Декомпрессия и стабилизация поясничного отдела позвоночника при его дегенеративной патологии. Необходимый минимум предоперационного обследования

Полный текст

Введение

Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, выполняемые при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника широко распространены в нейроортопедической практике [1–3]. Обилие предикторов и факторов риска, зачастую противоречивых сведений, которые потенциально влияют на клинико-рентгенологический результат выполненного вмешательства, вводят в заблуждение и затрудняют предоперационное планирование хирургического лечения [4–6]. Отсутствие обязательного комплекса предоперационного обследования для пациентов с планируемым декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством при дегенеративных патологиях позвоночника приводит к недоучету наиболее значимых предикторов и не позволяет получить прогнозируемый клинико-рентгенологический результат [7–9].

В настоящее время нет ни одного регламентирующего документа об обязательном комплексе предоперационного обследования для пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Весь комплекс исчерпывается стандартным предоперационным обследованием для госпитализации в стационар (наряду с ЭКГ, флюорографией и прочим), где каждая клиника решает для себя о необходимости обследований. В абсолютном большинстве выбор предоперационного обследования при дегенеративной патологии позвоночника зависит от мнения и интуиции хирурга, умений чтения рентгенограмм и томограмм, а также от традиций клиники. Параметры сагиттального баланса на практике оцениваются спорадически, чаще используется бинарная оценка – сильный остеохондроз /небольшие изменения, красиво/некрасиво и прочее, без каких-либо цифровых показателей (фактических / идеальных). То же самое касается МР-томограмм, где оценивается исключительно есть грыжа/нет грыжи, и КТ-томограмм, где в случае декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств хирурги определяют диаметр ножек дуги для подбора транспедикулярных винтов. При этом существует множество и других методик обследования, которые и вовсе не имеют доказанной эффективности или значимости в прогнозировании результатов лечения, но тем не менее применяются в клиниках, например, денситометрия, анализы мочи (ДПИД, щелочная фосфатаза), функциональные рентгенограммы позвоночника, электронейромиография и прочее.

В отечественных поисковых системах обнаруживается единственная статья, посвященная изменению хирургической тактики в зависимости от объёма предоперационного обследования [7], других публикаций по этой тематике не обнаружено.

Таким образом, вопрос предоперационного обследования при дегенеративных заболеваниях позвоночника полон противоречий и консенсуса между вертебрологами нет, эта проблема крайне актуальна и не была решена. Это также побудило нас в проведении исследования – какой минимальный объем предоперационного обследования выполнять, какие параметры оценивать и где выполнять измерения, на что конкретно это влияет.

Цель исследования – уточнение объема предоперационного обследования пациентов с запланированным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством по поводу дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы

Исследование состояло из двух частей – ретроспективной и проспективной. В ходе анализа ретроспективной когорты были выявлены предикторы успешности лечения после проведенного моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства. С учетом выявленных предикторов и их пороговых значений был сформирован минимальный комплекс обязательного предоперационного обследования, необходимый для выполнения при планировании данного вида вмешательства. Оценка эффективности прогностической модели и целесообразности применения комплекса предоперационного обследования проводилась на проспективной когорте пациентов.

В ретроспективном исследовании проводился анализ медицинских карт больных без сагиттального дисбаланса (SVA/SFD>1), прошедших моносегментарное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на поясничном отделе позвоночника по поводу его дегенеративной патологии. Морфологическим субстратом клинических проявлений был дегенеративный стеноз позвоночного канала поясничного отдела в сочетании или без дегенеративного спондилолистеза.

