Two-stage treatment of chronic perilunate dislocations



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Background: Treatment of chronic perilunate dislocations of the carpal bones is a challenge for surgeons. To solve this problem, hand surgeons have several options. Open reposition of a dislocation looks very attractive: the surgeon restores the normal anatomy of the wrist and leave the possibility for other surgeries in case of failure. However, among the modern surgeons there is no consensus on the time limit between the date of injury and the date of surgery. In addition, there is no agreement regarding the technique of reduction itself.

Aim: To analyze the effectiveness and safety of two-stage treatment of perilunar dislocations of the wrist bones.

Materials and methods: The treatment of 8 patients with chronic perilunar dislocations of the carpal bones aged from 24 to 42 years was analyzed. The time interval between the date of injury and surgery was 1.5–19 months. At the first stage, the Ilizarov’s device was installed for preliminary gradual stretching of the wrist joint. After 2–4 weeks, at the second stage, the Ilizarov apparatus was dismantled and open reduction of the dislocation was performed with fixation with pins. Osteosynthesis of the scaphoid bone with a screw + free bone grafting was additionally performed at the second stage in three cases.

Results: In all cases, dosed distraction provided gradual elongation of soft tissues without ischemic and neurological disorders. At the second stage, perilunar dislocations were reduced using the open method in all cases. Functional results were assessed from 6 to 60 months after open reduction of dislocation according to the Mayo scale. Hand function was improved in 6 cases (60–80 points) and completely restored in 2 cases with an injury lasting 1.5 months (100 points). Patients with pseudarthrosis of the scaphoid (3), bone fusion was achieved. There were radiological signs of post-traumatic deforming arthrosis of the wrist joint revealed of 3 patients in the long-term period after injury and treatment, in 2 cases with partial resorption of the lunate bone and capitate bone.

Conclusion: Preliminary distraction of the wrist joint facilitates open reduction of chronic perilunar dislocations of the carpal bones. The functional outcome of treatment depends significantly on the duration of the injury and relevant fractures of the wrist bones. The question of the time limit that has passed since the date of injury when open reduction of a dislocation is reasonable remains open.

Full Text

Лечение застарелых перилунарных вывихов костей запястья является сложной задачей для хирургов. Для решения этой задачи в арсенале кистевых хирургов имеется несколько вариантов: открытое вправление вывиха, удаление полулунной кости, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез, артропластика. Открытое вправление вывиха выглядит весьма привлекательным: хирург восстанавливает нормальную анатомию запястья и «не сжигает мосты» для возможных других операций в случае неудачи. Однако среди современных хирургов нет единого взгляда по поводу лимита времени между датой травмы и датой операции.  Рекомендации разных авторов весьма вариабельны - 2 месяца, 3 месяца, около 9 месяцев, год [1-4]. Кроме того, нет консенсуса и в отношении техники самого вправления.  При этом замечено, что чем больше давность повреждения, тем труднее выполнить открытое вправление вывиха. Травматичность вправления можно уменьшить с помощью предварительной дистракции кистевого сустава аппаратами наружной фиксации. Данный принцип мы использовали при двухэтапном лечении застарелых перилунарных вывихов костей запястья.

Цель исследования: проанализировать эффективность и безопасность двухэтапного лечения застрелах перилунарных вывихов костей запястья.

Материал и методы.  Проанализировано лечение 8 пациентов с застарелыми перилунарными вывихами костей запястья. Возраст пациентов варьировал от 24 до 42 лет (в среднем 32,4±7,6 года). В 5 случаях перилунарный вывих сочетался с другими повреждениями: консолидированный перелом шиловидного отростка лучевой кости (1), несросшийся перелом шиловидного отростка локтевой кости (1), консолидированный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и ложный сустав ладьевидной кости (1), ложный сустав ладьевидной кости (2). У одного пациента наблюдалось нарушение чувствительности на кисти в зоне срединного нерва.  Интервал времени между датой травмы и операции составил 1,5-19 месяцев.

На первом этапе монтировался аппарат Илизарова для предварительного постепенного растяжения кистевого сустава.  В 5 случаях наложение аппарата внешней фиксации осуществлялось с использованием «тракционной башни», собранной из подручных средств: детали из набора аппарата Илизарова, манжета от пневмотурникета, S-образный металлического крючок или шарнирное устройство, фабричный кистедержатель или «китайские ловушки» для пальцев [5]. Предплечье и кисть фиксировались с помощью башни в вертикальном положении с небольшим растяжением кистевого сустава за счет удлинения телескопических штанг (Рис. 1).

