From Acquired Flatfoot to Progressive Collapsing Foot Deformity: A Review of Classifications

Full Text

Введение

Первоначальной и значимой работой по классификации плоско-вальгусной деформации является работа Johnson и Strom [1], которые в 1989 предложили трехступенчатую классификацию, основанную на дисфункции с последующим повреждением сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Предложенная классификация оценивала преимущественно эластичность деформации и состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы. При этом, отсутствовала оценка уровня деформации и вовлеченность различных отделов стопы. Но, это была первая попытка выполнения систематизации сложной деформации. 

Таблица 1. Классификация Джонсона и Строма

Table 1. Classification of Johnson and Strom.

В этой статье также была упомянута четвертая стадия - ригидная вальгусная деформация голеностопного сустава, сопровождающаяся развитием его артроза, а в 1997 году Myerson официально добавил ее к IV стадии деформации [8]. Из интересного, в этой публикации Myerson назвал патологию "прогрессирующей дисфункцией СЗББМ", отметив, что «любая система градации или стадирования этой дисфункции несколько произвольна».  

Другой важный фактор, послуживший к смене акцента в оценке деформации, это новые полученные данные о сухожилии задней большеберцовой мышцы [9, 10, 11, 12]. Как мы знаем, задняя большеберцовая мышцы является динамическим стабилизатором продольного свода стопы и выполняет функцию инверсии стопы. При ходьбе СЗББМ участвует в «блокировании» сустава Шопара в момент контакта стопы с площадью поверхности. Предполагалось и, до сих пор, рядом исследователей считается, что дисфункция сухожилия приводит к увеличению нагрузки на сустав Шопара и, в конечном итоге, приводит к разрыву связочного аппарата, стабилизирующего продольный свод стопы. Однако, позже были представлены ряд исследовательских работ, которые поставили под сомнение данных тезис. Так, в 2001 году, Yeap и соавторы опубликовали долгосрочные наблюдения пациентов с невропатией малоберцового нерва и парезом разгибателей стопы, которым выполнялась операция по транспозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыл стопы. Средний срок наблюдения пациентов составил от 24 до 300 месяцев и ни у одного пациента не было выявлено признаков развития плоско-вальгусной деформации стопы [2]. Подобные исследования были опубликованы и рядом других авторов [3, 12]. Полученные данные противоречат теории первопричинности сухожилия задней большеберцовой мышцы в развитии плоско-вальгусной деформации стопы. Исследования с моделированием метода конечных элементов демонстрирует, что при несостоятельно пяточно-ладьевидной связки («spring»-связки), возникает перегрузка сухожилий задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц, подтверждая теорию того, что тендиниты сухожилий являются следствием несостоятельности связочного аппарата, а не причиной. Увеличение исследований, опровергающих данную теорию, также послужили одной из причин пересмотра предложенной классификации.

Признавая широкую вариабельность деформации медиальной колонны стопы, с сочетанием абдукции и варусной деформации переднего отдела стопы, Bluman et al [4]в 2007 году представили пересмотренную схему классификации (табл. 2).

Таблица 2. Классификация Bluman и др., 2007.

Table 2. Classification of Bluman et al., 2007.

В пересмотренной классификации Bluman и Myerson последняя стадия была разделена на IV-A, связанную с эластичной вальгусной деформацией голеностопного сустава, и IV-B, связанную с ригидной деформацией. Авторы признали, что вальгусная деформация голеностопного сустава, вызвана разрывом дельтовидной связки, но не обязательно связана с разрывом СЗББМ.

Центром классификации Bluman и Myerson также было сухожилие задней большеберцовой мышцы, как первопричины развития деформации. Авторы существенно расширили данную классификации является распределение на множество подстадий, направленных на описание возможных вариаций деформации стопы.

Классификация Bluman существенно расширила вторую стадию плоско-вальгусной деформации, которая является наиболее вариативной.  Авторы активно использовали понятие нестабильности как отдельных суставов, так и медиальной колонны стопы в целом, и была выполнена попытка интеграции важности связочного аппарата в развитие плоско-вальгусной деформации стопы. Также, особенность классификации является то, что авторы попытались описать хирургические методики, которые наиболее эффективны на различных стадиях деформации.

