Old injuries of flexor digitorum tendons in critical zone: treatment and rehabilitation

Full Text

Проблема восстановительного лечения последствий травм кисти остается актуальной. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата на эту травму приходится свыше 30% [3]. В структуре причин утраты трудоспособности повреждения кисти составляют 32,2%, а среди причин инвалидности на их долю приходится 12,5% [3] (по некоторым данным — больше).

Несмотря на успехи современной хирургии кисти, неудовлетворительные результаты лечения имеют место у 38% больных [3]. Это обусловлено стойкой тенденцией к повышению тяжести травм, недостаточным и зачастую неадекватным лечением [4, 6, 9].

Из 636 больных с последствиями повреждений кисти, освидетельствованных травматологической ВТЭК Киева, у 69% причиной инвалидности являлась тяжесть повреждения, а у 30,1% — ошибки на разных этапах лечения [6]. Аналогичны данные С.Ф. Васильева и соавт. [1], занимавшихся проблемой инвалидности вследствие травм кисти в УССР: соответственно 49 и 33%.

В структуре травм кисти одно из основных мест принадлежит повреждению сухожилий. По статистическим данным [3], оно отмечается у 32% больных со свежей травмой кисти и у 38,5% больных с последствиями этой травмы. Около 40—60% пациентов после шва или пластики сухожилий на кисти нуждаются в повторных операциях.

За 10 лет в клинике реконструктивной хирургии кисти и микрохирургии оперировано более 1000 больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. Отдаленные результаты (в сроки от 2,5 мес до 1,5 лет после операции) проанализированы у 86 больных, которые лечились в клинике в 1991—1993 гг.

Предоперационная реабилитация

После травмы сухожилий сгибателей возникает дисбаланс мышц кисти. Разгибатели начинают преобладать над сгибателями, что приводит к формированию контрактур пальцев. Поэтому очень большое значение имеет одно-двухнедельная предоперационная реабилитация, направленная на ликвидацию дефицита пассивного сгибания пальцев кисти. Мы считаем, что этот дефицит не должен превышать 1 см от ногтевой фаланги до дистальной ладонной борозды.

 

Схема сухожильного шва.

 

Большое значение имеют обнаружение и ликвидация феномена парадоксальной экстензии пальцев — одновременного напряжения поврежденных сгибателей и разгибателей, когда при попытке согнуть пальцы они разгибаются. Этот феномен можно устранить с помощью «трюка» Мористена — соединения здорового и поврежденного пальцев липкой лентой. Более быстрым и результативным способом является электромиографическая коррекция. Электроды устанавливают над общим разгибателем пальцев, электромиограф соединяют с акустической системой. Пациент начинает напрягать мышцы сгибателей пальцев, и если при этом самопроизвольно напрягаются разгибатели, возникает звуковой сигнал. Полный эффект обычно достигается после 2—3 сеансов.

Оперативное лечение

При восстановлении сухожилий сгибателей пальцев необходимо учитывать локализацию повреждения и положение пальцев во время травмы (сгибательный или разгибательный механизм травмы). Это позволяет планировать вид пластики сухожилий. На кисти выделяют 4 зоны повреждения сухожилий сгибателей [3]:

1-я — от дистальной фаланги до верхней трети средней фаланги; 2-я — до уровня дистальной ладонной борозды; 3-я — до уровня кистевого сустава; 4-я — до уровня сухожильно-мышечного перехода.

Наибольшую сложность представляет реконструкция во 2-й зоне, где сухожилие проходит в костно-фиброзном канале. На уровне пальцев сухожилия удерживаются 5 кольцевидными и 3 крестовидными связками. В функциональном отношении самыми важными являются кольцевидные связки А-2, которая находится на уровне проксимальной трети основной фаланги, и А-4 — на уровне средней трети средней фаланги. Восстановление их, по нашему мнению, обязательно.

При восстановлении сухожилий необходимы обескровливание конечности и обеспечение адекватного доступа к сухожилиям, так как любые хирургические манипуляции из малого доступа наносят дополнительную травму сухожилиям и окружающим тканям, что влечет за собой негативный функциональный результат. Доступ увеличивают продольными разрезами по нейтральной линии пальца либо Z-образными по ладонной поверхности пальцев, кисти и при необходимости нижней трети предплечья.

