Activating thoracolumbar orthoses as a non-pharmacological component in the treatment of vertebral fractures due to osteoporosis

Full Text

Актуальность. Переломы тел позвонков у лиц старших возрастных групп одно из самых частых осложнений остеопороза [1]. Независимо от того, сопровождаются переломы тел позвонков болью или протекают в момент возникновения бессимптомно [2, 3, 4], в короткие сроки они осложняются   нарастающей слабостью мышц межлопаточной и паравертебральной областей и, как следствие, нарушением  равновесия, появлением  раскачивания туловища, увеличением риска падений и новых переломов [5, 6] У части пациентов развивается или прогрессирует  сколиотическая или кифосколиотическая деформация [7]. По общему мнению, исследователей в облегчении боли в спине, если она присутствует в момент перелома, и предотвращении развития осложнений, связанных со слабостью мышц, важная роль отводится тренировке мышц-разгибателей спины [8]. В этой связи лечебная физкультура рекомендуется с первых дней выявления низкоэнергетического перелома тела позвонка [9, 10, 11].

Влияние ЛФК на силу мышц разгибателей спины многократно подтверждалось [12]. Как правило, пациенты с переломами тел позвонков не госпитализируются, поэтому обучение ЛФК откладывается, а боль и опасение новых переломов становится причиной длительного постельного режима, что еще больше усиливает слабость мышц. В этой ситуации альтернативой ЛФК может быть назначение ортезов, что в комбинации с приемом НПВП снижают боль и позволяют начать ходьбу со 2-3-го дня после перелома [1].  Ранее показано, что использование активирующих ортезов для позвоночника приводит к увеличению силы мышц спины, уменьшая тем самым не только боль в спине, но и улучшает равновесие и способность к передвижению [1, 13]. Кроме того, ортезы для позвоночника, за счет повышения внутрибрюшного давления, снижают риск новых переломов тел позвонков, вероятность которых увеличивается после уже случившегося [14]. В настоящее время при переломах тел позвонков у лиц старших возрастных групп все чаще используются активирующие ортезы, однако публикации о длительности и режиме их использования носят неоднозначный характер [15], что стало основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить влияние активирующего грудопоясничного ортеза у женщин с переломом на фоне остеопороза на болевой синдром, силу мышц спины и живота при его ношении в течение всего дня и сроком до 2- х месяцев.

Материалы и методы. Проспективное одноцентровое когортное исследование.

Критерии включения в исследование: возраст старше 60 лет, низкоэнергетический перелом тела позвонка у пациенток с остеопорозом и болевым синдром в спине, пациенты получают патогенетическую терапию остеопороза.

Критерии невключения: возраст моложе 60 лет, заболевание паращитовидных желез в активной форме, заболевание щитовидной железы в стадии декомпенсации, значение креатинина сыворотки крови > 1,6 мг%, при расчете клиренса креатинина ≤ 29 мл/мин (рекомендации Национального фонда почки K/DOQI), лечение системными глюкокортикоидами (≥ 5 мг в день преднизолона или его эквивалента) продолжительностью более 2-х недель в течение предыдущих шести месяцев, наличие в анамнезе меланомы, лейкемии, лимфомы и миелопролиферативных заболеваний любой продолжительности, наличие другой злокачественной опухоли <5 лет назад до включения в исследование (за исключением адекватно пролеченных случаев базальноклеточного или плоскоклеточного рака кожи, или рака шейки матки in situ), злоупотребление наркотическими препаратами или алкогольными напитками в течение прошлого года, наличие зависимостей в анамнезе, наличие данных, свидетельствующих о любом состоянии, терапии, лабораторных отклонениях, или других обстоятельствах, которые могли бы повлиять на результаты исследования, помешать участию пациента в исследовании, сделать участие не в интересах пациента.

Условиями участия являлось : ношение активирующего  грудопоясничного ортеза в течение  всего периода пребывания на ногах (весь день) сроком до 2-х месяцев, с одновременным проведением рекомендованной фармакотерапии остеопороза и обязательной ходьбой в течение дня до 1,5 часов, контрольные осмотры реабилитолога через 1 и 2 месяца от начала исследования с целью оценки динамики силы мышц спины, живота и выраженности болевого синдрома.