Lalevee и соавторы провели анализ классификации Bluman, по результатам которого было выявлено, что этапность развития деформаций, представленных в классификации, не соответствует действительной клинической картине, а использование таких рентгенологических параметров как слерозирование угла Гиссана может вводить в заблуждение и приводить к выставлению ошибочных показаний для хирургического лечения  [5].

Более современная система классификации, также с акцентом на средний отдел стопы, была представлена Raikin [6] и др. под названием RAM-классификация, которая разделила деформацию AAFD на отдельные компоненты, вовлеченные в процесс заболевания. Эти авторы сохранили первоначальную систему классификации от I до III, а также подклассификацию (a) и (b), введенную Bluman et, но применили их отдельно для заднего отдела стопы (R, rearfoot), голеностопного сустава (A, ankle) и среднего отдела стопы (M, midfoot). Они отметили, что варусная деформация и абдукция чаще всего возникают в суставе Шопара. На данной классификации мы не будем останавливаться подробной, по той причине, что она не проходила процесс валидации. Отсутствие или наличии валидации необходимо учитывать при анализе любой классификации. Процесс валидации, позволяет получить доказательства того, что применяемая система обладает высокой степенью межнаблюдательной и внутринаблюдательной надежности, что простыми словами означает, что один и тот же пациент будет классифицирован одинаково, при использовании классификации разными врачами. А если один наблюдатель может классифицировать пациента как со II стадией деформации, а другой - как пациента с III стадией деформации, то это может привести к значительным различиям в лечении. Такая же проблема может возникнуть, когда читатель захочет интерпретировать исследования с использованием этих систем и применить их в своей практике.

Из российских классификацией заслуживает внимание работа Процко В.Г. и соав., которые в 2015 году предложили свою классификацию плоско-вальгусной деформации (Таблица 3).

Процко В.Г. с соавторами утверждают , что в основе патогенеза плоско-вальгусной деформации стоп у взрослых лежит несостоятельность активного (мышцы) и пассивного (связки) аппарата стабилизации подтаранного сустава, которая является пусковым механизмом патологического процесса. Развитие плоско-вальгусной деформации стоп вызывает следующие друг за другом изменения взаиморасположения костных и мягкотканных структур. Так, при деформации заднего отдела стопы, начальные изменения происходят в подтаранном и Шопаровом суставах. Основным пусковым моментом в развитии процесса является ротация в подтаранном суставе с пронацией пяточной кости, приводящая к перегрузке сухожильно-мышечного комплекса таранно-ладьевидного сустава, образованного пяточно-лядьевидной связкой и энтезисом сухожилия задней большеберцовой мышцы. Пронация и ротация пяточной кости, запуская этот процесс, прекращаются после того, как отросток таранной кости вступает в контакт с бороздой пяточной кости. После этого изменения возникают в сухожильно-мышечном комплексе Шопарова сустава, в котором начинают прогрессировать экстензия и отведение.

Исходя из этого определения они разработали и запатентовали классификацию ПВДС [7], которая предполагает выделение четырех степеней при локализации деформации в заднем отделе и двух степеней при локализации в среднем отделе и на уровне голеностопного сустава. В основу данной классификации положены клинические и рентгенологические критерии.

Таблица 3. Классификация Процко В.Г. и коллег

Table 3. Classification of Protsko V.G. and colleagues.

Данная классификация, также не проходила процесс валидации. Она построена на применении плантографических, рентгенологических и клинических параметров обследования пациента, что делает её довольно объемной. Но, в данной классификации, не упоминается голеностопный сустав, который нередко вовлекается в процесс на заключительных этапах деформации и не регистрируются изменения переднего отдела стопы, которые неразрывны с изменениями среднего, и заднего отдела.

В 2020 году Американское сообщество хирургов стопы и голеностопного сустава изменило номенклатуру приобретенной деформации плоскостопия у взрослых (она же плоско-вальгусная деформация) путём проведения консенсуса [13] и ввели термин «прогрессирующая коллапсирующая деформация стопы», а также разработало новую систему классификации, направленную на обобщение последних данных, опубликованных по этому вопросу, и стандартизацию отчетности по этой сложной трехмерной деформации.

Новая классификация основана на степени эластичности деформации, а также типе и уровне деформации, а следовательно, не включает состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы.

В ее основе лежит дифференцировка на эластичную (I стадия), либо ригидную (стадия II) деформацию, а также дополнительно описывается добавлением одного или более (изолированные или сочетанные) видов имеющихся деформаций (классы А-Е).

