Spine osteoid osteoma and osteoblastoma in children: diagnosis and surgical treatment

A. P. Berezhniy; Бережный А. П.; A. I. Snetkov; Снетков А. И.; V. L. Kotov; Котов В. Л.; A. K. Morozov; Морозов А. К.; A. V. Baeva; Баева А. В.

doi:10.17816/vto64070

Spine osteoid osteoma and osteoblastoma in children: diagnosis and surgical treatment

Authors: Berezhniy A.P.¹, Snetkov A.I.¹, Kotov V.L.¹, Morozov A.K.¹, Baeva A.V.¹
Affiliations:
1. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics
Issue: Vol 3, No 1 (1996)
Pages: 21-27
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/64070
DOI: https://doi.org/10.17816/vto64070
ID: 64070

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The experience of diagnosis and surgical treatment of spine osteoid osteoma and osteoblastoma in 60 patients was presented. In 78% of cases osteoid osteoma was diagnosed before operation, in 36% of cases — by X-ray examination, and in 86 % of all patients examined by CT method. Osteoblastoma was diagnosed by clinical examination in 8% of cases, and by CT method in 80% of the examined patients. By morphologic criteria noninvasive osteoblastoma (osteoid osteoma) — 33 observations, invasive one — 23 observations, malignant (agressive) — 2 observations, multifocal one — 2 observations were differentiated. The conclusion was drawn that there were various types of single pathologic process, i.e. osteoblastoma. Surgical treatment — tumor resection together with surrounding zone of sclerosis, gave the recovery in 95% of cases. Three patients with tumor recurrence refused reoperation, their outcomes were unknown.

Full Text

Остеоидная остеома и остеобластома впервые описаны H. Bergstrand в 1930 г. и H. Jaffe и L. Mayer в 1932 г. В 1935 г. H. Jaffe [21] ввел термин «остеоидная остеома», положив тем самым начало научному исследованию проблемы. Через сравнительно короткое время был предложен термин «доброкачественная остеобластома» — для обозначения доброкачественной опухоли с высокой степенью васкуляризации, остеоид- и костепродуцированием, обилием остеобластов, с диаметром очага более 10 мм и без окружающей зоны реактивного склероза [22, 26]. Используя признак увеличения поперечного размера опухоли — свыше 10—12 мм, некоторые авторы стали называть процесс «гигантской остеоидной остеомой» [18]. Делались предостережения от возможного смешивания «гигантской остеоидной остеомы» и обычной, и они рассматривались как две нозологические формы одного рода опухолей остеобластного генеза [6, 14]. В названиях рассматриваемых патологических процессов подчеркивается их доброкачественный характер. Это же утверждается и в Международной гистологической классификации первичных опухолей костей (ВОЗ, 1974). Однако F. Schayowicz [30] в последней работе сообщает о 16 случаях агрессивной остеобластомы, А.В. Баева [2] — о 4 подобных наблюдениях.

В массе работ, посвященных изучению различных сторон обсуждаемых процессов, публикаций о поражениях позвоночника, тем более у детей, совсем немного [1, 5, 7, 12, 15, 17]. Из 5 диссертационных исследований по остеоидной остеоме и остеобластоме, выполненных в ЦИТО, 2 посвящены вопросам поражения позвоночника у детей. Но считать проблему полностью решенной нельзя, и прежде всего необходимо искать пути повышения уровня дооперационной диагностики. Нуждаются в уточнении и некоторые вопросы хирургического лечения.

Материал и методы. 60 больных детского возраста подвергнуты хирургическому лечению по поводу костеобразующих опухолей позвоночника. У 33 детей (15 мальчиков и 18 девочек, средний возраст 11 лет) по морфологическим критериям после многофакторного анализа диагностирована остеоидная остеома. У 27 детей (17 мальчиков и 10 девочек, средний возраст 12 лет) по тем же критериям диагностирована остеобластома. Локализация опухолей по отделам позвоночника и структурным элементам позвонков представлена на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Локализация остеобластомы и остеоидной остеомы в отделах позвоночника.