Большое значение имеют правильный выбор мышцы-двигателя и оптимальное натяжение мышц. Мышца-двигатель после теномиолиза должна давать минимум 2—2,5 см экскурсии при растяжении. После пластики палец, на котором восстанавливали сухожилие, должен находиться в среднефизиологическом положении при возможности полного пассивного разгибания.

Предложено более 50 видов шва сухожилий. Чаще всего используют методику наложения шва по Кесслеру и ее модификации. Во время пластики основное требование к сухожильному шву — достаточная прочность, чтобы активные движения со 2—3-го дня после операции не привели к деформации или разрыву анастомоза. Мы используем шов по методике клиники, этапы которого представлены на рисунке. Он надежен, поскольку в отличие от других швов через область анастомоза проходят 4 нити. Это имеет большое значение в профилактике разрывов шва в послеоперационном периоде при выполнении ранних активных дозированных движений. Используются атравматичный шовный материал 4/0 и круглая игла. После внутрисухожильного шва желательно наложить адаптирующий непрерывный шов анастомоза нитью 6/0.

Пластика сухожилий

В качестве донорских мы, как правило, используем сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти и длинного разгибателя пальцев стопы. При травме сухожилия во 2-й зоне выполняем пластику по Буннелю (от ногтевой фаланги до середины ладони) или по Матеву (до нижней трети предплечья). Вначале накладываем дистальный анастомоз, съемный шов выводим на ногтевую пластинку на б локере, затем ушиваем кожу на пальце. Проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать бок в бок обвивным швом на протяжении 1,5 см. В этом случае легче рассчитать силу натяжения мышцы. Шов накладываем при практически полном натяжении мышцы и физиологическом положении пальцев.

При разгибательном механизме повреждения во 2-й зоне на уровне кольцевидной связки А-1 можно выполнять пластику мостовидным трансплантатом. В этом случае на дистальный анастомоз накладываем шов по методике клиники, а проксимальный сшиваем бок в бок.

Двухэтапная пластика сухожилий

Если повреждению сухожилия сопутствуют повреждения костей и суставов пальцев, дефект покровных тканей, выраженный рубцовый процесс в области сухожилия или дерматогенная контрактура, пластику сухожилия выполняем в два этапа.

На первом этапе по всей длине пальцев до дистальной ладонной борозды иссекаем сухожилия сгибателей, за исключением небольшой культи глубокого сгибателя на уровне ногтевой фаланги. В мягких тканях по ходу сухожилия делаем канал, куда укладываем временный сухожильный имплантат для формирования сухожильного влагалища (производство Киевского политехнического института). Имплантат подшиваем дистально и проксимально к культям сухожилия. Восстанавливаем поврежденные кольцевидные связки. Кожные дефекты замещаем островковыми кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, несвободными лучевым или локтевым лоскутами на ножке.

Второй этап выполняем через 2—3 мес. Из двух доступов на уровне проксимального и дистального концов имплантата последний извлекаем, одновременно проводя в сформированный канал сухожильный трансплантат, предварительно фиксированный к имплантату. В остальном операцию проводим по классической методике.

Послеоперационная реабилитация

Оптимальным способом реабилитации мы считаем выполнение больными легких дозированных активных и пассивных движений на протяжении 3 нед после операции под обязательным контролем хирурга. Основная задача этого периода — не стимулируя асептический воспалительный процесс после операционной травмы, поддерживать минимальный (10—15°) объем движений в дистальном межфаланговом суставе.

Используемая нами схема послеоперационной реабилитации представлена в табл. 1. При удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии осложнений со стороны раны со 2—3-го дня после операции больному разрешаем (под контролем врача) активные движения в суставах оперированной кисти. При этом обращаем внимание на необходимость разработки движений в каждом суставе оперированного и смежных пальцев. В первую очередь это касается дистального межфалангового сустава, поскольку из-за рубцового блока трансплантата на уровне средней фаланги здесь чаще всего возникает сгибательная контрактура. Предупреждает ее разработка движений в положении максимальной релаксации реконструированного сухожилия (кисть и пястно-фаланговый сустав приводим в положение сгибания, после чего выполняем мягкие редрессирующие движения в сторону разгибания в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах). После этого больной выполняет до 10 медленных движений с максимальной амплитудой в каждом межфаланговом суставе при стабилизации проксимальной фаланги.