Рис. 1. «Тракционная башня», собранная из подручных средств: детали из набора аппарата Илизарова, манжета от пневмотурникета. А - фабричный кистедержатель + шарнирное устройство. Б – «китайские ловушки».

Одна спица 1,5 мм в диаметре проводилась на уровне средней трети предплечья через лучевую и локтевую кости, одна спица 1,5 мм в диаметре только через лучевую кость с перекрестом по отношению к первой. Две спицы 1,5 мм в диаметре проводились на уровне пястных костей, тоже с перекрестом (одна спица через 2 и 3 пястные кости, вторая через 4 и 5 пястные кости). Монтировался аппарат из двух опор (кольца диаметром 130-140 мм). Опоры соединялись тремя стержнями. В одном случае у пациента крупной комплекции использовалась дополнительная опора на уровне нижней трети предплечья.  В последующие дни проводилась дистракция по стрежням с помощью гаек. Темп дистракции составил 1 мм в сутки. Спустя 2-4 недели достигался существенный зазор между костями запястья. В этот период на боковой рентгенограмме интервал между проксимальным полюсом головчатой кости и суставной поверхностью лучевой кости был эквивалентным ширине полулунной кости, находящейся в положении вывиха.

На втором этапе аппарат Илизарова демонтировался и выполнялось открытое вправление вывиха. Во всех случаях использовался тыльный продольный доступ. После вскрытия полости сустава удалялись рубцы, покрывающие суставные поверхности головчатой, полулунной и лучевой костей. Полулунная кость репонировалась и фиксировалась в правильном положении несколькими спицами 1-1,5 мм в диаметре. В трех случаях на втором этапе выполнялись открытое вправление перилунарного вывиха и остеосинтез ладьевидной кости винтом плюс свободная костная пластика.

В послеоперационном периоде осуществлялась иммобилизация с помощью гипсовой шины, которая через две недели (после снятия швов) менялась на циркулярную гипсовую повязку. Постоянная иммобилизация продолжалась в течение 2,5-3 месяцев. После снятия гипсовой повязки рекомендовался съемный ортез в течение месяца и гимнастика. Спицы удалялись в сроки от 4 до 6 месяцев после вправления.

Результаты.

Во всех случаях дозированная дистракция обеспечивала постепенное удлинение кожи, мышц, суставной капсулы, нервов, сосудов без ишемических и неврологических расстройств. На втором этапе перилунарные вывихи были вправлены открытым способом во всех случаях. Создание зазора между костями запястья позволило выполнить вправление вывиха с минимальной травматичностью без грубых дополнительных повреждений суставного хряща. Предварительная дистракция на первом этапе лечения значительно облегчила выполнение второго этапа.

Функциональные результаты оценивались в сроки от 6 до 60 месяцев после открытого выправления вывиха по системе Mayo. Учитывались характер боли, объем движений, сила кулачного схвата, профессиональная реабилитация. Результаты оценки отражены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов с застарелым перилунарным вывихом запястья

Функция кисти была улучшена в 6 случаях (60-80 баллов) и полностью восстановлена ​​в 2 случаях (100 баллов). Средний балл составил 75,6±16,4. Полное восстановление функции наблюдалось у пациентов перилунарным вывихом с относительно небольшой давностью повреждения - 1,5 месяца.  У одного из этих пациентов был консолидированный перелом шиловидного отростка лучевой кости без смещения. У всех пациентов с ложным суставом ладьевидной кости (3) удалось добиться костного сращения. У 3 пациентов в отдаленном периоде после травмы и лечения выявлены рентгенологические признаки посттравматического деформирующего артроза кистевого сустава, в 2 случаях c частичной резорбцией полулунной кости, головчатой кости.

Клиническое наблюдение.