Таблица 4. Классификация прогрессирующей коллапсирующей деформации стопы консенсусной группы

С годами понимание биомеханики медиального продольного свода и развития плоскостопия (в настоящее время называемого приобретенной деформацией плоскостопия у взрослых из-за различных причин плоскостопия, помимо разрыва СЗББМ) развивалось. С тех пор многочисленные исследователи предложили варианты системы Джонсона и Строма, пытаясь охватить расширенный спектр плоско-вальгусной деформации и связанных с ним изменений. Все они продолжают сохранять общую структуру системы, в которых СЗББМ играет центральную роль в развитии деформации, но добавили новые этапы. Альтернативные системы все больше признают участие среднего отдела стопы в развитии плоско-вальгусной деформации, отмечая при этом прогрессирующее влияние дисфункции СЗББМ на задний отдел стопы, а затем и на голеностоп.

Однако процесс развития плоско-вальгусной деформации у взрослых включает в себя гораздо больше, чем разрыв СЗББМ. На протяжении десятилетий игнорировалось значение комплекса большеберцово-пяточно-ладьевидных связок (spring-комплекс) и не включалось в классификационные системы, а также не рассматривался процесс нестабильности медиальной колонны, который приводит к развитию деформации. Более того, применяемые классификации не могут полноценно описать комбинацию изменений, которые могут происходить в отдельных случаях. 

Таким образом, консенсусная группа рекомендовала переименовать плоско-вальгусную деформацию в «прогрессирующую коллапсирующую деформацию стопы» (PCFD) - сложную трехмерную деформацию с различной степенью вальгуса заднего отдела стопы, абдукции переднего отдела стопы и варусной деформации среднего отдела стопы. Они используют слова "прогрессирующая" и "коллапсирующая", потому что они дают лучшее представление о динамики процесса, который характеризуется ухудшением состояния стопы и нарастанием сложности деформации во всех трех плоскостях всех трех отделов стопы, включая голеностопный сустав. Данная классификация не ставит в центр развития "сухожилие задней большеберцовой мышцы", поскольку само сухожилие не является первопричиной. Также предпочтительно не использовать термин "приобретенное плоскостопие", потому что многие люди рождаются с плоскостопием и никогда не испытывают симптомов, а уплощение свода стопы является лишь одним из трехмерных компонентов деформации.

В заключении проведенного анализа классификаций плоско-вальгусной деформации стопы можно сделать следующее заключение: эволюция классификаций плоско-вальгусной деформации стопы отражает углубление понимания патогенеза и многообразия проявлений данной патологии. В рамках исторического очерка можно наблюдать, как исследователи стремились учесть многофакторность и вариативность деформации, вовлеченность различных анатомических структур и нелинейность прогрессирования патологического процесса.

Исследования настоящего времени поставили под сомнение первичную роль дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы в развитии деформации, что привело к пересмотру подходов к классификации. Наблюдается очевидная тенденция к более детальной сегментации деформации по различным отделам стопы и видам нарушений в них. Мы наблюдаем, как происходит смещение от иерархической классификации к фасетной, что обусловлено попыткой охвата широкой вариативности деформаций всех отделов стопы и их сочетаний, которое может встречаться в клинической практике. И несмотря на многочисленные попытки систематизации, до сих пор не существует универсальной классификации, которая бы полностью отражала все аспекты плоско-вальгусной деформации стопы и удовлетворяла потребности клиницистов, определяя тактику лечения пациентов с данной патологией.

Другим важным аспектом оценки классификаций является их валидация - проверка межнаблюдательной и внутринаблюдательной надежности. Отсутствие валидации некоторых систем ограничивает их клиническое применение и интерпретацию результатов исследований. В особенности данная проблема критична при массовом распространении классификаций, которые по факту являются лишь алгоритмами лечения пациентов до прохождения соответствующих этапов верификации.

Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на разработку более точных и клинически применимых систем классификации, учитывающих современные представления о патогенезе заболевания и основанных на объективных критериях оценки. Такие классификации должны проходить тщательную валидацию для обеспечения их надежности и воспроизводимости в клинической практике.

About the authors

Anatoly Mursalov

Author for correspondence.
Email: MursalovAK@cito-priorov.ru
Russian Federation

Mariya Sergeevna Rogova

Email: m.rogova24@mail.ru

Alexey Michailovich Dzyuba

Email: Minzdrav2008@mail.ru

References

Supplementary files