Оценивали предоперационные клинические (болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) для спины и ног, Индекс дееспособности Освестри (ODI), наличие и выраженность нейропатического болевого синдрома (DN4), наличие и выраженность тревоги и депрессии (HADS)) и рентгенологические параметры: постуральная рентгенография (сегментарный угол (SL) на уровне вмешательства, нижнепоясничный лордоз LowLL (L4-S1), общий лордоз (LL), тип Руссоли, индекс Barrey), КТ поясничного отдела позвоночника (значение HU позвонков на уровне вмешательства, степень сформированного блока), МРТ поясничного отдела позвоночника (наличие морфологического субстрата, степень дегенерации диска, наличие изменений Modic, дефекты замыкательных пластинок позвонков). Вся тактика лечения базировалась на принципах клинико-морфологического соответствия и минимальной достаточности вмешательства. Поскольку ведущим клиническим синдромом был компрессионный, то клинико-морфологическое соответствие устанавливалось при помощи визуализации субстрата на МРТ поясничного отдела позвоночника, этот метод является наиболее надежным из существующих [10, 11].

Успехом проведенного хирургического лечения считали клинически значимое улучшение функциональной дееспособности (преодоление MCID в 12 баллов по значению ODI [12]) при сформированном межтеловом блоке (1-2 степень по классификации Tan [13]).

Эффективность прогностической модели и применения комплекса предоперационного обследования была оценена на проспективной когорте пациентов. В проспективное исследование вошли пациенты с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника без сагиттального дисбаланса (SVA/SFD>1) с запланированным моносегментарным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством. Показаниями к хирургическому лечению были болевой синдром в поясничном отделе позвоночника в сочетании с синдромом компрессии нервного корешка и/или неврологическим дефицитом и/или синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты, устойчивых к продолжительной (более 3 месяцев) консервативной терапии. Морфологическим субстратом клинических проявлений был дегенеративный стеноз позвоночного канала поясничного отдела в сочетании или без дегенеративного спондилолистеза.

Все пациенты проспективного исследования в предоперационном периоде проходили разработанный комплекс обследования с обязательным определением предикторов клинического успеха хирургического вмешательства и их пороговых значений. На сроке 1 год после операции была выполнена оценка достижения пациентов клинического успеха, выполнен многомерный логистический регрессионный анализ для определения предикторов исходов лечения. Далее полученные предикторы и их отношения шансов сравнивались с аналогичными данными, полученными от ретроспективной группы, на основе их соответствия вычислялась эффективность системы прогнозирования.

Результаты

В ретроспективную часть исследования вошли 263 пациента, на сроке 1 год после операции доступны для анализа 51.3% пациентов (135/263). Следует отметить, что эти сроки наблюдения не были предварительно оговорены с пациентами, чем может быть объяснено большое количество выбывших пациентов. Медиана возраста включенных в исследование пациентов была 58.9 [49.2; 69.6] лет, мужчин из них было 39.5% (104/263). Большая часть пациентов имели избыточный вес 29.7 [23.7; 34.5] кг/м². У 12.2% (32/263) пациентов выявлены I и II типы по Roussoly, у 58.9% (155/263) пациентов – III тип, у 28.9 % (76/263) пациентов – IV тип.

Основной целью интраперационного корригирующего маневра было восстановление сегментарного угла SL и последующее улучшение нижнепоясничного лордоза Low LL (L4-S1). Восстановление идеального типа по Roussoly отмечено в 62.7% (165/263) случаях, тип ниже идеального – в 24.0% (63/263), гиперкоррекция – в 13.3% (35/263) случаев. Поскольку в исследуемую когорту пациентов вошли больные со сбалансированным или субкомпенсированным сагиттальным балансом, потому каких-либо значимых отклонений от нормы либо значимых изменений параметров глобального баланса после операции не было. До- и послеоперационные параметры Low LL и SL значимо улучшились после хирургического вмешательства (31.1 [27.9; 38.3] vs. 37.2 [29.8; 45.8], p=0.031; 3.1 [-1.9; 6.6] vs. 8.3 [5.2; 10.8], p<0.001 соответственно), а общий лордоз LL остался без значимых изменений (52.3 [38.7; 65.4] vs. 53.7 [41.6; 68.5], p=0.059), но стал более гармоничным.

