Nonvisceral pain syndromes in outpatient practice

Full Text

Проблема болей в спине и конечностях (болевые невисцеральные синдромы) чрезвычайно актуальна. Распространенность их велика — практически каждый человек когда-либо в жизни испытывает такие боли. В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болевые невисцеральные синдромы занимают одно из первых мест.

Всесоюзной проблемной комиссией по изучению заболеваний периферической нервной системы (ПНС) в 1985 г. была рекомендована синдромальная их классификация, действующая и ныне [1]. На первое место в диагнозе, согласно этой классификации, ставится болевой синдром той или иной локализации, на второе — вызывающие его вертебральные изменения, т.е. остеохондроз позвоночника. Все болевые синдромы разделены на две группы — рефлекторные (без признаков поражения ПНС) и компрессионные радикулопатии, обусловленные дискорадикулярным конфликтом. Источником формирования рефлекторных синдромов (мышечно-тонических, нейродистрофических, вегетативно-сосудистых и др.) считается патологическая импульсация от рецепторов пораженного диска и окружающих его структур при остеохондрозе позвоночника [1, 3, 7, 8].

В то же время отдельные отечественные работы, появившиеся в последнее десятилетие [2, 4—6, 9], анализ зарубежной литературы [11—15], а также наш собственный многолетний клинический опыт убеждают в том, что принятая в российских научных кругах и лечебной практике трактовка болевых синдромов в спине и конечностях исключительно как «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника» верна лишь в отношении вертеброгенных радикулопатий и должна быть расширена с учетом современных данных. Например, сформировалось представление о миофасциальной дисфункции [11, 20], функциональных блокадах дугоотростчатых и других суставов [9, 10, 16, 17, 19] как о самостоятельных причинах боли. В многочисленных зарубежных руководствах болевые синдромы без признаков нарушения неврологических функций (low back pain, neck pain, shoulder pain) расцениваются как заболевания опорно-двигательного аппарата [12—14]. В Международной классификации болезней болевые синдромы с локализацией в спине и конечностях отнесены к XIII классу («Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»), а не к VI («Болезни нервной системы и органов чувств»). Однако сведений о частоте, преимущественной локализации и характере течения указанных поражений у пациентов, страдающих болями в спине и конечностях, в доступной нам литературе не обнаружено.

Материалом настоящего исследования явились данные наблюдений более чем за 4000 пациентов с болевыми невисцеральными синдромами, лечившихся в вертеброневрологическом отделении многопрофильной поликлиники. Как видно из таблицы, преимущественной локализацией болей являлась пояснично-крестцовая область. Среди больных преобладали лица в возрасте 40—60 лет; женщин было несколько больше, чем мужчин.

Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и нервной системы пациентов разработан диагностический алгоритм: 1) самооценка локализации болевых ощущений и их интенсивности (рисунок боли, визуальная аналоговая шкала); 2) опрос пациента (жалобы, история заболевания, провоцирующие факторы, эффективность использовавшихся методов лечения); 3) исследование позвоночника, суставно-связочного аппарата и мышц (пальпация, определение характера двигательных нарушений); 4) неврологическое обследование; 5) спондилография; 6) рентгеновская компьютерная томография позвоночника (по показаниям); 7) психологическое тестирование (MMPI, СМОЛ, тест Люшера).

Итог диагностического исследования — максимально полное выявление источников боли и механизмов их развития, изучение психоэмоциональных характеристик пациента, которые могут влиять на порог болевой чувствительности и течение заболевания.

За 6 лет работы вертеброневрологического отделения сформировалось четкое представление, что клиника болевых синдромов чрезвычайно неоднородна и, как правило, не связана с острым компрессионным поражением корешка. Чаще всего боль возникает в мышцах, сухожилиях, мелких суставах позвоночника и его связочном аппарате, крестцово-подвздошных сочленениях.

Клинически принципиально важно разделять пациентов на три группы: с острыми болевыми синдромами костно-мышечного происхождения; с хроническими болевыми синдромами костно-мышечного происхождения; с радикулопатиями и туннельными невропатиями. Самой многочисленной является группа с хроническими болевыми синдромами, реже встречаются острые и еще реже — собственно поражения ПНС. Такое деление позволяет использовать адекватные методы лечения с первых дней болезни, прогнозировать характер течения заболевания и длительность временной нетрудоспособности.

Всегда необходимо учитывать, что хроническая боль по своему патогенезу существенно отличается от острой [11]. Острая боль — это следствие травмы различных структур опорно-двигательного аппарата. Хроническая боль «связана с гораздо более сложными нейронными механизмами, чем механизм острой боли ... ее длительное действие обычно сопровождается повышенной тревогой и депрессией» [18].