Здесь и на рис. 2: ОБ — остеобластома, 00 — остеоидная остеома. Цифры — число больных.

Средняя длительность заболевания (судя по субъективным ощущениям пациентов) составила у детей с остеоидной остеомой 14 мес, с остеобластомой — 19 мес. У одного ребенка остеобластома развилась на фоне несовершенного костеобразования.

До поступления в клинику ЦИТО оперированы 4 детей с неустановленным диагнозом, которым произведены явно неадекватные операции (экскохлеация, частичная резекция зоны деструкции кости). Диагнозы при направлении были чрезвычайно разнообразны, и попытка их систематизации оказалась безуспешной. Исключение составили диагноз «воспаление» (в том числе туберкулезной этиологии) — у 8 больных и правильный диагноз — у 4 пациентов, из которых 3 поступили с гистологическими препаратами после первой операции. Диагноз остеобластомы не был поставлен ни в одном случае.

Рис. 2. Локализация остеобластомы и остеоидной остеомы в структурах позвонка.

Характер клинической и неврологической симптоматики у наблюдавшихся нами 60 больных с остеоидной остеомой и остеобластомой представлен в табл. 1. Данные приведены для обеих групп вместе, ибо при поступлении пациентов в клинику разделить их не удалось.

Изучение клинической симптоматики не позволило выявить характерных дифференциально-диагностических признаков остеоидной остеомы и остеобластомы. Лишь ночной характер болей с большой долей вероятности указывал на остеоидную остеому. В остальном представленная в таблице симптоматика может сопровождать развитие почти любой первичной опухоли позвонка или вторичной экстрадуральной спинальной опухоли у детей. Очевидно, что ценность клинических данных может выявиться при анализе их в комплексе с данными лучевых и морфологических исследований. Получаемый при таком подходе «суммарный эффект» значительно выше (табл. 2), что вселяет в хирурга-ортопеда уверенность.

Таблица 1. Клиническая и неврологическая симптоматика у детей с остеоидной остеомой и остеобластомой позвоночника

Применение современных лучевых методов исследования резко повышает уровень диагностики. Ангиография при болях в крестце отчетливо показала очаг остеобластомы с характерной «металлической» плотностью. Миелографию использовали для исключения интраканальной опухоли у больных с компрессионным спинальным синдромом, не полагаясь на полученные другими методами данные при установлении того или иного вида опухоли остеогенного происхождения. Фиксировали блокирование контрастного вещества на уровне поражения или его смещение при сдавливании дурального мешка опухолью.

Компьютерная томография в диагностике остеоидной остеомы и остеобластомы занимает ведущее место благодаря ее высокой разрешающей способности и возможности мультипланарной реконструкции изображения. Послойное сканирование позволяет получить объемное изображение очага и достоверно определить его размеры и локализацию, что особенно важно при экстрадуральном расположении опухоли. Патогномоничным признаком остеоидной остеомы является так называемое «гнездо», окруженное зоной склероза (рис. 3). Однако при больших размерах очага рентгеносемиотика изменяется, что заставляет расширить диапазон дифференциальной диагностики. В то же время наличие остеолитического очага, «вздутие» коркового слоя, отдельные включения указывают на остеоидную остеому (рис. 4). Опыт свидетельствует, что перечисленные выше симптомы не являются решающими критериями в диагностике остеобластомы. По нашему мнению, диагноз остеобластомы — диагноз морфологический.

Таблица 2. Эффективность диагностики остеоидной остеомы и остеобластомы позвоночника у детей

Рис. 3. Компьютерная томограмма: «гнездо» остеоидной остеомы дуги позвонка.

Рис. 4. Компьютерная томограмма: интраканально расположенный очаг деструкции смешанного характера с наличием включений.