Использовался активизирующий грудопоясничный ортез ORLETТ OBS-300. Оценка силы мышц в баллах проводилась при помощи тестов Kraus-Weber, модифицированного теста ССД (сила-статика-динамика), теста «Встань со стула 5 раз со скрещенными на груди руками», болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Клиническая оценки безопасности: Безопасность оценивалась клинически: НЯ. определялось как вредное и непреднамеренное изменение состояние здоровья, совпадающее по времени с использованием активирующего грудопоясничного ортеза.

Статистический анализ. Использована непараметрическая статистика, при парных сравнениях критерий Уилкоксона, в перекрестной таблице - критерий Фридмана.

Результаты.

 В исследование было включено 20 женщин с ДЗ: Остеопороз, осложненный патологическим переломом тел позвонков с болевым синдромом разной степени интенсивности. Медиана возраста пациенток 67,5 лет (63,0,73,00). Пациентам был рекомендован грудопоясничный ортез   ORLETТ OBS-300, который нужно было носить в течение всего дня и сроком 2 месяца. Всем пациентам с момента выявления перелома тела позвонка назначались НПВП на 5-7 дней, после подтверждения диагноза остеопороза- препараты альфакальцидола в комбинации с препаратами карбоната кальция и грудопоясничный ортез ORLETТ OBS-300.

Исследование закончили 14 из 20 пациентов (6 человек выбыли из исследования на разных сроках первого месяца). Причины были разными: не смогли носить ортез в течение всего дня 2 человека (10%), 1 человек отказался от приема препаратов для лечения остеопороза, 3 пациентки посчитала для себя обременительным повторный визит к реабилитологу через 2 месяца.  

Данные динамики силы оцениваемых мыщц спины и живота (тест Kraus-Weber и модифицированный тест ССД «Cила-статика-динамика», а также данные, полученные и тесте «Встань со стула 5 раз»), представлены в таблице 1.

Таблица 1. Динамика силы верхних и нижних мышц живота и спины через 2 месяца от начала ношения (постоянного в течение дня) активизирующего отреза для позвоночника ORLETТ OBS-300.

 

Тест Kraus-Weber
Мышечные группы	N	* Сила мышц в баллах Среднее   min     max			* Процентиль 25        50        75			p**
Верхние мышцы живота	14	4,90/6,43	1/2	10/10	3,0/3,0	4,0/7,0	7,5/10,0	Р=0,076     P=0,008     P=0,016      P=0.018
Нижние мышцы живота	14	5,6/8,7	0/4	10/10	2,0/8,0	5,0/10,0	10,0/10,0
Все мышцы живота	14	4,95/6,4	1/3	10/10	3,0/3,0	4,0/7,0	7,8/10,0
Верхние мышцы спины	14	6,2/8,8	0/3	10/10	1,25/8,0	8,5/10,0	10.0/10,0
Нижние мышцы спины	14	6,7/9,0	0/5	10/10	3,0/8,0	9,5/10,0	10/10	p=0.061
Сила-статика-динамика мышц живота	14	3,3/3,6	1/3	5/5	3/3	3/3	4/4	p=0.083
Сила-статика-динамика мышц спины	14	3,1/4,1	0/2	5/5	1,5/3,75	3,5/4,0	4,0/5,0	Р=0.033
Встань со стула 5 раз (секунды)	14	14,5/9,8	4,0/5,0	35,0/19,5	8/8	11,8/8,7	18,0/10,5	р=0,006,

 

*- в числителе данные обследования пациентов на момент включения в исследование, в знаменателе -через 2 месяца  

      ** р- критерий Уилкоксона для двух парных выборок.  

 

 

 Сравнение значений силы мышц спины и живота в динамике после 2-х месячного ношения в течение всего дня активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300 выявило достоверное увеличение силы нижних мышц живота (р=0,008), всех мышц живота (р=0,016), верхних мышц спины (р=0.018), и всех мышц спины в тесте сила-статика-динамика (Р=0.033). Сила верхних мышц живота, нижних мышц спины и показатель сила-статика-динамика мышц живота, тоже выросли от 55% до 9%, но увеличение оказалось недостоверным.