 

 

Частота болевых невисцеральных синдромов

 

Клиническое обследование пациентов с острыми болевыми синдромами без признаков радикуло- или невропатии (32% среди всех обращающихся по поводу болевого синдрома) позволяет выявить следующие изменения в структурах костно-мышечной системы. Прежде всего — спазм отдельных мышц (чаще с одной стороны), вызывающий ограничение движений, болезненность при сокращении этих мышц и их пальпации в так называемых триггерных или тендерных (англ. tender — чувствительный) зонах. При исследовании дуго- отростчатых, реберно-поперечных и крестцово-подвздошных суставов у 30% больных обнаруживаются признаки функциональной блокады (сублюксации). Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника разной степени выраженности, чаще всего в нижнешейных и нижнепоясничных сегментах, имеются практически у всех больных. Отчетливой связи между интенсивностью, характером течения болевого синдрома и степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника не находят. Мануальное обследование при изолированных мышечных поражениях не выявляет признаков заинтересованности позвоночных структур. Провоцирующим фактором острых болей является прежде всего физическая нагрузка, неадекватная для данного пациента. Большое значение имеет декомпенсация субклинических дегенеративнодистрофических изменений костно-мышечной системы. Общая длительность заболевания обычно не превышает 2 нед.

Точкой приложения лечебных — преимущественно немедикаментозных — воздействий, используемых в вертеброневрологическом отделении, являются обнаруженные источники боли. Используются различные виды массажа (ручной, баночный, аппаратный, точечный, с использованием льда), воздействие влажным теплом, постизометрическая релаксация. Проводятся пункция триггерных зон, иглорефлексотерапия, устраняются функциональные суставные блокады. Применяются также лазерная терапия, чрескожная нейроэлектростимуляция, при необходимости медикаментозные блокады.

Диагностику и лечение проводит специально подготовленный врач отделения, который составляет комплекс лечебных воздействий с учетом характера поражения и стадии заболевания.

В результате целенаправленного адекватного лечения уменьшается мышечный спазм, снижается болезненность при пальпации триггерных и тендерных зон, устраняются функциональные блокады суставов, восстанавливается объем движений.

Хронические болевые синдромы костно-мышечного происхождения встречаются в амбулаторной практике наиболее часто (62,5% среди всех болевых синдромов). Длительность их колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда хроническому синдрому предшествует острый той же локализации, однако чаще всего начало его остается незамеченным и не связывается с какой-либо видимой причиной. Порой боль носит перемежающийся характер, заметно усиливаясь после физической или постуральной нагрузки. Часто пациента беспокоит чувство дискомфорта при движении головой и шеей, в пояснично-крестцовой области.

Клинические проявления обычно не столь ярки, как при острых болях, — их интенсивность умеренная, движения в разных отделах позвоночника существенно не ограничены. При пальпации в определенных мышцах выявляются болезненные уплотнения (миофиброз, миогелез, часто обнаруживается болезненность в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатия). Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков дугоотростчатых суставов, крестцово-подвздошных сочленений указывает на заинтересованность костных структур. Исследование их с помощью мануального тестирования и рентгенологических методов обнаруживает широкий спектр поражений — от функциональной блокады до структурных изменений.

По сравнению с острыми болевыми синдромами при хронических чаще наблюдаются нестабильность отдельных сегментов позвоночника, артроз дугоотростчатых, унковертебральных и реберно-поперечных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, проявления дисплазии позвоночника в крестце (синостоз, люмбализация, сакрализация, нарушение суставного тропизма, незаращение дужек), спондилолиз и истинный спондилолистез, болезнь Шейерманна—Мау и др. Прогрессирование спондилеза, приводящее к гипомобильности сегментов позвоночника, равно как и врожденные его особенности, могут являться неблагоприятным фоном для купирования болей. У лиц пожилого возраста увеличивается частота хронических болевых синдромов, обусловленных спондилоартрозом, остеопорозом позвонков, костей таза. При исследовании психоэмоционального статуса пациентов наряду с признаками ипохондрии и депрессии можно обнаружить «рентное» отношение к болезни, уход в болезнь и элементы социальной дезадаптации. Длительность хронического болевого синдрома трудно прогнозировать.

Лечение хронических болевых невисцеральных синдромов комплексное и направлено на обнаруженные в ходе обследования звенья патогенеза. Используется весь арсенал современных немедикаментозных лечебных методов. Устранение функциональных суставных блокад, негрубых мышечных уплотнений приводит к полному исчезновению болевых ощущений и дискомфорта. В случае грубых изменений в опорно-двигательном аппарате, при остеопорозе, выраженной энтезопатии, психоэмоциональных нарушениях задачей комплексного лечения являются снижение уровня болевых ощущений до приемлемого и улучшение качества жизни.

Третью, самую малочисленную, группу болевых синдромов невисцерального происхождения составляют радикулопатии и невропатии — истинные заболевания ПНС (4,9%). Клиническая картина при них достаточно яркая: характерный рисунок боли в пределах дерматома или в зоне иннервации пораженного нерва, соответствующие выпадения рефлекторной сферы, чувствительные и двигательные нарушения. Наиболее часто встречаются поражения корешков L5, S1, С6, С7, невропатия седалищного нерва, наружного кожного нерва бедра, срединного и локтевого нервов.

