Surgery for benign tumors and tumor-like bone pathology using alloplasty with demineralized bone grafts

Full Text

Проблема лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей, в том числе вопрос выбора костно-пластического материала для замещения дефектов, образующихся после удаления очага поражения, остаются актуальными и дискутабельными. Благодаря усилиям исследователей и клиницистов ведущих ортопедических и онкологических клиник мира достигнуты заметные успехи в диагностике и лечении данной патологии. Наиболее эффективным признан хирургический метод лечения: радикальное удаление патологического очага с замещением дефекта пластическим материалом. Преимущество костной аутопластики не вызывает сомнений, однако этот метод может быть использован не всегда, поскольку и он имеет ряд существенных недостатков: ограниченность донорских ресурсов, дополнительная операционная травма, возможность возникновения перелома или инфицирования в месте взятия аутотрансплантата, а также невозможность выполнения аутопластики при системных заболеваниях скелета [1, 2, 7].

Поиски высокоэффективного трансплантационного материала продолжаются, и в этой связи особый интерес, на наш взгляд, представляет деминерализованная кость — костный матрикс [6, 10, 12, 13]. Данные литературы и результаты собственных экспериментальных и клинических исследований [3—6, 8—11] убедили нас в целесообразности применения костного матрикса при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений скелета.

Настоящее сообщение основано на опыте лечения 106 больных, находившихся в Центре ортопедии, травматологии и реабилитации Министерства здравоохранения Республики Армения с 1980 по 1994 г. Женщин среди них было 55, мужчин — 51. Возраст пациентов — от 15 до 70 лет, преобладали лица молодого возраста (61 человек — от 15 до 25 лет). Всем больным проводилось комплексное обследование с применением общеклинического, рентгенологического, биохимического, бактериологического, цитологического, гистологического методов. В ряде случаев с целью определения истинного размера патологического очага выполнялось радионуклидное исследование с использованием ^99тТс-пирофосфата.

На основании полученных данных доброкачественный характер патологического процесса был установлен у 103 больных, озлокачествление его — у 3. В 29 случаях точный диагноз поставлен только после гистологического исследования биопсийного материала. Диагностированы следующие формы опухолей и опухолеподобных поражений костей: остеоидная остеома — 13 больных, остеокластома — 30, хондрома — 27, хондробластома — 4, хондромиксоидная фиброма — 2, солитарная костная киста — 7, метафизарный костный дефект (неоссифицирующая фиброма) — 1, эозинофильная гранулема — 2, фиброзная дисплазия — 20. По локализации поражения больные распределялись следующим образом: ключица — 2, плечевая кость — 10, локтевая — 3, лучевая — 7, кость запястья — 1, фаланги пальцев кисти — 25, подвздошная кость — 1, бедренная — 21, большеберцовая — 21, малоберцовая — 7, пяточная — 3, фаланги пальцев стопы — 5.

Выбор метода оперативного лечения зависел от характера клинического течения патологического процесса, состояния больного, структуры опухоли, ее локализации, степени поражения и, что немаловажно, от склонности той или иной формы опухоли к рецидивированию.

Больным с эксцентрическим поражением кости производили краевую резекцию и, если очаг деструкции был небольшим — до 1/3 диаметра кости, дефект замещали деминерализованным аллогенным костным трансплантатом (рис. 1). В эту группу вошло 15 больных.

При распространении патологического процесса на 1/3 диаметра кости и центрическом расположении очага с сохранением части кортикального слоя производили пристеночную резекцию по такой схеме: а) трепанация пораженной кости и тщательное удаление мягкотканного компонента опухоли; б) детальный осмотр стенок полости, обработка ее антисептическими растворами; в) обработка стенок электрофрезами или долотами и вскрытие костномозгового канала; г) замещение образовавшегося дефекта аллогенным деминерализованным костным трансплантатом. Считаем необходимым обратить внимание на следующее: воспринимающее трансплантат ложе должно быть подготовлено очень тщательно — иссекаются перегородки, кость обрабатывается до появления «кровавой росы». И только после этого начинают укладывать трансплантат. Делают это в определенном порядке: после укладки каждого слоя производят компакцию уложенного трансплантата и так — до заполнений полости. При этом нужно следить за тем, чтобы не оставалось «мертвых» пространств, а если они остаются, между пластинками деминерализованной кости необходимо уложить более мелко нарезанные стружки матрикса. Последним этапом является укладка костно-матричного полуцилиндра вровень с кортикальным слоем. К зоне имплантации подводят конец дренажной трубки и послойно ушивают мягкие ткани.