  Изменение силы исследуемых мышечных группы в динамике для каждого из закончивших исследование пациентов представлено на гистограммах (Рис.1.2.3.4). Приведены только результаты исследований мышечных групп, где изменения силы оказались достоверными.  

   Рис. 1. Влияние активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300 на силу нижних мышц живота при различных ее исходных значениях

 

Выявлено (рис. 1), что пациентов с исходными низкими значениями силы нижних мышц живота (до 3-х баллов) до начала исследования было 9 человек, через 2 месяца не было ни одного, но увеличилось число лиц с силой мышц 6 и больше баллов до 10 человек.  При менее выраженном снижении силы мышц - эффект использования ортеза оказался меньшим.

 

Рис. 2.  Влияние активирующего грудопоясничного ORLETТ OBS-300 на силу верхних и нижних мышц живота при различных исходных ее значениях

 

 

 Сила верхних и нижних мышц живота (рис. 2) также существенно увеличивается у большинства пациенток при исходном ее снижении до 3 -х баллов. Так у 5-ти пациенток из 8 через 2 месяца отмечено существенное увеличение силы мышц, в меньшей степени сила мышц увеличивалась при исходной ее величине 7-10 баллов.

 

Рис.3 Влияние активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300 на силу верхних мышц спины при различных исходных ее значениях

 

Сила верхних мышц спины (рис.3) только у двух пациентов из 14 через 2 месяца оставалась низкой: у одного пациента 3 балла, еще у одного-4 балла. В то время как у 10 из 14 значения достигли 10 баллов, что подтверждало влияние активирующих грудопоясничных  ортезов на силу мышц.

 

4. Влияние активирующего грудопоясничного ортеза ORLET OBS-300 на силу всех мышц спины при различных исходных ее значениях (тест ССД)

 

У 3 из 6 пациентов (рис 3),    имевших до ортезирования  снижение силы нижних мышц живота до уровня 1-3 балла через 2 месяца отмечено ее существенное повышение, в то же время число пациентов с исходной силой мышц  4 -5 баллов увеличилось с 8 до 11 пациенток.

После 2-х месячного использования ортеза отмечено достоверное (р=0,006, критерий Уилкоксона) сокращение времени для выполнения теста «Встань со стула 5 раз со скрещенными на груди руками» (таблица 1), что отражало снижение риска падения и повышение функциональной активности мышц спины.

 Что касается боли, то после 2-х месячного использования ортеза болевой синдром, как видно из перекрестной таблицы №2, достоверно снизился (р=0,016 критерий Фридмана).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Динамика боли до и после 2-х месячного использования грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300

 

			боль_до начала использования ортеза				Всего
			2	4	5	6
боль_после	0	Количество	4	2	0	1	7
		% в боль_после	57,1%	28,6%	0,0%	14,3%	100,0%
	1	Количество	0	0	1	2	3
		% в боль_после	0,0%	0,0%	33,3%	66,7%	100,0%
	2	Количество	0	0	3	1	4
		% в боль_после	0,0%	0,0%	75,0%	25,0%	100,0%
Всего		Количество	4	2	4	4	14
		% в боль_после	28,6%	14,3%	28,6%	28,6%	100,0%

 

Р=0,016 критерий Фридмана.

 

Таким образом, проведенное исследование показало, что использование активирующего грудопоясничного ортеза  при остеопорозе, осложненном переломами тел позвонков, увеличивает силу мышц спины и живота, причем сила нижних мышц живота ( P=0,008), всех мышц живота (P=0,016 ),  верхних мышц спины ( P=0.018), и всех мышц спины в тесте сила-статика-динамика ( Р=0.033) увеличивается достоверно.  Это увеличение силы мышц, в свою очередь влияет на функциональной исход и риск падений, что достоверно подтверждалось сокращением времени при выполнении теста «Встань со стула 5 раз со скрещенными на груди руками» (р=0,006, критерий Уилкоксона). Что касается боли, то через 2 месяца от начала ношения ортеза отмечено достоверное ее снижение (р=0,016, критерий Фридмана).

