, пояса верхних конечностей		0,042*

 

Обсуждение

Семейный анамнез

По результатам настоящего исследования, отягощенный семейный анамнез деформаций грудной клетки удалось выявить у 18,4% больных. Несколько отличные результаты были опубликованы Alaca N. и соавт, обнаруживших отягощенный семейный анамнез у 28% детей с КДГК [2]. Несмотря на различия количественного показателя, значимость генетического фактора в формировании патологии не вызывает сомнений.

Результаты антропометрии

Полученные в настоящем исследовании данные о сниженном ИМТ у 80,3% детей с КДГК согласуются с результатми Alaca N. и соавт., 2021. Авторы сравнивали ИМТ подростков с КДГК и относительно здоровых представитлей контрольной группы и обнаружили значимые различия – 17,5кг/м² по сравнению с 20,7кг/м² в группе контроля [2]. Вероятно, снижение ИМТ отчасти связано с высоким ростом пациентов (превышение среднего показателя для возрастной группы в 81,6% случаев), что, однако, не противоречит факту склонности пациентов с КДГК к общей астении.

Результаты общего ортопедического осмотра и признаки ДСТ у детей с КДГК

Наиболее частым сопутствующим ортопедическим нарушением у детей с КДГК стало мобильное плоскостопие. В настоящее время это состояние расценивают не как заболевание, требующее лечения, а как проявление неспецифической ДСТ и дискоординированного роста ребенка [4, 10]. Несмотря на выявление у ряда детей с КДГК других признаков ДСТ (стрии, миопия, астигматизм), у большинства пациентов (65,3%) не было отмеченно генерализованной гипермобильности суставов, у 17,7% и 17,0% - легкая и умеренная степени гиперомобильности соответственно. У 6,8% детей была обнаружена разница в длине нижних конечностей более 1 см, что приводило к асимметрии осанки и зачастую ошибочно трактовалось при профилактических осмотрах как сколиотическая деформация позвоночника.

Деформации позвоночного столба и нарушения осанки у детей с КДГК

Полученные в настоящем исследовании результаты сопоставимы с литературными данными. Haje S.A. и соавт., 2009, при обследовании 4012 пациентов с деформациями грудной клетки, выявили усиление грудного кифоза у 14% больных (в настоящем исследовании – 17,7%), сколиоз 1 - 2 степени (угол Кобба от 5° до 19°) – у 42% пациентов (в настоящем исследовании – 51,0%), сколиоз 3 - 4 степени (угол Кобба от 20° до 52°) – у 1,3% больных ( в настоящем исследовании – 1,4%) [7]. Отличие частоты сколиоза 1-2 степени объясняется использованием различных классификаций: в данной работе использовали классификацию сколиоза по Чаклину, соответственно, сколиоз 1 степени регистрировали при выявлении торсии позвонков и патологической дуги во фронтальной плоскости более 1˚, а не более 5˚, как в работе Haje S.A.