Пациент, 39, лет, обратился с жалобами на постоянную боль, ограничение движений в левом (пациент правша) кистевом суставе, нарушение чувствительности на кисти.  19 месяцев назад повредил кистевой сустав при падении на ладонь. Находился на лечении у хирурга по месту жительства. По поводу «ушиба тяжелой степени» носил ортез и получил несколько курсов физиопроцедур и массажа. Боли и нарушения функции сохранялись. Только спустя 19 месяцев был диагностирован перилунарный вывих в кистевом суставе (Рис. 2А). При осмотре умеренный отек в области кистевого сустава. Движения резко болезненные, ограничены: сгибание 10 градусов, разгибание 10 градусов. Сила кулачного схвата 11 кг. На здоровой стороне 58 кг. Гипестезия в зоне срединного нерва на кисти (ладонная поверхность 1, 2, 3 пальцев). Учитывая давность травмы, лечение проводилось в 2 этапа. На первом этапе монтирован аппарат Илизарова для предварительного постепенного растяжения кистевого сустава.  Монтирован аппарат из двух опор (кольца диаметром 140 мм). Темп дистракции составил 1 мм в сутки. Спустя 3 недели достигнут существенный зазор между костями запястья – на боковой рентгенограмме интервал между дистальным полюсом головчатой кости и суставной поверхности лучевой кости был эквивалентный ширине полулунной кости, находящейся в положении вывиха (Рис. 2Б). На втором этапе аппарат Илизарова демонтирован и выполнена открытое вправление вывиха. Операция выполнена через тыльный продольный доступ. После вскрытия полости сустава удалены рубцы, покрывающие суставные поверхности головчатой, полулунной и лучевой костей. Полулунная кость репонирована и фиксирована спицами 1 мм в диаметре. Благодаря предварительной дистракции и достаточной мобильности костей запястья, процесс удаления рубцов и репозиции не был травматичным. В послеоперационном периоде осуществлялась иммобилизация с помощью гипсовой шины, которая через две недели (после снятия швов) заменена на циркулярную гипсовую повязку. Через 3 месяца после операции повязка снята, пациенту рекомендован съемный ортез и гимнастика. Через 4 месяца после открытого вправления болей в покое нет, чувствительность в пальцах восстановилась. Пациент вернулся к офисной работе. На рентгенограммах через 6 месяцев после операции соотношения в суставе правильные (Рис. 2В, Г). Спицы удалены. Через 18 месяцев после второго этапа лечения сила кулачного схвата 37 кг, амплитуда движений в кистевом суставе (сгибание/разгибание) 95 градусов, незначительные боли после продолжительной физической нагрузки. Оценка функционального результата по системе Mayo – 70 баллов. На рентгенограмме признаки деформирующего остеоартрита (ДОА) кистевого сустава, резорбции проксимального части головчатой кости (Рис. 2Д, Е). 

 

Рис. 2. Рентгенограммы кистевого сустава пациента №8. А -рентгенограмма в боковой проекции до начала лечения. Б – рентгенограмма в боковой проекции в процессе дистракции. В, Г – рентгенограммы в боковой и прямой проекции через 6 месяцев после 2 этапа операции. Д, Е -  рентгенограммы в боковой и прямой проекции через 18 месяцев после 2 этапа операции.

Обсуждение.

По давности повреждения принято разделять перилунарные вывихи запястья на острые (до 7 дней), подострые подостры (до 45 дней) и застарелые (больше 45 дней). Лучшие результаты удается получить при вправлении свежих вывихов, худшие при застарелых [6]. Однако сами по себе случаи застарелых повреждений (после 45 дней) весьма неоднородные. Как поступить в конкретном случае? Какой метод лечения выбрать? Восстанавливать анатомию или выполнить спасительную операцию через 1,5 месяца, 4 месяца, 12 месяцев после травмы? Точного ответа пока нет. Естественное желание многих хирургов устранить деформацию и восстановить анатомию. Открытое одномоментное вправление застарелого перилунарного вывиха сложная и травматичная операция. Это связано со значительным смещением и коллапсом костей запястья, рубцовым перерождением поврежденных связок и суставной капсулы, укорочением мягких тканей. Грубые манипуляции во время хирургического вмешательства могут вызвать дополнительную травму суставного хряща и нарушить и без того скомпрометированное кровоснабжение полулунной кости.  Если полулунная кость в течение длительного времени находится в положении вывиха, неизбежно возникает остеопороз не только в ней самой, но и в соседних костях запястья. Кости становятся хрупкими, что также усложняет выполнение открытого вправление вывиха. А.И. Ашкеанзи при одномоментном вправлении перилунарных вывихов с давностью более 8 недель наблюдал ятрогенный перелом головки головчатой кости и перелом заднего рога полулунных костей [7]. Кроме того, одномоментное устранение грубой деформации в застарелых случаях сопряжено с риском неврологических расстройств, в первую очередь со стороны срединного нерва.