Таблица 3. Характер хирургических вмешательств у детей с остеоидной остеомой и остеобластомой позвоночника

У 60 детей произведено 68 операций на позвоночнике (табл. 3). Хирургическое лечение костеобразующих опухолей позвоночника, как отработанное в деталях, казалось, было освоено полностью, а потому, развивая сберегательное направление лечения, объем резекции сократили до гемиламинэктомии. Однако удаление только «гнезда» опухоли без резекции всей зоны склероза привело к возникновению рецидивов, что заставило вернуться к ранее выработанным канонам онкологической ортопедии.

Нами разработана и испытана в клинике операция двусторонней педикулотомии — резекции тела позвонка. Операция показана при локализации очага в отделах тела позвонка, расположенных у спинномозгового канала (рис. 5). Ее цель — сохранить задние опорные структуры позвонков, резецировав при этом пораженный отдел тела.

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма: «гнездо» остеоидной остеомы тела L3 позвонка.

Техника операции (рис. 6). Разрез задний, по линии остистых отростков. Обнажают надостистую связку и, не нарушая ее целости, а также целости межостистых связок, распатором отделяют паравертебральные мышцы от остистых отростков, дут, суставных отростков, не вскрывая межпозвонковые суставы. Тонким узким долотом производят педикулотомию с обеих сторон пораженного позвонка, а также выше- и нижележащего позвонков. Комплекс из задних опорных структур и связочного аппарата трех позвонков отворачивают в сторону. Дуральный мешок сдвигают мягкими защитниками и выходят на заднюю поверхность тела позвонка. Под визуальным контролем удаляют «гнездо» опухоли и окружающую склерозированную кость. Затем укладывают на место костно-связочный комплекс и фиксируют его лавсановыми нитями. Рану зашивают. Дополнительную фиксацию осуществляют широкой мягкой повязкой, которую спустя 2 нед заменяют мягким корсетом сроком на 3 мес. К этому времени наступает сращение в местах остеотомии. Спондилодеза не происходит, и движения в оперированном отделе восстанавливаются полностью.

Результаты. Исходы хирургического лечения проанализированы в сроки от 1 года до 20 лет. Результаты рассматривались с онкологических и с ортопедических позиций. У 52 больных они оценены как хорошие и удовлетворительные. У 8 (13%) детей клинически и рентгенологически констатирован рецидив, который в 1 случае подтвержден и морфологически. Следовательно, правомерно утверждать, что у 7 детей опухоль при проведении операции не была найдена, а у одного удалена не полностью. В обеих ситуациях можно говорить о продолженном росте опухоли. Во время повторной операции у 5 детей опухоль была удалена. Трое больных от повторной операции отказались и нами не наблюдаются.

У 4 пациентов псевдосколиотическая деформация в послеоперационном периоде не исчезла, как у 13 других, а, нарастая, трансформировалась в сколиоз (3 больных) и кифосколиоз (1).

Морфологическое исследование удаленного операционного материала проведено у всех больных. При исследовании препаратов после первой операции опухоль не была обнаружена в 7 случаях, при повторных операциях она найдена и верифицирована у всех 4 повторно оперированных больных.

Диагностика проводилась с учетом Международной гистологической классификации первичных опухолей костей, с использованием «косвенных» диагностических критериев (локализация, размеры, характер очерченности границ очага, реактивных изменений в костной ткани и др.). В последующем проведен пересмотр всего операционного материала с позиций ранней онкологической патологии [8]. Синхронная или метахронная мультифокусность на ранних этапах определяет размеры поражения за счет реализации «опухолевого поля», в то же время уровень дифференцировки, признаки структурной и клеточной атипии определяют характер и скорость роста микрофокусов опухоли в кости.

В соответствии с вышесказанным выделены следующие варианты остеобластомы позвонков: неинвазивная — остеоидная остеома (33 наблюдения), инвазивная (23), злокачественная (2), мультифокусная (2). Подробно проблема освещена в специальной работе морфолога [2].