По результатам оценки ретроспективной когорты было выявлено, что 74.8% (101/135) достигли успеха в результате проведенного лечения, а именно достигли клинически значимого улучшения функциональной дееспособности по ODI при сформированном межтеловом блоке на уровне вмешательства. Также было 5.9% (8/135) пациентов со сформированным блоком, но без клинически значимого улучшения – эти пациенты не достигли MCID по опроснику ODI; и 3.7% (5/135) пациентов с несформированным межтеловым блоком, но с клинически значимым улучшением функциональной дееспособности. И у 15.6% (21/135) проведенного лечение оказалось неэффективным – зарегистрирован несформированный межтеловой блок и эти пациенты не отметили клинически значимого улучшения.

Для выявления предикторов достижения комплексного успеха в результате проведенного вмешательства проводили многофакторный регрессионный анализ. При многомерном анализе значимыми предикторами достижения успеха определены: значение опросника ODI до операции (OR=5.31, p=0.001), значение опросника HADS до операции (OR=0.68, p=0.017), значение опросника DN4 (OR=0.31, p=0.17), наличие сформированного межтелового блока (OR=4.85, p=0.007), значение нижнепоясничного лордоза после операции (OR=2.93, p<0.001), значение МПКТ в HU (OR=3.11, p=0.005), значение сегментарного угла после операции (OR=2.75, p<0.001). Перечисленные предикторы, оказавшиеся значимыми при многофакторном анализе, являются сильными и независимыми предикторами достижения комплексного успеха (одновременного сочетания клинического успеха и сформированного блока). Данная многофакторная регрессионная модель позволяет прогнозировать вероятность достижения клинического успеха при выполнении моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном уровне при сочетании значимых факторов риска с вероятностью 90% (коэффициент детерминации R2=0.89).

Далее были определены пороговые значения для предикторов, по достижению которых вероятность достижения комплексного успеха в результате хирургического лечения значимо возрастала. Для этого проводился логистический регрессионный анализ с построением ROC-кривых. Пороговое значение для нижнепоясничного лордоза low LL (L4-S1) на контрольных снимках после операции составило 26° (чувствительность 71.7%, специфичность 91.3%), для сегментарного угла SL на контрольных снимках после операции составило 7° (чувствительность 87.9%, специфичность 70.6%). Таким образом, при выполнении декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном уровне для достижения комплексного успеха целевое значение нижнепоясничного лордоза low LL (L4-S1) должно быть не менее 26°, целевое значение сегментарного угла SL должно быть не менее 7°. Эти данные целесообразно применять в практической деятельности.

Влияние значений HU позвонков и опросника DN4 на исход хирургического вмешательства нами уже были изучены в предыдущих исследованиях, где также были получены пороговые значения [14, 15]. На основании вычисленных значимых предикторов, прогнозирующих комплексный успех в результате вмешательства, и их пороговых значений был сформировано минимальный комплекс предоперационного обследования. Перечисленные предикторы являются данными клинических опросников, а также определяются по данным лучевых методов обследования: по постуральным рентгенограммам позвоночника, КТ изображениям и МРТ изображениям поясничного отдела позвоночника (Таблица 1).

Таблица 1. Минимальный комплекс обязательного предоперационного обследования при планировании моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном уровне.

1	Клинические шкалы	Пороговые значения
	ODI
	HADS тревога	<7 баллов
	DN4	<4 баллов
2	Постуральная рентгенография позвоночника
	SVA/SFD	<1
	Нижнепоясничный лордоз Low LL (L4-S1)	≥26°
	Сегментарный угол SL	≥7°
3	КТ поясничного отдела позвоночника
	HU тел позвонков	127 HU для L4 позвонка, 136 HU для L5 позвонка, 142 HU для S1 позвонка
4	МРТ поясничного отдела позвоночника	наличие морфологического субстрата

 

Применение данного комплекса основано на дифференцированном подходе к выбору пациентов и на коррекции клинико-рентгенологических параметров, прогнозирующих достижение комплексного успеха в результате моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном уровне. Для оценки эффективности разработанной системы прогнозирования клинического успеха в результате хирургического лечения было выполнено проспективное исследование по сравнению эффективности хирургических технологий при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

В проспективном исследовании приняли участие 144 пациента, на сроке 1 год после операции в исследовании осталось 126/144 (87.5%) пациентов. Медиана возраста включенных в исследование пациентов была 57 [45; 66] лет, мужчин из них было 53/144 (36.8%).