Именно поэтому родилась идея двухэтапного лечения застарелого перилунароного вывиха с предварительным постепенным растяжением кистевого сустава с помощью аппаратов наружной фиксации [7-9].

Для первого этапа лечения А.И. Ашкенази монтировал систему скелетного вытяжения [7]. Одна спица проводилась через пястные кости, вторая (для противовытяжения) через локтевой отросток. Тракция осуществлялась в течение 2-4 дней. Предварительное растяжение кистевого сустава позволило атравматично выполнить открытое вправление перилунарного вывиха костей запястья у 7 пациентов с давностью повреждения более 8 недель.

H.P. Sousa et al. при лечении 3 пациентов с застарелым перилунарным вывихом (давность повреждения 6-9 недель) для предварительной дистракции на первом этапе использовали аппарат Илизарова (1 случай) и аппарат Portsmouth (2 случая) [8].  Скорость дистракции 1-2 мм в сутки, продолжительность 7-8 дней. Предварительная дистракция существенно облегчило выполнение второго этапа (открытое вправление).  Во всех случаях получены хорошие результаты. А.И. Волотовский использовал двухэтапный метод лечения при давности повреждения больше 1 месяца [10]. Скорость дистакрции 0,5-1 мм, продолжительность 5-7 дней, но, по мнению автора, в первую очередь ориентироваться следует на степень растяжения запястья, увеличение его высоты на 1,5-2 см, а также на позицию суставной поверхности головчатой кости, которая должна располагаться на уровне рогов полулунной кости. В исследовании Золотухина И.Ю. и соавт. продолжительность периода дистаркции также составила 5-7 дней, однако в публикации не сообщается о давности повреждения кистевого сустава [11].

Garg et al. [9] сообщили о лечении 16 пациентов с застарелым перилунарным вывихом. Давность повреждения составила от 3 до 7 месяцев (в среднем 4,5 месяца). Авторы использовали стержневой аппарат наружной фиксации.  Скорость дистракции 1 мм в сутки, продолжительность 2-4 недели. В 9 случаях авторы получили отличные результаты (система оценки Мayo), в 5 случаях хорошие и только в 2 случаях удовлетворительные (в связи с развывшемся осложнением - КРБС).

У наших пациентов давность повреждения оказалась также значительной - от 1,5 до 19 месяцев (в среднем 7,3±6,8 месяцев). Это было связано с грубыми ошибками диагностики. Для дистракции кистевого сустава на первом этапе лечения мы использовали аппарат Илизарова в простой компоновке. В большинстве случав аппарат монтировался с использованием импровизированной «трактционной башни», что существенно облегчало наложение наружного фиксатора. Данное устройство может использоваться не только для наложения аппаратов внешней фиксации, но и для выполнения артроскопии кистевого сустава, как альтернатива дорогим фабричным тракционным системам. Скорость дистракции (1 мм в сутки) и ее продолжительность (3 недели) были примерно такими же, как и в других исследованиях [8, 9].

Дискутабельным остается вопрос - восстанавливать внутренние связки кистевого сустава после вправления застарелого перилунарного вывиха или нет? Garg et al. после открытого вправления вывиха выполняли реконструкцию внутрисуставных связок кистевого сустава [9]. Золотухина И.Ю. и соавт. считают, что шов связок улучшает результаты лечения [11]. Однако A. Abdel Hakim et al. при лечении 19 пациентов с застарелыми перилунарными вывихами обнаружили в суставе грубые и довольно плотные рубцы [3]. По мнению авторов, «старые» и «новые» рубцы после вправления и фиксации вывиха обеспечивают достаточную стабильность кистевого сустава без реконструкции внутрисуставных связок. В лечении наших пациентов мы также не восстанавливали внутрисуставные связки.