Повышенная частота деформаций позвоночного столба и нарушений осанки у подростков с КДГК была отмечена Alaca N. и соавт., 2021[2]: авторы выявили у 52,2% пациентов покатую форму плеч, у 68,3% – различную высоту положения надплечий, у 35,6% - патологический кифоз, у 4,3% - сколиоз (все перечисленные результаты значимо отличалось от показателей контрольной группы – подростков без деформаций грудной клетки). Статистически значимыми оказались ухудшение осанки по шкале New York Posture Rating (в среднем 43,3 балла по сравнению с 59,1 в группе контроля). Более значимые нарушения осанки у подростков с КДГК описаны Alaca N. и соавт., 2020: у 100% пациентов – усиление шейного лордоза, у 95,7% – покатая форма плеч, у 91,3% - разная высота положения надплечий, у 83,3% – кифотическая осанка, у 56,6% – сколиотическая осанка [5]. Результаты настоящего исследования несколько отличаются от данных, опубликованных Alaca N. [5]: самым распространенным типом нарушения  также стала кифотическая осанка (постуральная круглая спина), однако ее частота оказалась значительно ниже (33,3% против 83,3% по данным Alaca N.[5]). Важно отметить, что кифотическая осанка встречалась у пациентов значимо реже, чем крыловидное выстояние лопаток и шейный гиперлордоз (78,2% и 81,0% соответственно), зачастую создающих ложное впечатление об усилении грудного кифоза и кифотическом типе осанки (рисунок 2). Эти состояния возможно дифференцировать при помощи двух приемов: во-первых, осмотр спины ребенка позволяет оценить степень выстояния лопаток относительно позвоночника и, соответственно, их влияние на формирование «ложного» кифотического сагиттального профиля. Во-вторых, для кифотической осанки строго облигатным признаком является смещение центра тяжести кпереди (вертикальная линия, проведенная на сагиттальном профиле вниз от заднего края ушной раковины, располагается кпереди от центра плечевых суставов, больших вертелов и переднего края наружной лодыжки) [9].

 

Рис. 2. Внешний вид (А) и рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции (Б) юноши 17 лет с КДГК. Выстоящие лопатки создают ложное представление об увеличении грудного кифоза. Отклонения туловища от вертикальной оси в сагиттальной плоскости нет, осанка не нарушена. На рентгенограммах в боковой проекции грудной кифоз в норме.

 

Fig. 2. Appearance (A) and radiographs (B) of a 17-year-old child with pectus carinatum. Protruding shoulder blades create a false impression of increased thoracic kyphosis. There is no deviation of the body from the vertical axis in the sagittal plane, there is no posture disturbance. On lateral radiographs, thoracic kyphosis is normal.

 

Ранее авторами был выявлен феномен повышенной распространенности болезни Ш-М среди детей с КДГК, а также манифестации болевого синдрома у подростков с сочетанием КДГК и болезнью Ш-М в возрасте 15-16 лет [8]. Аналогично, в настоящем исследовании из 147 детей с КДГК болезнь Ш-М была выявлена у 22 (15,0%) пациентов. Ригидный грудной кифоз на момент осмотра сформировался только у 1 юноши 16 лет. У 8 из 9 (89,9%) детей младшей возрастной группы (5 – 13 лет) болезнь Ш-М не имела клинических проявлений и была выявлена только при скрининговой рентгенографии, в то время как в старшей возрастной группе (14 – 16 лет) 11 из 13 (84,6%) подростков с симптомокомплексом «КДГК + болезнь Ш-М» жаловались на боли в спине.

Болевой синдром в области спины и его связь с объективными клиническими данными и спортивным анамнезом

Alaca N. и соавт., 2021, сообщили о жалобах 13,3 % процентов детей с КДГК на боли в спине [2]. По результатам настоящего исследования этот показатель оказался значительно выше – 38,1%. В связи со столь высокой распространенностью жалобы, непосредственно влияющей на качество жизни, авторы сочли необходимым проведение более глубокого анализа литературных и клинических данных с целью выявления факторов, ассоциированных с болью в спине у детей с КДГК.

По данным Hasler C., 2013, болевой синдром в области спины впервые возникает в детском и подростковом возрасте более, чем в 20% наблюдений. Авторы отмечают, что манифестация болевого синдрома в области спины, как правило, ассоциирована с двумя основными факторами: во-первых, с высокой скоростью линейного роста, приводящей к мышечной дискоординации, а во-вторых – с гиподинамией или, напротив, профессиональными занятиями спортом. Дизайн настоящего исследования не позволял оценить пиковую скорость роста пациентов, однако, мы отметили, что у 81,6% детей с КДГК рост оказался выше медианы для возрастной группы. Анализ связи спортивного анамнеза с болевым синдромом в области спины позволил выявить следующую закономерность: дети, регулярно занимавшиеся видами спорта, включающими силовые нагрузки на мышцы спины, грудной клетки и пояса верхних конечностей, жаловались на боли в спине значительно реже вне зависимости от степени деформации позвоночного столба (p=0,042). При этом связь жалоб на болевой синдром с наличием спортивного анамнеза не достигла статистической значимости (р=0,082), а занятия плаванием достоверно не оказывали влияния на частоту болевого синдрома (p=0,936).