На сроке 1 год после операции в проспективной группе исследования комплексного успеха достигли 84.1% (106/126) пациентов. Также было 3.2% (4/126) пациентов со сформированным блоком, но без клинически значимого улучшения – эти пациенты не достигли MCID по ODI; и 4.8% (6/126) пациентов с несформированным межтеловым блоком, но с клинически значимым улучшением функциональной дееспособности (достигли MCID по ODI). И у 7.9% (10/126) проведенного лечение оказалось неэффективным – зарегистрирован несформированный межтеловой блок и эти пациенты не отметили клинически значимого улучшения.

Таким образом, в результате применения комплекса обязательного предоперационного обследования, который учитывает наиболее значимые предикторы клинического успеха в результате хирургического лечения, частота достижения клинического успеха пациентами увеличилась на 9.3% (с 74.8% до 84.1%).

В проспективной группе было определено, что предоперационное значение опросника ODI (OR=5.53, p<0.001), предоперационное значение опросника HADS тревога (OR=0.25, p=0.032), предоперационное значение DN4 (OR=0.44, p=0.001), наличие сформированного межтелового блока (OR=2.74, p=0.022), послеоперационное значение low LL (L4-S1) (OR=3.41, p=0.017), наличие сформированного межтелового блока, послеоперационное значение сегментарного угла SL (OR=3.75, p<0.001) и значение МПКТ позвонков в единицах HU (OR=3.63, p=0.015) являются предикторами достижения пациентами комплексного успеха вследствие хирургического вмешательства.

Оценку эффективности построенной многофакторной модели проводили с помощью сравнения рисков достижения комплексного успеха в ретроспективной и проспективной группе исследования. При сравнении силы взаимосвязи предикторов ретроспективной группы и проспективной группы (Таблица 2) видно, что позиции сильных и независимых предикторов остаются такими же значимыми, однако изменился их порядок (p<0.05). Это свидетельствует о воспроизводимости данной системы прогнозирования на схожей когорте пациентов, потому применение данной системы целесообразно для применения.

Таблица 2. Сравнение позиций предикторов комплексного успеха в ретроспективной и проспективной группах исследования.

№	Параметр	Ретроспективная группа		Проспективная группа
		ОШ [95% ДИ]	p-value	ОШ [95% ДИ]	p-value
1	ODI до операции	5.31 [2.74; 9.33]	0.001	5.53 [1.79; 14.05]	0.001
2	Сформированный межтеловой блок	4.85 [2.41; 7.88]	<0.001	2.74 [1.38; 4.87]	0.022
3	Low LL (L4-S1), после операции	2.93 [1.25; 4.98]	0.007	3.41 [1.85; 6.52]	0.017
4	DN4	0.31 [0.17; 0.69]	0.003	0.44 [0.42; 0.83]	0.001
5	HADS, до операции	0.68 [0.31; 0.98]	0.017	0.25 [0.26; 1.15]	0.032
6	Значение МПКТ в HU	3.11 [1.77; 6.05]	0.005	3.63 [2.74; 6.12]	0.015
7	Сегментарный угол SL, после операции	2.75 [1.62; 5.24]	<0.001	3.75 [2.62; 8.24]	<0.001

 

При сравнении регрессионных моделей прогнозирования комплексного успеха в результате ретроспективного и проспективного исследований (Таблица 4) показано, что они не имеют значимых различий за исключением положительной прогностической ценности – у модели проспективного исследования она выше (p=0.045). Однако чувствительность и специфичность имеют сопоставимые значения (p>0.05), что говорит о равной прогностической ценности моделей и о воспроизводимости модели на разных выборках пациентов.

Таблица 4. Сравнение регрессионных моделей прогнозирования комплексного успеха в результате ретроспективного и проспективного исследований.