         В отдаленном периоде после открытого вправления перилунарных вывихов запястья у ряда пациентов выявляются рентгенологические признаки ДОА кистевого сустава, как правило, без значительных клинических проявлений [12, 13]. Не обнаружено четкой корреляциии между рентгенологическими проявлениями остеоартрита и его клиническими симптомами. Данное осложнение, к сожалению, наблюдалось и среди наших пациентов.  Однако болевой синдром и функциональные нарушения оказались невыраженными и не стали показанием для повторных оперативных вмешательств. Функциональный результат лечения по шкале Mayo у наших пациентов в среднем составил 75,6±16,4 баллов.

 Альтернативные операции (удаление полулунной кости, удаление проксимального ряда костей запястья) также могут сопровождаться развитием ДОА кистевого сустава. T. Muller et al. [14] сравнивали результаты лечения свежих перилунарных вывихов с помощью двух методов – открытое вправление + остеосинтез (группа 1) и удаление проксимального ряда костей запястья (группа 2). В отдаленном периоде в первой группе ДОА выявлен у 4 пациентов из 13, во второй группе у 4 пациентов из 8.

Мы не встретили аналогичных публикаций, посвященных лечению именно застарелых перилунарных вывихов, в которых исследователи сравнивали бы две упомянутые операции: открытое вправление и удаление проксимального ряда костей запястья. Однако возможно косвенное сравнение функциональных результатов этих двух операций при различных застарелых повреждениях запястья. J.J. Díaz-López et al. при лечении 15 пациентов с коллапсом костей запястья на фоне ложного сустава ладьевидной кости и несостоятельности ладьевидно-полулунной связки выполняли удаление проксимального ряда костей [15]. Функциональный результат по шкале Mayo в среднем составил 66.7 баллов. В нашем исследовании функциональный результат несколько выше - 75,6±16,4 баллов. Правда, следует признать, что альтернативный метод лечения (удаление проксимального ряда костей запястья) менее продолжительный и менее затратный.

Впервые перилунарный вывих запястья был описан в далеком 1926 году [16]. Несмотря на довольно продолжительную историю изучения этой патологии, до сих пор спорной остается тактика лечения застарелых вывихов в разные сроки после травмы. E. Pelrine et al. на основании опыта лечения 8 пациентов, считают, что при обращении пациентов до 30 дней после травмы показано открытое вправление, позже - удаление проксимального ряда костей запястья или артродез [17]. N. Heineman et al. называют другую пограничную дату - 45 дней [18]. А по мнению B. Garg, S. Batra, «спасительные» операции (удаление проксимального ряда костей, артродез) целесообразно обсуждать при обращении позже года [4]. Наши пациенты обратились за помощью после 45 дней, а некоторые после года. Во всех случаях с помощью двухэтапного метода лечения удалось вправить вывих, восстановить или улучшить функцию кистевого сустава. Однако консенсуса среди хирургов относительно упомянутой «пограничной даты» пока нет.

 

Заключение.  Двухэтапное лечение застарелых перилунарных вывихов запястья у наших пациентов оказалось эффективным и безопасным. Предварительная дистракция кистевого сустава облегчила выполнение открытого вправления застарелых перилунарных вывихов костей запястья. Вправление вывиха оказалось возможным даже спустя 19 месяцев после травмы. Функциональный результат лечения существенно зависит от давности травмы и сопутствующих переломов костей запястья. Импровизированная тракционная башня упрощает процесс наложение аппарата внешней фиксации. Несмотря на восстановление анатомии запястья, в застарелых случаях сохраняется риск развития ДОА. Вопрос о лимите времени, прошедшего со дня травмы, когда открытое вправление вывиха является оправданным, остается открытым. 

 

 

 

 

 

 

×

About the authors

Aleksandr S. Zolotov

Far Eastern Federal University, Medical Сenter; Far Eastern Federal University, School of Medicine

Email: dalexpk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0045-9319
SPIN-code: 3925-9025
Scopus Author ID: 16305851100

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, FEFU, 10 Ajax Bay, Russky Island, Vladivostok, 690922; Vladivostok

Julia Dyachkova

ДВФУ Медицинский комплекс

Author for correspondence.
Email: zoloto.82@list.ru
ORCID iD: 0009-0009-7107-3614

кандидат медицинских наук

Russian Federation, Россия, Приморский край, г. Владивосток, о. Русский, п. Аякс, 10

Bair N. Bochaev

School of Medicine, Far Eastern Federal University

Email: rockn.rolla.93@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-8169-4652
Russian Federation

Ilya S. Sidorenko

FEFU Medical Center

Email: sidorenko.is@dvfu.ru
ORCID iD: 0009-0001-4910-4391

Traumatologist-Orthopedist

Russian Federation, Vladivostok

References

  1. Takami H, Takahashi S, Ando M, Masuda A. Open reduction of chronic lunate and perilunate dislocations. Arch Orthop Trauma Surg. 1996;115(2):104–107. doi: 10.1007/BF00573451
  2. Inoue G, Shionoya K. Late treatment of unreduced perilunate dislocations. Journal of Hand Surg Br. 1999;24(2):221–225. doi: 10.1054/JHSB.1998.0003
  3. Massoud AH, Naam NH. Functional Outcome of Open Reduction of Chronic Perilunate Injuries. Journal of Hand Surg Am. 2012;37(9):1852–1860. doi: 10.1016/j.jhsa.2012.06.009
  4. Garg B, Batra S. Chronic trans-scaphoid perilunate dislocation: Current management protocol. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(4):523–528. doi: 10.1016/j.jcot.2020.05.006
  5. Zolotov A. Handmade Traction Wrist Tower. J Wrist Surg. 2018;7(5):441–444. doi: 10.1055/s-0038-1649504
  6. van der Oest MJW, Duraku LS, Artan M, et al. Perilunate Injury Timing and Treatment Options: A Systematic Review. J Wrist Surg. 2021;11(2):164–176. doi: 10.1055/s-0041-1735841
  7. Ashkenazi AI. Correction of long-standing perilunar dislocations of the wrist bones. Hirurgiya. 1962;(38):106–111. (In Russ.).
  8. Sousa HP, Fernandes H, Botelheiro JC. Preoperative progressive distraction in old transcapho-perilunate dislocation dislocations. Journal of Hand Surgery Br. 1995;20(5):603–605. doi: 10.1016/s0266-7681(05)80118-4
  9. Garg B, Goyal T, Kotwal PP. Staged reduction of neglected transscaphoid perilunate fracture dislocation: A report of 16 cases. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2012;7:19. doi: 10.1186/1749-799X-7-19
  10. Volotovsky AI. Medical tactics in perilunate injuries of the wrist. Medicinskij zhurnal. 2011;(4):45–49. EDN: RSKNDX
  11. Zolotukhina IY, Polkin AG, Rodomanova LA. Comparative evaluation of perilunar dislocations treatment methods. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2019;(6):176. doi: 10.17513/spno.29452 EDN: LUAFTF
  12. Kremer T, Wendt M, Riedel K, et al. Open reduction for perilunate injuries — clinical outcome and patient satisfaction. Journal of Hand Surg Am. 2010;35(10):1599–606. doi: 10.1016/j.jhsa.2010.06.021
  13. Liechti R, Merky DN, Grobbelaar AO, et al. Outcomes of acute perilunate injuries-a systematic review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(5):2071–2084. doi: 10.1007/s00068-023-02222-y
  14. Muller T, Hidalgo Diaz JJ, Pire E, et al. Treatment of acute perilunate dislocations: ORIF versus proximal row carpectomy. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1):95–99. doi: 10.1016/j.otsr.2016.10.014
  15. Díaz-López JJ, Vázquez-Alonso MF, Tovar-Beltrán O. Carpectomía proximal en paciente con artrosis de muñeca. Acta Ortop Mex. 2019;33(5):273–276. (in Spanish). doi: 10.35366/OR195B
  16. Destot E. The classic: injuries of the wrist: a radiological study. New York, NY: Paul B. Hoeber; 1926. Clin Orthop Relat Res. 2006;445:8–14. doi: 10.1097/01.blo.0000205896.83114.05
  17. Pelrine E, Larson E, Freilich A, Dacus AR, Deal N. Treatment and Outcomes of Missed Perilunate Dislocations: A Case Series. J Wrist Surg. 2023;13(2):171–175. doi: 10.1055/s-0043-1768929
  18. Heineman N, Do DH, Golden A. Carpal dislocations. J Hand Surg Eur Vol. 2023;48 (2_suppl):11S–17S. doi: 10.1177/17531934231183260

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-76249 от 19.07.2019.