On the classification of post-traumatic knee instability

Full Text

Биомеханические исследования, выполненные в последние десятилетия, показали тесную функциональную взаимосвязь между капсульными, связочными (пассивные) и мышечными (активные) структурами, обеспечивающими устойчивость (стабильность) коленного сустава. Роль отдельных структурных элементов в системе пассивной и активной стабилизации сустава остается в центре внимания многих специалистов [1, 2, 4—7, 10]. Ряд авторов [8, 9] считают, что без повреждения в области крестообразных связок или так называемого pivot central (центральная ось сустава) хронической нестабильности не бывает. Другие [1, 7] указывают на возможность изолированного ослабления боковых пассивных стабилизаторов, сопровождающегося скрытой расслабленностью коленного сустава. По нашим наблюдениям, устойчивость коленного сустава может нарушаться и без повреждения его пассивных стабилизаторов — в результате резкой гипотрофии мышц, например, в период иммобилизации. Кроме того, выраженность проявлений нестабильности сустава со временем может нарастать, оставаться на прежнем уровне, уменьшаться, изменяться волнообразно.

К сожалению, существующие классификации посттравматической нестабильности коленного сустава не могут в полной мере удовлетворить травматологов и остаются предметом дискуссий. Большинство из них основываются на одном или двух системообразующих признаках: время, прошедшее после травмы (свежие, несвежие и застарелые повреждения), характер повреждения конкретных анатомических структур (частичный или полный разрыв участка капсулы, связок и т. п.), плоскость смещения голени относительно бедра (фронтальная, сагиттальная) и др.

В настоящее время наибольшее признание специалистов получили классификации Н. Dejour [8] и J. Hughston [9], основанные на данных D. Slocum [11], согласно которым при движениях в коленном суставе голень поворачивается относительно бедра вокруг определенного центра ротации. В норме он совпадает с центральной осью сустава, а при неполноценности различных капсульно-связочных структур смещается в переднезаднем направлении и в сторону (ла- терально или медиально). Таким образом, поворот голени происходит вокруг передненаружного, передневнутреннего, задненаружного или задневнутреннего дополнительного центра ротации. При тяжелых степенях многокомпонентной нестабильности центр ротации может перемещаться в зависимости от условий нагрузки и позиции сустава. В ряде случаев, например после вывиха голени, он расположен атипично.

В соответствии с указанными биомеханическими предпосылками при смещении вперед и вальгусной девиации голени поворот ее происходит вокруг задненаружного центра ротации. Нестабильность обусловливается недостаточностью механизмов противодействия патологическому смещению голени. В данном случае она обычно сопряжена с несостоятельностью передней крестообразной, большеберцовой коллатеральной связки и медиального отдела капсулы сустава. Нестабильность такого типа называют антеромедиальной.

При смещении голени вперед и варусной ее девиации поворот происходит вокруг задневнутреннего центра ротации. Это соответствует антеролатеральной нестабильности, при которой отмечается недостаточность механизмов противодействия выдвижению голени, отклонению и ротации ее внутрь — передней крестообразной, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта, латерального отдела капсулы сустава и др.

При смещении голени назад и внутрь поворот осуществляется вокруг передненаружного центра, что соответствует постеромедиальной нестабильности, а при смещении ее назад и наружу — вокруг передневнутреннего центра, что соответствует постеролатеральной нестабильности. Все варианты повышенной смещаемости голени назад, как правило, связаны с несостоятельностью задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Обычно в таких случаях одновременно отмечается переразгибание (рекурвация), усиливающееся при нагрузке на сустав.

При несостоятельности большинства механизмов стабилизации коленного сустава голень смещается в переднезаднем направлении и отклоняется наружу или внутрь, при этом она поворачивается вокруг задневнутреннего или задненаружного дополнительного центра ротации. Подобное состояние соответствует передней глобальной нестабильности, задняя крестообразная связка еще выполняет свою стабилизирующую роль. Если же все пассивные стабилизаторы коленного сустава перестают полноценно выполнять свою функцию, то развивается тотальная нестабильность.