Характеристика	Модель ретроспективного исследования	Модель проспективного исследования	p-уровень	Критерий
Чувствительность	0.87 [0.76, 0.95]	0.86 [0.77, 0.92]	0.522	Тест Макнемара
Специфичность	0.79 [0.71, 0.89]	0.82 [0.76, 0.92]	0.214	Тест Макнемара
Положительная прогностическая ценность	0.75 [0.68, 0.91]	0.81 [0.73, 0.94]	0.045	Взвешенный обобщенный тест
Отрицательное прогностическое значение	0.88 [0.79, 0.93]	0.85 [0.77, 0.89]	0.102	Взвешенный обобщенный тест

 

Обсуждение

В результате применения комплекса обязательного предоперационного обследования (Таблица 1), который учитывает наиболее значимые предикторы успешности выполненного хирургического лечения, частота достижения пациентами комплексного успеха увеличилась на 9.3% (с 74.8% до 84.1%).

Применение данного комплекса основано на дифференцированном подходе к выбору пациентов и на коррекции клинико-рентгенологических параметров, прогнозирующих достижение клинического успеха в результате моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном уровне. Дифференцированный подход, используемый в данной системе, состоит в том, что данная система применима для пациентов (1) без сагиттального дисбаланса (SVA/SFD<1) и (2) с достаточной прочностью костной ткани (в единицах HU). Коррекция клинико-рентгенологических параметров включает (1) диагностику нейропатического болевого синдрома, (2) предоперационную психотерапию при выявленных патологических состояниях, (3) интраоперационное создание функционально выгодных угловых взаимоотношений на поясничном уровне (low LL (L4-S1), SL). Учет и коррекция клинико-рентгенологических параметров позволит получить клинический успех в результате хирургического вмешательства (клинически значимый, ощутимый пациентами, регресс функциональной недееспособности по данным опросника ODI), что и определяет эффективность разработанной системы и ценность обязательного комплекса предоперационного обследования.

В литературе крайне мало данных о комплексе обследования необходимом для выполнения перед вмешательством на позвоночнике, в большей степени это остается на усмотрение врача. Что касается регламентирующих документов, то в клинических рекомендациях «Дегенеративные заболевания позвоночника» (утвержденные Минздравом, 2021) рекомендовано выполнение МРТ позвоночника, КТ позвоночника, рентгенографии позвоночника в двух проекциях, однако только МРТ позвоночника имеет доказанную эффективность (Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)), в то время как эффективность применения КТ позвоночника и Rg позвоночника (в любом варианте) требует доказательств (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)). Согласно Приказу МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. № 653н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга», приведены такие диагностические методы как: КТ позвоночника, спиральная – 0,8, МРТ позвоночника (один отдел) – 0,9, рентгенография позвоночника, вертикальная –  0,1, рентгенография поясничного отдела позвоночника – 0,3, где число указывает на усредненный показатель частоты предоставления. То есть, перечисленные обследования не являются обязательными для пациентов, и полностью остаются на усмотрение врача. Также в этих нормативных документах отсутствуют параметры и их количественные или цифровые показатели, которые необходимо оценивать и как это повлияет на результат.

В актуальном NASS guidelines [16], посвященном лечению дегенеративного спондилолистеза, боковая рентгенография позвоночника, желательно в положении стоя, является наиболее рекомендуемым методом обследования в качестве предоперационного обследования, КТ позвоночника рекомендуется только при недоступности выполнения МРТ позвоночника. В руководстве, посвященном лечению дегенеративного стеноза [10], МРТ предлагается для подтверждения наличия анатомического сужения позвоночного канала или компрессии нервных корешков. Все вышеперечисленные рекомендации уровня доказательности «В».

В диссертации Млявых С.Г. [17] нет данных о применении постуральной рентгенографии позвоночника и учете угловых взаимоотношений при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне. Для обследования и планирования хирургического лечения предлагается использовать КТ позвоночника, МРТ позвоночника и функциональные рентгенографию позвоночника, однако неясным остается, какие конкретно измерения проводить и где. Климов В.С. в своей диссертации [18] расширяет взгляд на прогнозирование результатов хирургических вмешательств, учитывая и сагиттальный баланс позвоночника в том числе, и поиск предикторов благоприятного исхода, но не формулирует комплекс обязательного предоперационного обследования, который бы учитывал все наиболее значимые предикторы. Крутько с соавт [7] рекомендуют комплексное обследование пациентов при планировании декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства при дегенеративных заболеваниях позвоночника и постулирует необходимость проведения постуральной рентгенографии позвоночника, но также не указывает на конкретные параметры и их целевые значения.