Единственной объективной клинической находкой, достоверно ассоциированной с жалобами на боли в спине у детей с КДГК, оказался склероз и узурация концеых пластин позвонков (p = 0,029). Данные литературы об объективных клинических данных, связанных с болевым синдромом в области спины у подростков очень разнородны, а иногда и противоречивы [18 – 21]. По результатам метаанализа Lawan A. и соавт. в 2021 [19], изменения концевых пластинок позвонков (склероз, узурации и грыжи Шморля) оказались достоверно ассоциированными с болевым синдромом в области спины. При этом авторы отмечают, что широкий размах численных показателей в различных работах позволяет говорить лишь о средней вероятности корреляции событий, и констатируют необходимость стандартизации подходов к оценке как клинических, так и инструментальных данных.

Отдельного внимания заслуживает обсуждение клинической значимости такого рентгенологического признака остеохондропати, как асептические некрозы апофизов позвонков. При этой патологии на рентгенограммах отмечают нарушение структуры (лизис или склероз) апофизов, нарушение взаимного расположения апофиза и тела позвонка. В случае прогрессирования процесса у детей старших возрастных групп и взрослых формируется так называемый limbus vertebra – протрузия пульпозного ядра через апофизарное кольцо. Limbus vertebra часто становится случайной находкой при скриннингговом обследовании бессимпотмных подростков, занимающихся видами спорта, связанными с циклическим переразгибанием спины, и, в соответствии с современными представлениями, считается вариантом нормы [20]. Литературный поиcк позволил обнаружить ряд клинических случаев, описывающих limbus vertebrae у пациентов с болевым синдромом в области позвоночника, однако, авторы работ единогласно трактуют характер боли как «механический» (спазм паравертебральных мышц или радикулопатия). Таким образом, связь limbus vertebra с болевым синдромом в области спины до сих пор остается недоказанной [20, 21].

По даным Hasler C.C. и соавт [22], позвонок с незакрытой зоной роста испытывает два вида нагрузок: со стороны непосредственно прикрепленных к нему мышц и со стороны смежных межпозвоночых дисков. В результате на позвоночник воздействуют деформирующие силы изгиба, сдавления, растяжени и сдвига, приводящие к развитию наиболее частых патологий: болезни Ш-М, дископатий, спондилолиза, переломов позвонков и сколиоза [22].

Несмотря на обнаружение столь очевидных морфологических изменений позвоночника, по мнению авторов, боль в области спины у подростков, как правило, бывает вызвана не структурными нарушениями позвонков, а «функциональными» причинами – локальным мышенчым спазомом (миогелозом) в паравертебральной или пояснично-тазовой области.

Непервостепенная значимость морфологических нарушений позвоночника в формировании болевого синдрома была отмечена и Smith A. и соавт. в 2008 году: по результатам исследования, нарушения осанки у подростков 13-15 лет были ассоциированы с более высокой частотой болевого синдрома в нижних отделах спины (рентгенограммы в исследовании не оценивали) [23]. По результатам настоящего исследования, достоверной связи болевого синдрома с нарушениями осанки обнаружено не было.