Обсуждение. У детей боль и ограничение подвижности — зачастую первые и наиболее важные симптомы первичной опухоли позвонка, обычно остеоидной остеомы и остеобластомы [1, 7, 16 и др.]. Практически все исследователи указывают на тупую постоянную боль, которая усиливается по ночам и снимается аспирином или анальгином. Вначале локальная, боль затем иррадиирует в конечности, при раздражении дурального мешка и корешков возникают неврологические расстройства — корешковые боли, нарушения чувствительности, снижение или выпадение рефлексов [4, 18, 20].

С.Т. Зацепин [10], В.Н. Бурдыгин [4] утверждают, что между длительностью существования опухоли и степенью выраженности неврологических расстройств существует прямая зависимость, и связывают это с усиливающейся компрессией элементов спинного мозга и корешков в процессе роста опухоли. Это нашло подтверждение и в наших наблюдениях. В подавляющем большинстве случаев компрессионный спинальный синдром сочетается с интраканальным распространением растущей остеобластомы. Анталгическая поза, пояснично-бедренная ригидность (46 наблюдений) суть единый процесс, в основе которого лежит защитное напряжение мышц на стороне поражения. Максимального выражения процесс достигает, формируя сколиотическую деформацию. Имеются данные [25], что сколиоз сопровождает развитие опухоли в 50% случаев. 15 мес существования опухоли — срок, когда возможна самокоррекция сколиоза. Радикальное удаление опухоли в более поздний срок не приведет к исчезновению данного симптома [28]. Наши наблюдения подтверждают это.

Рис. 6. Схема педикулотомии (пояснения в тексте).

Рентгенологическая диагностика остеобластомы и остеоидной остеомы чрезвычайно трудна, о чем свидетельствует удручающе низкий, процент правильных диагнозов на нашем материале. Такое положение может быть объяснено тем, что ортопед обследует больного в сроки, когда еще не сформировался ободок склероза кости, и, руководствуясь данными клинического обследования, идет на операцию. Из трех рентгенологически выделяемых типов остеоидной остеомы и остеобластомы (кортикальный, губчатый, периостальный) для позвоночника наиболее характерен губчатый. А.В. Горбунов [9] предлагает в качестве рабочего варианта выделение типичной и нетипичной остеоидной остеомы. Целесообразность такого подхода требует проверки практикой и временем, равно как и выделение трех рентгенологических стадий развития остеобластомы, а в третьей стадии — еще и двух типов дальнейшего развития процесса. Эффективность диагностики повышается при применении ангиографии [3].

Надежды на радикальное изменение эффективности диагностического процесса связывают с использованием компьютерной томографии. Этот метод является ведущим в распознавании первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника. Высокая разрешающая способность, возможность мультипланарной реконструкции изображения позволяют диагностировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и взаимоотношение с твердой мозговой оболочкой и элементами спинного мозга [23, 24, 29].

Хирургическое лечение остеоидной остеомы и остеобластомы является общепринятым во всем мире. Радикальное удаление опухоли с экономной резекцией прилежащей макроскопически неизмененной кости, ауто- или аллопластика, а по показаниям и задний спондилодез — основные обязательные элементы операции не только при остеоидной остеоме и остеобластоме, но и при всех первичных и вторичных новообразованиях позвоночника [1, 4, И, 20, 27, 31, 32]. Экскохлеация и другие ограниченные по объему вмешательства в настоящее время оставлены как сопровождающиеся развитием рецидивов [13].

Альтернативы хирургическому лечению остеобластомы также нет. Отличие заключается в том, что здесь необходима более обширная резекция и по возможности удаление опухоли единым блоком. Частота рецидивов остеоидной остеомы позвоночника составляет, по сборной статистике, 4,5%, а остеобластомы — 9,8% [4]. Описан рецидив остеобластомы спустя 2 года после обширной резекции [30].