В механизме развития этих заболеваний играет роль сдавление корешка или нерва различными структурами в узком «туннеле», стенки которого могут быть образованы грыжей диска, желтой связкой, тканью дугоотростчатого сустава («фасеточный» синдром), остеофитом, мышцами, связками. Большое значение имеет при этом нарушение кровообращения в корешке или нерве в зоне сдавления с последующим отеком. Заболевание по своей сути предполагает длительное течение — в среднем 2—4 мес, иногда больше.

В остром периоде прежде всего требуется медикаментозная терапия: противоотечные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию, а также нестероидные противовоспалительные препараты для предупреждения спаечного процесса в области «туннеля». Затем в лечебном комплексе все большее значение приобретают немедикаментозные методы. В остром периоде лечение проводится в условиях неврологического отделения стационара, долечивание осуществляется в поликлинике.

Выводы

1. Природа болевых невисцеральных синдромов мультифакторна. Источниками боли являются преимущественно структуры костно-мышечной системы — не только диск, но и мышцы, фасции и сухожилия, мелкие суставы позвоночника, его связочный аппарат, крестцово-подвздошные сочленения. Удельный вес поражения ПНС среди болевых невисцеральных синдромов невелик.
2. Принципиально важным для успешного лечения и прогноза заболевания является дифференциация острых и хронических болевых костно-мышечных синдромов и заболеваний собственно ПНС.
3. Остеохондроз позвоночника, моносегмен- тарный дегенеративно-дистрофический процесс, как правило, не являются непосредственной причиной возникновения костно-мышечных болевых синдромов в спине и конечностях.
4. Лечение должно быть комплексным, преимущественно немедикаментозным, адекватным обнаруженным источникам боли на разных стадиях заболевания.
5. Пациентов с болевыми невисцеральными синдромами целесообразно наблюдать и лечить в поликлиническом междисциплинарном «отделении боли», оснащенном современной аппаратурой. Врач этого отделения должен иметь специальную подготовку по диагностике и лечению данного контингента больных.

 

Заметки на полях рукописи

С интересом ознакомилась с представленной статьей, однако ряд ее положений вызывает принципиальные возражения.

В частности, считаю ошибочным 3-й вывод авторов. Еще в 1961 г. в экспериментальных работах Lucas, Dresel было показано, что не вся вертикальная нагрузка падает на межпозвонковые суставы и диски — значительная часть ее приходится на мышцы грудной клетки, брюшного пресса и спины. При функциональной неполноценности дисков и связочного аппарата позвоночника мышцы, в основном разгибатели спины, принимают на себя дополнительную нагрузку, однако их компенсаторное включение возможно до определенного предела. Именно при декомпенсации могут появляться различные неврологические синдромы остеохондроза с преимущественным поражением тех или иных миотомов (мышечные рефлекторно-компрессионные синдромы и др.) или склеротомов (периартрозы, связочные рефлекторно-компрессионные синдромы и т.д.). В течении подобных синдромов выделяют четыре стадии, о которых, собственно, и идет речь в статье. В миодистонической стадии отмечается равномерное, болезненное напряжение мышцы и ее отдельных пучков с локальным гипертонусом или мышечной контрактурой. Во второй (миодисто- ническо-дистрофической) стадии нарастает мышечная контрактура, узелки и тяжи в мышце становятся более плотными, а тонус мышц постепенно снижается.

Не могу согласиться также с выводом о том, что «источником боли являются ... мышцы, их фасции ...». Источник боли находится в диске, от которого идет патологическая афферентная им- пульсация, проявляющаяся болевым напряжением мышцы и т. д. Это принципиально важно, поскольку именно на этом основана тактика лечения. Бесспорно, будь то острая или хроническая боль, ее нужно снять. Но на этом лечение не кончается, и следовало бы, может, быть даже не вдаваясь в подробности, упомянуть, что после купирования боли восстановительное лечение должно быть продолжено.

Не совсем понятно, что рекомендуют авторы, говоря о комплексном лечении, так как имеются указания лишь на ряд средств, используемых в так называемой острой стадии процесса.

Разработанная в ЦИТО схема консервативного лечения неврологических синдромов при остеохондрозе позвоночника включает несколько этапов: устранение боли (в том числе релаксация мышц), укрепление мышц, стабилизирующих позвоночник, коррекцию дефектов осанки — двигательного стереотипа позы (профилактика обострений болевого синдрома). В соответствии с этим используются различные средства. Так, на первом этапе применяются электроаналгезия, легкий массаж, гидрокинезотерапия, мануальная терапия и т.п., на втором — лечебная гимнастика, электростимуляция мышц и др., на заключительном этапе — лечебная гимнастика, элементы спорта. Эти средства дополняются ортопедическим режим и использованием различных ортезов.

Доктор мед. наук И. Б. Героева

About the authors

L. A. Bogachyova

Medical Centre of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. N. Yakhno

Medical Centre of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Kuz’menko

Medical Centre of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. N. Ushakov

Medical Centre of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. N. Sedova

Medical Centre of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. P. Snetkova

Medical Centre of the Administrative Department of the President of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files