Несовершенство мышечного каркаса (недостаточность функции статических мышц) у детей с КДГК была подтверждена Alaca и соавт., 2021: силы мышц спины у подростков с КДГК составила 18,8кг и значимо отличалась от показателя контрольной группы – 32,7кг [2]. Оценка силы и тонуса статических мышц не входила в задачи настоящего исследования, однако, некоторое представление о состоянии мышечного каркаса можно составить путем анализа жалоб и анамнестических данных. При первичном обращении только 11,6% детей жаловались на повышенную утомляемость и плохую переносимость физической нагрузки, однако факт прекращения регулярных занятий спортом в течение последнего года 23,1% пациентов свидетельствует в пользу значительно более широкой распространенности общей астении среди детей с КДГК. По данным многих авторов [2, 5, 7] и результатом настоящего исследования, нарушения мышечного баланса (крыловидные лопатки, шейный гиперлордоз и приведение плеч) присутствуют более, чем у 80% детей с КДГК, в то время как более серьезные отклонения –  деформации позвоночного столба и структурные нарушения позвонков – менее, чем у половины детей. Вероятно, снижение тонуса мышц и отставание пассивного растяжения мышечного фиброзного каркаса во время пубертатного скачка линейного роста у детей с КДГК следует рассматривать как первичный этиологический фактор как для манифестации болевого синдрома в области спины, так и для развития ювенильной остеохондропатии и нарушений осанки. В свою очередь, узурации и склероз концевых пластин позвонков являются не прямым этиологическим фактром болевого синдрома, а первым рентгенологическим проявлениям дискоординации нагрузки на позвоночник.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Килевидная деформация грудной клетки у детей в абсолютном большинстве наблюдений является не изолированным пороком развития, а одним из проявлений дисплазии соединительной ткани и/или дискоординированного роста ребенка. Наиболее частыми ортопедическими нарушениями у детей с килевидной деформацией грудной клетки являются мобильная плоская стопа, нарушения сагиттального баланса позвоночника (кифотическая или кифолордотическая осанка, спондилолистез L5-S1) и ювенильная остеохондропатия грудного и поясничного отделов позвоночника (в том числе, болезнь Шейермана-Мау). Таким образом, всем детям с килевидной деформацией грудной клетки должен быть проведен полный ортопедический осмотр, выполнена рентгенография грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в положении стоя. В связи с высокой частотой болевого синдрома в области спины и его достоверной связью с недостаточным развитием мышечного каркаса, всем детям с килевидной деформацией грудной клетки необходимо рекомендовать консультацию специалиста по лечебной физкультуре и регулярные занятия лечебной физкультурой и/или видами спорта, связанными с силовыми нагрузками на мышцы спины, грудной клетки и пояса верхних конечностей.

作者简介

Ekaterina Andreevna Vorobyeva Vorobyeva

编辑信件的主要联系方式.
Email: ea.traum-ort@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0086-6475
SPIN 代码: 1465-0545
俄罗斯联邦

Aleksandr Razumovsky

Russian Medical Research University named after N.I. Pirogov; Children’s City Clinical Hospital No 13 named after N.F. Filatov

Email: 911157@mail.ru

MD, PhD, Professor, Correspondig Member of RAS, Head of the Department of Pediatric Surgery of Russian Medical Research University named after N.I. Pirogov, Chief of the Department of Thoracic Surgery Children’s of City Clinical Hospital No 13 named after N.F. Filatov

俄罗斯联邦, 1, Ostrovityanova street, Moscow, 117997; 15, Sadovaya-Kudrinskaya street, Moscow, 123001

Vadim Dubrov

Lomonosov Moscow State University

Email: info@fbm.msu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5407-0432
SPIN 代码: 8598-7995

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), professor, traumatologist-orthopedist

俄罗斯联邦, Moscow

Dmitry Vybornov

Filatov N.F. Children's City Hospital; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: dgkb13@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8785-7725
SPIN 代码: 2660-5048
Scopus 作者 ID: 57193321232

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Il’ya Krest'yashin

Email: krest_xirurg@mail.ru

Zoricto Mitupov

Email: zmitupov@mail.ru

Ekaterina Vakhova

Email: vel_1202@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4509-7120
SPIN 代码: 2124-9679

MD, Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦

Alena Shominova

Email: alshominova@icloud.com

参考

补充文件