Этот метод достаточно радикален и при технически правильном выполнении дает хорошие результаты. На 77 произведенных нами подобных операций приходится лишь один случай рецидива заболевания. Ретроспективный анализ этого случая убедил нас в нерадикальности выполненной операции и допущении технических погрешностей. Больной был оперирован повторно, наступило выздоровление.

К числу упомянутых выше 77 оперативных вмешательств мы отнесли и так называемую широкую пристеночную резекцию, произведенную при локализации процесса вблизи суставного конца кости с охватом метаэпифизарной зоны. В этих случаях в отдаленные сроки после операции при полном восстановлении костной структуры в области резекции у некоторых больных (у 2 из 6) отмечены изменения в суставе в виде явлений деформирующего артроза или умеренной деформации этой области. Подобные ортопедические последствия поддаются в дальнейшем лечению (эндопротезирование, корригирующие остеотомии и др.), и это, несомненно, более приемлемо для больных, чем калечащие операции.

У 15 больных была произведена сегментарная резекция, или, как ее называют иначе, резекция кости на протяжении. В зависимости от состояния надкостницы выполнялась резекция с удалением надкостницы или без такового, с наложением аппарата внешней фиксации типа Илизарова, Волкова—Оганесяна, Лазарева или системы АО (рис. 2). В этих случаях можно использовать также методы стабильной фиксации погружными конструкциями. Данный метод оперативного вмешательства и фиксации в сочетании с аллопластикой деминерализованными костными трансплантатами позволил в ряде случаев избежать ампутации конечности и обеспечил хороший анатомо-функциональный результат у 12 из 15 больных.

Итак, в общей сложности нами произведено 107 органосохраняющих костно-пластических операций с использованием в качестве трансплантационного материала аллогенного костного матрикса, заготовленного, стерилизованного и консервированного по методикам, разработанным в экспериментально-морфологическом отделении Центра травматологии, ортопедии и реабилитации М3 Армении. Анализ отдаленных результатов лечения (срок наблюдения от 2 до 13 лет) позволил установить, что все 106 пациентов онкологически здоровы. Ортопедически здоровы 102 человека, и лишь у 4 имеются незначительные деформации и явления деформирующего артроза с умеренным нарушением функции близлежащего сустава.

Таким образом, радикальное хирургическое вмешательство с аллопластикой костным матриксом можно считать эффективным и перспективным методом лечения при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей. Применение его позволяет намного снизить частоту инвалидизации больных, сокращает сроки восстановления трудоспособности. Метод доступен и дает существенный социально-экономический эффект.

 

Рис. 1. Рентгенограммы больного с остеоидной остеомой нижней трети большеберцовой кости.

а — до операции, б — после выполнения краевой резекции очага с замещением дефекта аллогенным костным матриксом, в — через 3 мес, г — через 6 мес, д — через 9 мес после операции.

 

 

Рис. 2. Рентгенограммы больного с гигантоклеточной опухолью лучевой кости.

а — до операции, б — после выполнения сегментарной резекции с наложением аппарата Илизарова и замещением дефекта аллогенным костным матриксом, в — через 6 мес, г — через 1,5 года после операции.

About the authors

S. G. Seinyan

Yerevan Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Armenia, Yerevan

V. P. Aivazyan

Yerevan Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Armenia, Yerevan

T. V. Khanamiryan

Yerevan Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Armenia, Yerevan

References

Supplementary files