При многоплоскостных типах нестабильности, для того чтобы четко определить степень смещения голени в разных направлениях, используют систему специальных тестов. Так, пассивное выдвижение голени вперед при полусогнутой ноге (рекомендуется сгибание около 120°) в пределах 5—10 мм оценивают как I степень смещения ( + ), от 10 до 15 мм — как II ( + + ), более 15 мм — как III степень ( + + + )- Аналогичным образом оценивается заднее смещение голени. Для оценки вальгусной (абдукционный тест) и варусной (аддукционный тест) девиации голени определяют ее отклонение от оси нижней конечности (в градусах) или расхождение краев суставных поверхностей под нагрузкой (в миллиметрах) [6, 7, 11]. Имеется множество тестов, используемых в диагностике нестабильности коленного сустава, однако для оценки степени ее выраженности наиболее существенны смещения голени во фронтальной и сагиттальной плоскости. Для повышения достоверности тестирования полученные данные следует сравнивать с показателями здоровой ноги, что позволяет избежать ложноположительных результатов, например, при гипермобильности коленного сустава.

Попытки учесть роль активных стабилизаторов коленного сустава в классификации нестабильности предпринимались неоднократно. Так, Д. Шойлев [7] выделяет группу повреждений капсульно-связочного аппарата без потери стабильности, имея в виду компенсацию несостоятельности пассивных стабилизаторов за счет активных. А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников и соавт. [3, 4] ввели понятия «компенсированная», «субкомпенсированная» и «декомпенсированная» нестабильность, используя для определения степени компенсации клинические, рентгенологические, артроскопические, электрофизиологические и некоторые другие показатели. Несомненно, это стало новым шагом в разработке патогенетически обоснованной классификации нестабильности. Однако в предложенной авторами градации форм не указано их соотношение с различными типами многоплоскостной нестабильности, не учтена возможность трансформации (в том числе и целенаправленной) одной формы в другую, спорно утверждение, что при компенсированной форме не наблюдается гонартроза. Кроме того, избранные авторами для определения формы нестабильности показатели клинического обследования в ряде случаев вызывают сомнение. Например, возникновение боли, выявление «разболтанности» сустава, наличие патологической подвижности при резких движениях нельзя отнести к характеристике компенсированной формы, так как этот термин предполагает восстановление опороспособности нижней конечности. Мы считаем, что компенсированная форма нестабильности сустава — это состояние, когда как при обычных условиях функционирования, так и при неразрушающих нагрузках сочленяющиеся поверхности сохраняют конгруэнтность и не совершают несвойственных им перемещений.

Для выявления степени утраты или восстановления стабильности коленного сустава предложено множество оценочных шкал [6, 10]. Нами разработана и используется классификация форм нестабильности по степени компенсации функции нижней конечности, которая представлена в табл. 1.

 

Формы нестабильности коленного сустава

Показатель клинического обследования	Форма нестабильности
	Компенсированная	Субкомпенсированная	Декомпенсированная
1	2	3	4
Жалобы а неустойчивость в суставе	Отсутствуют	Появляются периодически	Возникают даже при обычных нагрузках
Возможность активного устранения пассивного заданного патологического смещения голени	Устраняется полностью	Устраняется частично	Не устраняется
Опороспособность	Не Снижена	Не Снижена	Снижен
Хромота	Отсутствует	Появляется после физической нагрузки	Всегда присутствует, но выражена в разной степени
Выполнение специальных двигательных заданий (ходьба, бег, прыжки и пр. )	Возможно без ограничений	Ходьба возможна без дополнительных средств стабилизации сустава; ограничена в усложнённых условиях и на большие расстояния. Бег возможен, но объём нагрузки ограничен. Прыжки возможны, но затруднены (особенно с продвижением на одной большой ноге)	Ходьба без дополнительных средств стабилизации сустава ( ортезов и др.) затруднена. Бег или прыжки невозможны или сильно затруднены
Максимальная сила околосуставных мышц	Не снижена (5 баллов)	Снижена незначительно (3 – 4 балла)	Снижена значительно (2.5 балла и ниже)
Выносливость околосуставных мышц к продолжительной статической и динамической работе	Не снижена	Снижена, но достаточна для выполнения бытовых нагрузок	Снижена значительно, выполнение нагрузок затруднено
Жалобы на боли в суставе	Отсутствует	Возникают периодически после продолжительных физических нагрузок или двигательной активности в усложнённых условиях	Могут быть постоянными даже при бытовых нагрузках, периодически усиливаются при небольшой физической нагрузке
Синовит	Может периодически возникать, но купируется самостоятельно	Может периодически возникать, усиливается после нагрузки и самостоятельно обычно не купируется	Может возникать при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется
Примечание. Специфическими показателями, характеризующими форму нестабильности, являются: 1) жалобы на неустойчивость в суставе и 2) способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени Остальные показатели могут иметь аналогичные характеристики и при других патологических состояниях, например при гонартрозе без нестабильности коленного сустава.

 

В течении патологического процесса могут быть более или менее продолжительные периоды, когда жалоб на неустойчивость нет или их характер изменяется. Например, в результате целенаправленной тренировки околосуставных мышц нестабильность становится не постоянной, а появляется лишь в некоторых позициях или только при утомлении, т. е. принципиально возможен переход одной формы нестабильности в другую. Встречается и иной вариант течения процесса, когда компенсированная форма становится суб- компенсированной или декомпенсированной — например, вследствие гипотрофии мышц при иммобилизации конечности. В связи с этим для более полной характеристики нестабильности коленного сустава целесообразно выделять нестабильность с прогрессирующим, со стабильным и с регрессирующим течением.

Одна из важнейших характеристик посттравматической нестабильности коленного сустава — направление смещений суставной поверхности голени, т. е. тип нестабильности. Здесь мы в целом разделяем взгляды Н. Dejour и J. Hughston [8, 9], но считаем, что в классификации должны быть более четко определены степени выраженности сложной (многоплоскостной) нестабильности — как это представлено в табл. 2. Кроме того, необходимо учитывать возможность компенсации функции нижней конечности при различных вариантах сочетания смещений голени во фронтальной и сагиттальной плоскости.

Деление сложной нестабильности на степени выраженности и виды в основном соответствует объему повреждения капсульно-связочного аппарата и неполноценности тех или иных активных стабилизаторов. Для удобства мы обозначили симптом «переднего выдвижного ящика» буквой А (от латинского anterior), симптом «заднего выдвижного ящика» — буквой П (от латинского posterior), аддукционный тест (варусная девиация)—Л (латеральная), абдукционный тест (вальгусная девиация) — М (медиальная). Величина смещения голени представлена цифрой, стоящей после соответствующей буквы.

Для антеромедиальной нестабильности выделяются три степени. При I степени наиболее характерен первый вариант — А1М1 (см. табл. 2), другие не столь типичны. Однако при варианте А1М2 выраженность патологической ротации голени мало отличается от основного варианта А1М1. Кроме того, следует помнить, что пассивная вальгусная девиация и наружная ротация голени в значительной мере могут нивелироваться при активном напряжении мышц. Обычно сочетание А1М2 наблюдается после субтотального удаления заднего рога и части тела внутреннего мениска, что сопровождается усилением расслабленности медиального отдела капсулы коленного сустава. Сочетание А1М0 отмечается при частичных повреждениях передней крестообразной связки или ее врожденном отсутствии, если нет гипотрофии мышц и если целы оба мениска и большеберцовая коллатеральная связка.

 

Таблица 2

Классификация нестабильности коленного сустава по типам, степени выраженности и характеру смещения суставных поверхностей

Тип нестабильности	Степень выраженности	Варианты смещения суставных поверхностей
1	2	3
Простая (одноплоскостная)	–	А0М1, А0Л1
Сложная (многоплоскостная):
антеромедиальный вид	I	A1M1, A1М2, A1M0
	II	A1M3, A2М1
		A2M2, A3М1
	III	A3M3, A3М2, A2M3
антеролатеральный вид	I	А1Л1, А1Л2, А2Л1
	II	А2Л2, А2Л3
		А3Л2, А3Л3
постеромедиальный вид	I	П1М1, П1М2, П1М0
		П2М1, П2М0
	II	П2М2, П2М3, П1М3
		П3М1, П3М3, П3М2
постеролатеральный вид	I	П1Л1, П1Л0
	II	П2Л2, П2Л3, П2Л1
		П1Л2, П1Л3, П3Л1
		П3Л2, П3Л3
Комбинированная (многоплоскостная): передняя глобальная (сочетание анетромедиальной и антеролатеральной) атипичная (сочетание с гипермобильностью и пр.) тотальная

 

При II степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерным является вариант А2М2; другие варианты мало отличаются от него по величине наружной ротации голени, что и позволяет отнести их к той же II степени. Для этой степени типично значительное смещение голени вперед. При А1МЗ переднее смещение минимально ( + ), но выраженная неполноценность медиальных стабилизаторов коленного сустава и превышающая начальную степень наружная ротация голени являются основанием для отнесения этого сочетания ко II степени нестабильности. При АЗМ1 смещение голени вперед очень велико, поэтому, хотя вальгусная девиация голени и ее наружная ротация выражены незначительно, это сочетание также относится ко II степени нестабильности. При всех вариантах антеромедиальной нестабильности II степени отмечается несостоятельность механизмов противодействия смещению голени вперед, вальгусной ее девиации и наружной ротации. При А1МЗ столь значительный медиальный компонент нестабильности часто бывает обусловлен тотальным удалением внутреннего мениска. При АЗМ1 обычно имеется полное повреждение или врожденное отсутствие передней крестообразной связки на фоне хорошо сохранившейся функции активных стабилизаторов колена в сочетании с частичным повреждением пассивных медиальных стабилизаторов (например, большеберцовой коллатеральной связки) после парциальных резекций внутреннего мениска.

Для III степени антеромедиальной нестабильности наиболее характерен вариант АЗМЗ.

При любой степени выраженности антеромедиальная нестабильность может иметь декомпенсированную и субкомпенсированную, а при I—II степени — и компенсированную форму. Однако при разных степенях и разных вариантах смещения возможности для компенсации нестабильности неодинаковы. Так, даже очень хорошее состояние мышц при АЗМЗ не даст компенсации, а вариант А1М1 позволит перевести в А1М0. При АЗМ2 усиленная тренировка мышц-стабилизаторов колена может уменьшить вальгусную девиацию голени до уровня АЗМ1, что уже будет соответствовать II степени нестабильности, так как одновременно с медиальным компонентом уменьшится и наружная ротация голени. Вместе с тем в рассмотренном случае форма нестабильности коленного сустава существенно не изменится — она останется субкомпенсированной, поскольку активные стабилизаторы могут изменить величину смещаемости голени в пределах «+», очень редко « ++», что недостаточно для полной компенсации.

При других видах сложной (многоплоскостной) нестабильности коленного сустава — антеролате- ральном, постеролатеральном, постеромедиальном возможность компенсации за счет активных стабилизаторов меньше. В связи с этим мы считаем достаточным выделить две степени их выраженности.

При антеролатеральной нестабильности I степени наиболее благоприятен в плане перспектив компенсации вариант А1Л1. Сочетание А1Л2 обычно наблюдается после удаления наружного мениска, если при этом имеется частичное повреждение передней крестообразной связки и илиотибиального тракта либо части латерального отдела капсулы сустава. А2Л1 встречается при резкой гипотрофии четырехглавой мышцы. Путем ее целенаправленной тренировки можно добиться перехода в вариант А1Л1. Сделать это в случае А1Л2 значительно сложнее. При хорошем состоянии мышц А1Л1 обычно относится к компенсированной форме, при снижении их функциональных возможностей нестабильность становится субкомпенсированной и переходит в один из двух вариантов: А1Л2 или А2Л1. Декомпенсированные формы при антеролатеральной нестабильности I степени отмечаются редко.

Компенсированных форм антеролатеральной нестабильности II степени мы не встречали. Помимо смещения вперед и варусной девиации голени, для нее характерна значительная патологическая внутренняя ротация голени за счет несостоятельности наружного отдела капсулы сустава, малоберцовой коллатеральной связки, илиотибиального тракта и смещения центра ротации голени кзади (повреждение передней крестообразной связки). Ротационный компонент нестабильности выражен больше всего после удаления менисков, особенно если поврежден дискоидный наружный мениск. Вариант АЗЛЗ практически всегда относится к декомпенсированной форме нестабильности. А2Л2 может быть субкомпенсиро- ванным, особенно если мениски целы. При целенаправленной тренировке мышц возможен переход этого варианта в А1Л2, труднее перевести его в А2Л1 и крайне сложно — в А1Л1, т. е. снизить степень антеролатеральной нестабильности со II до 1.

При постеромедиальной нестабильности коленного сустава I степени, проявляющейся в вариантах П2М1 и П2М0, иногда встречается рекурвация. При П1М1, П1М2 и П2М1 отмечается патологическая наружная ротация голени, более выраженная в последних двух случаях, особенно если вариант П1М2 возник после удаления внутреннего мениска. Декомпенсированной формой чаще бывает П2М1, особенно при значительной гипотрофии мышц бедра. П1М0 в большинстве случаев — компенсированная, в остальных случаях — субкомпенсированная форма. При целенаправленной тренировке мышц обычно удается получить компенсированную форму П1М0. Боковая составляющая МО наблюдается при хорошем функциональном состоянии мышц. В этом случае при выпрямленной ноге вальгусной девиации голени в момент нагрузки практически нет, но при легком сгибании колена она появляется. Следует отметить, что после удаления внутреннего мениска получить компенсированную форму путем целенаправленной тренировки никогда не удается.

При постеромедиальной нестабильности II степени, кроме заднего смещения и наружного отклонения голени, выявляется увеличение наружной ротации ее и рекурвация. Ротация наиболее выражена при вариантах П2М2, П2МЗ, П1МЗ, ПЗМ2 и ПЗМЗ. Рекурвация наибольшая при ПЗМЗ и ПЗМ2, несколько меньше при П2МЗ и П2М2, еще меньше (но больше, чем при любом из вариантов I степени) при П1МЗ. Варианты ПЗМЗ и ПЗМ2 практически во всех случаях относятся к декомпенсированной форме. П2М2 и П2МЗ обычно также бывают декомпенсированными, но при упорной тренировке их можно сделать субкомпенсированными. П1МЗ и ПЗМ1 в большинстве случаев субкомпенсированные формы. П1МЗ обычно наблюдается после полного удаления внутреннего мениска, если одновременно повреждена задняя крестообразная связка, но задний отдел капсулы цел, а мышцы бедра значительно ослаблены. При ПЗМ1 рекурвация может отсутствовать, если движения в суставе после первичной или повторной травмы восстановлены неполностью — фактически речь идет о посттравматической нестабильности на фоне сгибательной контрактуры коленного сустава. После восстановления подвижности стабильность снижается.

При постеролатеральной нестабильности I степени рекурвации не бывает, а патологическая внутренняя ротация отмечается только при варианте П1Л1. Обычно это субкомпенсированная или компенсированная форма нестабильности.

Постеролатеральная нестабильность II степени, как видно из табл. 2, имеет множество вариантов. Во всех случаях присутствует патологическая внутренняя ротация голени и рекурвация. Они наиболее выражены в варианте ПЗЛЗ. Компенсированных форм при постеролатеральной нестабильности II степени не бывает, субкомпенсированные наблюдаются при П1Л2 и П2Л1.

В заключение следует отметить, что при резко выраженной гипотрофии мышц, обеспечивающих активную стабилизацию коленного сустава, могут возникать клинические формы нестабильности, очень напоминающие посттравматическую капсульно-связочную. Обычно это различные варианты антеромедиальной нестабильности I или II степени. Нестабильность III степени без повреждения капсульно-связочных структур не возникает. Сложности в определении типа нестабильности возможны, если сочетаются смещения голени в одной плоскости, например передняя и задняя, наружная и внутренняя. Чаще других встречаются комбинации передней, наружной и внутренней нестабильности. В подобной ситуации мы рекомендуем определять так называемый ведущий компонент нестабильности, поскольку это имеет большое значение для выбора рациональной тактики лечения. Более подробно рассмотреть этот вопрос мы надеемся в наших последующих публикациях.

About the authors

S. P. Mironov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. K. Orletskiy

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

M. B. Tsykunov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files