Обсуждение.

В настоящем исследовании оценивалось влияние активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300 на силу мышц спины и живота и болевой синдром у пациентов с остеопорозом, осложненном переломом тел/тела позвонков при постоянном его ношении в течение дня и сроком не менее 2-х месяцев. Одновременно всем пациентам назначалась терапия остеопороза (альфакальцидол в комбинации с препаратами кальция) и ежедневная ходьба до 1,5 часов в день. Работ о использовании активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300 до настоящего времени мало. 16].) Что касается других типов активирующих ортезов, то при их использовании у пациентов с переломами тел позвонков не выявлено превосходства одного из них [17]. В то же время до настоящего времени нет однозначной рекомендации относительно режима использования активирующего грудопоясничного ортеза в течение дня, также, как и длительности срока его применения   после случившегося перелома.  В нашем проспективном исследовании с постоянным ношением активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300  в течение дня и сроком до 2 -х месяцев  отмечено увеличение силы всех мышц спины и живота, но достоверным было  увеличение силы нижних мышц живота (P=0,008), всех мышц живота (P=0,016), верхних мышц спины (P=0.018), и всех мышц спины в тесте Сила-статика-динамика мышц спины (Р=0.033).  Ранее Pfeifer M с соавт. [18] в исследовании с контрольной группой также отметили достоверное увеличение силы мышц живота на 58%, а спины на -73%, но только после 6 месяцев использования активирующего ортеза  для позвоночника в режиме нескольких часов в день. Еще в одном исследовании [19], где ортез использовали непродолжительное время в течение дня (первые две недели – 15 минут в день, далее 2 недели – по 2 часа в день, затем – по 2-4 часа в день) сроком 3 месяца, отмечено увеличение силы мышц спины на 50% (p = 0,01). В отличие от нашего исследования, в том и другом случае при прерывистом в течение дня ношении ортеза, потребовался более длительный период его использования для увеличения силы мышц.

Что касается механизма увеличения силы мышц при использовании активирующих   грудопоясничных ортезов, то есть точка зрения [20], что исправление положения оси позвоночника улучшает мышечный баланс и проприоцептивную информацию. Еще одним важным критерием эффективности использования активирующего ортеза для позвоночника  является снижение болевого синдрома. Снижение боли связывают как с увеличением силы мыщц разгибателей [21], так и, полагаем, с ограничением сгибания и ротационных движений, которые могут быть причиной боли при наличии свежего переломов тел позвонков (по аналогии со свежими переломами костей других локализаций). Кроме того, ортез за счет повышая внутрибрюшное давление разгружает компремированное тело позвонка от давления и тем самым снижает боль.  В случаях прерывистого в течение дня использования ортеза боль возобновляется, что требует либо более длительного срока его использования, либо более длительного пребывания в постели, что нежелательно для пациентов с остеопорозом [11]). В какой-то мере сказанное подтверждается Valentin GH с соавт. [19] отметивших, что при прерывистом, в течение дня, ритме ношения ортеза болевой синдром через 3 месяца снизился только на 30 %. В исследовании Pfeifer с соавт, [18] где ортез пациенты также носили очень короткое время в течение дня, уменьшение боли было частичным и только у 38 % включенных в исследование лиц. Шестимесячное лечение активирующим грудопоясничным ортезом ( начиная с 10 минут и до 2 часов и более в день ) не показало существенной разницы в снижении боли в спине, между тремя группами (ортез, ЛФК и контроль) в исследовании Kaijser Alin C с соавт ( 1), хотя и привело к увеличению силы мышц спины на 26,9%, что было больше чем в группе с ежедневным занятии ЛФК (22,1%. ) и тем более в контрольной группе ( 9,9%.).  В нашем исследовании при постоянном в течение дня ношении ортеза в течение 2 -х месяцев было отмечено достоверное снижение боли (Р=0,016 критерий Фридмана.), причем наибольший эффект отмечен у пациентов с максимальным значением боли на начало исследования. Несмотря на то, что снижение болевого синдрома у наблюдаемых пациентов в целом было достоверным, у некоторых из них этот эффект был слабо выраженным, что, по нашему мнению, могло быть связано с хронической болью, которая присутствовала до возникновения перелома тела позвонка. Меньшая эффективность активирующих грудопоясничных  ортезов при хроническом болевом синдроме отмечалась ранее [16]. Однако есть и противоположная точка зрения, так в систематическом обзоре  с анализом статей, опубликованных после 2019 года [22], авторы отметили, что использование ортезов для позвоночника у неврологически интактных пожилых пациентов в возрасте 60 лет и старше с низкоэнергетическими компрессионными переломами позвонков улучшает биомеханическую стабильность, уменьшает кифотическую деформацию, усиливает постуральную стабильность и увеличивает мышечную силу и улучшают функциональный исход.  