В целом, предложенный нами комплекс подтверждает данные NASS guidelines, Млявых СГ, Климова ВС, Крутько АВ, суммирует их и конкретизирует предоперационное обследование, определяя четкие параметры и их пороговые значения.

Мы предлагаем минимальный обязательный комплекс предоперационного обследования (Таблица 1) при планировании моносегментраного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства, который включает: (1) клинические шкалы, (2) постуральную рентгенографию позвоночника, (3) КТ поясничного отдела позвоночника, (4) МРТ поясничного отдела позвоночника. Этот комплекс обладает минимальной достаточностью: указанные диагностические мероприятия обязательны к выполнению, а прочие обследования и параметры могут быть добавлены или нет на усмотрение хирурга при индивидуальном подходе. Данный комплекс содержит три опросника и три вида лучевых методов обследования, которые доступны в большинстве специализированных клиниках хирургии позвоночника. Применение данного комплекса целесообразно и рекомендовано для рутинного применения в практике вертебролога.

Заключение

Минимальный обязательный комплекс предоперационного обследования содержит три опросника (ODI, HADS тревога, DN4) и три вида лучевых методов обследования (постуральная рентгенография позвоночника, КТ и МРТ поясничного отделов позвоночника), которые доступны в большинстве специализированных клиниках хирургии позвоночника. По данным этого обследования устанавливаются значения сильных и независимых предикторов комплексного успеха в результате вмешательства. Применение комплекса минимального обязательного предоперационного обследования повышает на 9.3% частоту достижения клинического успеха в результате выполнения моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства при дегенеративных заболеваниях на поясничном уровне. Использование данного комплекса целесообразно для применения в рутинной практике вертебролога.

Клинический пример

Пациентка Г., 1968 г.р. Распространенные дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, полисегментарный дегенеративный стеноз позвоночного канала, наиболее выраженный на уровне L4-L5, срединная грыжа диска L4-L5, синдром компрессии L5 корешков с двух сторон. Клинические шкалы до операции: ODI =58, HADS тревога=2, DN4=2. Параметры сагиттального баланса фактические, расчетные: PI=46, PT=16° (10°), LL=42° (49°), low LL (L4-S1)=23° (34°), SVA/SFD<1. Значения HU: в L4=150 HU, в L5=163 HU. Хирургическое лечение: Декомпрессивно-стабилизирующая операция на поясничном отделе позвоночника: декомпрессивная ламинэктомия L4, транспедикулярная фиксация и трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4-L5. Клинические шкалы через 1.2 года: ODI =12, HADS тревога=1, DN4=2. Параметры сагиттального баланса достигнутые: PT=14°, LL=44°, low LL (L4-S1)=29°, SVA/SFD<1. Сегментарный лордоз SL: до операции SL=2°, контроль после операции SL=12.2°, через 1.2 года SL=11.7°. Минимально достаточное предоперационное обследование позволило выполнить дифференцированный подход к выбору лечения, а также учет и коррекция клинико-рентгенологических параметров обеспечили достижение комплексного успеха в результате моносегментарного декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на поясничном уровне.

Рисунок 1. Клинический пример.

Об авторах

Ольга Николаевна Леонова

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: onleonova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9916-3947
SPIN-код: 4907-0634

канд. мед. наук

Россия, Москва

Евгений Сергеевич Байков

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: Evgen-bajk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4430-700X
SPIN-код: 5367-5438

канд. мед. наук

Россия, Москва

Александр Владимирович Крутько

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: ortho-ped@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2570-3066
SPIN-код: 8006-6351

д-р мед. наук

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы