Outcome of scoliotic deformity correction with Harrington distractor in adults

Full Text

К ортопедам все чаще обращаются взрослые больные со сколиозом, не получившие лечения в детском и подростковом возрасте или не удовлетворенные этим лечением. Частота сколиоза у взрослых составляет 6% [16], а тяжелая степень заболевания встречается в 0,5% случаев [2, 12].

Сколиотическое искривление может увеличиваться не только у детей и подростков, но и у многих взрослых больных. Это увеличение происходит примерно на 1—2° в год [3, 4] и может постепенно усугублять легочную и сердечно-сосудистую недостаточность. Больше половины взрослых со сколиозом страдают от постоянных болей в позвоночнике вследствие компрессии корешков спинного мозга или вторичного остеохондроза и спондилоартроза [18]. Грубые косметические дефекты становятся постоянным источником негативных психологических реакций. Сколиоз является причиной инвалидности у значительной части больных. Средняя продолжительность жизни нелеченых больных с тяжелым кифосколиозом составляет 35—40 лет [19, 20].

В литературе мало работ, специально посвященных хирургическому лечению сколиоза у взрослых. Попытки проводить коррекцию сколиотической деформации у взрослых клиновидной резекцией позвоночника [9, 11, 21] оказались малоэффективными. Поэтому клиновидную резекцию стали сочетать с применением дистракторов [10]. Литература об использовании металлических дистракторов при сколиозе у взрослых немногочисленна [1, 7, 13, 17, 23].

По опубликованным данным, исправление основной дуги искривления у взрослых при применении метода Харрингтона может достигать 34—48% начальной величины, а в отдаленные сроки сохраняется от 66,5 до 89,2% первоначально достигнутой коррекции [18, 22, 24]. Оперативное лечение сколиоза у взрослых может привести к улучшению их состояния — избавлению от болей, уменьшению деформации туловища и улучшению внешнего вида, предотвращению усугубления имеющихся легочно-сердечных нарушений. Вместе с тем у взрослых значительно чаще встречаются различные послеоперационные осложнения, в том числе и переломы дистрактора, которые отмечены у 6—18% больных [6, 14, 15].

В отделении ортопедии нашего института 36 больным сколиозом в возрасте от 18 до 29 лет проведено оперативное лечение, состоявшее в коррекции деформации дистрактором Харрингтона и заднем спондилодезе с использованием формалинизированных и декальцинированных аллотрансплантатов. У больных с комбинированным сколиозом первым этапом выполняли коррекцию поясничной кривизны (иногда с применением дистрактора Казьмина), а вторым этапом — коррекцию грудной кривизны.

Среди оперированных было 17 женщин и 19 мужчин. В возрасте 18 лет оперировано 16 больных, от 19 до 20 лет — 12, от 21 года до 29 лет — 8. У 12 больных был грудной, у 11— грудопоясничный, у 9 — поясничный и у 4 — комбинированный сколиоз. У 31 больного диагностирован идиопатический (диспластический) сколиоз, у 4 — врожденный, у 1 — паралитический. Угол деформации позвоночника во фронтальной плоскости (по Коббу) составлял от 47 до 156°, в среднем 91,1°. Сколиоз III степени был у 5 больных, IV — у 11. У 20 больных был очень тяжелый сколиоз V степени (по классификации Ф.Р. Богданова с дополнением И.З. Неймана [5] это деформации свыше 90°). У больных с IV и V степенью сколиотической деформации, как правило, проводили предоперационную коррекцию постоянным вытяжением за таз на наклонной кровати с поднятым ножным концом нарастающими грузами до 26 кг. Это позволяет в значительной степени выявить опасность неврологических осложнений во время операции и в послеоперационном периоде и избежать ее.

У  8 больных коррекцию деформации позвоночника производили тяговым динамометрическим устройством Роднянского—Гупалова [8] в нашей модификации, а дистрактором фиксировали достигнутую коррекцию. У них же была применена деротирующая боковая тяга от дужки позвонка с вогнутой стороны деформации позвоночника до дистрактора. Боковая тяга представляет собой металлический крючок с резьбовым штоком и хомутом для соединения со стержнем дистрактора. Крючок заводится под дужку позвонка на высоте искривления и гайкой по винтовой резьбе штока подтягивается к дистрактору.

Результаты операций определялись величиной достигнутой общей коррекции деформации. У больных с комбинированным сколиозом результаты оценивались после второго этапа оперативного лечения.

Величина достигнутой во время операции коррекции колебалась от 11 до 80% начальной величины искривления (в среднем 38,9%). У 6 больных она превышала 50%, у 16 составляла от 41 до 50%, у 8 — от 31 до 40%, у 4 — от 21 до 30% и у 2 — от 11 до 20%. С увеличением начальной степени сколиоза величина достигаемой при операции коррекции уменьшалась (табл. 1). Так, у больных со сколиозом III степени общая коррекция составила в среднем 59% начальной величины искривления, IV степени — 40,1%, V степени — 35,6%. Однако у отдельных больных со сколиозом IV—V степени достигалась коррекция свыше 50%.

Коррекция, достигнутая у женщин (в среднем 40,8%), несколько превышала коррекцию у мужчин (в среднем 33,7%). Чем старше был больной, тем меньшей оказывалась коррекция.

 

 

Таблица 1. Зависимость результатов коррекции от степени сколиоза

 

 

Таблица 2. Отдаленные результаты оперативного лечения

 

Так, у больных в возрасте 18 лет общая коррекция в среднем составила 40,2%, в возрасте 19—20 лет — 38,2%, в возрасте 21—29 лет — 29,9%.

Летальных исходов после операций не было. Наиболее тяжелое осложнение — нижний парапарез, наблюдавшийся у 2 больных. Он был обусловлен нарушением спинального кровообращения. Оперативная коррекция у этих больных составила свыше 40% начальной величины искривления. У одной больной дистрактор был удален через 42 ч после операции, парапарез у нее сохранился. У другой больной дистрактор удален через 2 ч после операции и наступило полное восстановление функции нижних конечностей. На исходе осложнения у первой больной сказались два фактора: не проводилась предоперационная коррекция вытяжением и был поздно удален дистрактор.

У одного больного возникло позднее нагноение мягких тканей вокруг дистрактора, что потребовало его удаления.

Перелом дистрактора произошел у 7 (19,4%) больных (5 женщин и 2 мужчин) в сроки от 7 мес до 5 лет после операции. У 3 больных с ранними переломами (до 2 лет после операции) дистрактор заменен, причем получена дополнительная коррекция. У 4 больных с поздними переломами (свыше 2 лет после операции) дистрактор был удален.

Ближайшие результаты (через 3 мес после операции при выписке в гипсовом корсете) определены у 34 больных (2 больных, у которых дистрактор был удален в первые сутки после операции, из анализируемой группы исключены). К этому времени достигнутая коррекция уменьшилась в среднем на 4,4° (от 0 до 19%). У 23 пациентов потеря коррекции составила до 5%, у 8 — от 6 до 10%, у 3 — более 10%, что можно объяснить «врезыванием» верхнего крючка дистрактора в суставной отросток позвонка (полного срезывания отростка не произошло).

Отдаленные результаты в сроки не менее 2 лет (табл. 2) изучены у 29 больных (20 женщин и 9 мужчин). Из них 4 наблюдались 2 года, 12 человек — 3 года, 6 человек — 4 года, 7 — от 5 до 9 лет. У 2 больных произошла полная потеря коррекции, у остальных окончательная коррекция составила от 9,9 до 49% начальной величины деформации.

 

 

Таблица 3. Зависимость исходов операций от начальной степени сколиоза

 

Как видно из табл. 3, при III степени сколиоза окончательная коррекция составляла в среднем 49% начальной величины деформации (сохранилось 80,3% достигнутой коррекции), при IV степени — 26% (66,2%), при V степени — 19,3% (58,7%) соответственно. В целом у 29 больных окончательная коррекция составила 25,7% начальной величины искривления, было сохранено 69,1% достигнутой при операции коррекции. Хотя ближайшие результаты у женщин были лучше, чем у мужчин, в отдаленные сроки окончательная коррекция у женщин и мужчин оказалась примерно одинаковой.

Болевой синдром до операции отмечался у 2 женщин и 4 мужчин. В отдаленные сроки после операции болей у этих пациентов не было.

Выводы

1. У взрослых больных (18—29 лет) оперативным путем можно уменьшить сколиотическую деформацию позвоночника в среднем на 38,9%. Окончательная коррекция в отдаленные сроки составляет 25,7% начальной величины искривления. Такая существенная коррекция делает оправданным оперативное лечение сколиоза у взрослых даже только для уменьшения деформации.
2. Чем меньше степень сколиоза, тем больше возможная коррекция деформации.
3. Исходы операций существенно зависят от возраста пациентов: чем моложе больной, тем больше получаемая коррекция. У 18-летних больных со сколиозом III степени она может достигать 80% начальной величины искривления.
4. Существенных различий в окончательной коррекции деформации у мужчин и женщин в отдаленные сроки не отмечено.
5. Болевой синдром, явившийся у ряда больных показанием к операции, ликвидирован практически во всех случаях.

About the authors

I. Z. Neiman

Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

N. N. Pavlenko

Saratov Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

Yu. G. Sumin

Saratov Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

A. Ye. Kriger

Saratov Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files