Наибольшая прибавка силы мышц в нашем исследовании отмечалась у пациентов с более выраженным ее исходным снижением (до 3-5 баллов), в то время как при меньшей исходной потере прирост силы мышц оказался менее выраженным. Эти данные дают основание полагать, что активирующие позвоночные ортезы прежде всего показаны пациентам с переломами тел позвонков на фоне остеопороза, так как мышечный дефицит при остеопорозе увеличивается одновременно с увеличением дефицита массы кости и, надо полагать, присутствует уже до перелома.

  В исследовании Pfeifer M с соавт, [18] 3% пациентов отказались от ортезов, правда, причина отказа не была указана. В нашем исследовании от ортеза в течение первого месяца отказались 30% пациентов, но только 10%, собственно, из-за самого ортеза, что возможно связано с неудачной подгонкой ортеза по фигуре пациентки. По крайней мере в исследовании Alin CK, с соавт. [16], касающегося качественной оценки использования ортеза отмечено, что для достижения положительного эффекта ортез должен быть настроен под индивидуальные потребности пациента. Возможно нарушение этого принципа стало причиной отказа 2 -х пациенток от исследования в течение первого месяца. Отказ от исследования остальных пациенток не был связан с ортезом.

Заключение. Таким образом, получены достоверные доказательства, что при использовании активирующего грудопоясничного  ортеза ORLETТ OBS-300 в режиме постоянного ношения в течение дня для достижения эффекта требуется 2 месяца, что меньше промежутка времени необходимого при прерывистом его использовании.  Сила мышц спины увеличивается в большей степени чем сила мышц живота и лучше реагируют пациенты с более выраженным исходным дефицитом силы мыщц. Несмотря на достоверное снижение боли в общей группе, следует отметить, что активирующий грудопоясничный ортез оказывает влияние на боль в меньшей мере, чем на силу мышц и, кроме того, ортезы более эффективны при острой боли и свежих переломах. Это необходимо иметь ввиду, так лица пожилого возраста с низкоэнергетическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза часто обременены дегенеративными заболеваниями позвоночника с характерной хронической болью. Наши результаты подтверждают высокое качество активирующего грудопоясничного ортеза ORLETТ OBS-300 и дают основание рекомендовать его для широкого применения в реальной практике при переломах тел позвонков, одной из самых частых локализаций переломов, осложняющих течение остеопороза.

About the authors

Svetlana S. Rodionova

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

Author for correspondence.
Email: rod06@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2726-8758
https://www.cito-priorov.ru/doctors/Rodionova-Svetlana-Semenovna/?sphrase_id=7197

Prof.
Dr. Sci. (Med.)
Head of the Scientific and Clinical Center of Osteoporosis

Russian Federation

A. A Panov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

Email: panovdoc@gmail.com

Liubov V. Rudinskaya

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow

Email: vishnia103@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2620-9504
Russian Federation

References

Supplementary files