 

 

Таблица 1. Схема разработки движений после пластики сухожилий

 

 

Таблица 2. Схема лечения после пластики сухожилий

 

Наряду с разработкой движений в межфаланговых суставах пальцев больные после пластики сухожилий получают медикаментозное и другое лечение (табл 2). Назначаем индометацин за 5 дней до операции для уменьшения выраженности асептического воспалительного процесса, возникающего в результате разработки движений; витамин А с 1-го дня после операции для стимуляции репаративных процессов; универсальный антиоксидант витамин Е начиная с 3-й недели для уменьшения фиброза в зоне трансплантата; при необходимости электрофорез лидазы и парафиновые аппликации с 4-й недели, а также биомеханическую стимуляцию.

Результаты. Исход лечения оценивали по методике Американской ассоциации хирургов кисти в модификации И.Н. Куринного (1991). Обобщающий показатель функции кисти у больных вырос в среднем с 25,3 до 63,7%, интегральный показатель захватов кисти — с 10,6 до 54%.

У 3 из 86 больных развился гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны: у двух после классической пластики сухожилий, у одного после установки временного имплантата для формирования сухожильного влагалища. Мы связываем эти случаи с наличием сопутствующей общесоматической патологии и тяжестью повреждения. У 2 больных после пластики сухожилий на трех пальцах наступил рубцовый блок трансплантата, что явилось показанием к тенолизу.

В целом функциональные результаты лечения в проанализированной группе оказались выше, чем у больных, которым послеоперационная реабилитация проводилась по классическим методикам (3-недельная иммобилизация, контролируемая мобилизация по методике Kleiner).

Обсуждение. Функциональный результат пластики сухожилий сгибателей пальцев зависит от многих факторов, которые условно можно разделить на три группы.

1-я группа — состояние пациента: возраст; сопутствующие заболевания; толерантность организма к травме; индивидуальная реакция соединительной ткани на травму (это положение базируется на небольшом материале наших биохимических исследований и требует подтверждения).

2-я группа — характер повреждения: вид травмирующего агента; зона повреждения; количество травмированных пальцев; сопутствующее повреждение других структур (костей, суставов, нервов, сосудов, кожи).

3-я группа — качество лечения: первичное восстановление (условия, сроки, квалификация хирурга, тип оперативного вмешательства); сроки и качество пластики сухожилий; сроки и качество послеоперационной реабилитации.

До сих пор до конца не решен вопрос о процессах, протекающих в сухожильных трансплантатах и окружающих тканях после пластики сухожилий. Существует два взгляда на него. Одни ученые считают, что сухожильный трансплантат подвергается некрозу и становится лишь структурой для врастания клеточных элементов из культей сухожилия и окружающих тканей. При этом выделяют от четырех [10] до пяти [5] фаз репаративной регенерации сухожильной ткани в трансплантате. По D. Amiel и J. Kleiner [10], это аваскулярный некроз, реваскуляризация, клеточная пролиферация, ремоделирование. Согласно мнению этих авторов, процесс адгезии в области трансплантата является необходимым условием выживания сухожильного трансплантата, а рубцовая ткань — единственным источником фибробластов и кровеносных сосудов [12, 17]. Другие исследователи считают, что трансплантат остается жизнеспособным, за исключением, возможно, центральных областей у толстых трансплантатов, и пролиферация фибробластов возникает в нем самом [13—15].

Работы последних лет [16], в которых отдельно исследовались сухожилия экстра- и интрасиновиального происхождения, показали, что процессы регенерации в трансплантатах протекают по-разному. В трансплантатах экстрасиновиального происхождения после пластики сухожилий сгибателей пальцев уже к 10-му дню наблюдался некроз фибробластов. Электронно-микроскопическое исследование трансплантатов интрасиновиального происхождения показало, что большинство клеток оставались нормальными и только в некоторых отмечались признаки дегенерации в виде потери органелл и накопления капелек жира. При этом рубцовый процесс в зоне трансплантата был значительно менее выражен, чем в области трансплантата экстрасиновиального происхождения. Делается вывод, что основную роль в питании трансплантата играет синовиальная жидкость.

Анализируя факторы, влияющие на функциональный результат пластики сухожилий, можно с уверенностью сказать, что послеоперационная реабилитация имеет не менее важное значение, чем хирургическое лечение. Зачастую технически безупречно выполненные операции дают негативные результаты, что свидетельствует о решающей роли пред- и послеоперационной реабилитации. Начиная с первых работ по этому вопросу (Harmer, 1917; Lahey, 1923), в которых отстаивалась идея немедленной неограниченной мобилизации, научная мысль прошла полный круг. Сейчас существуют два противоположных направления. Классическая школа, которую поддерживает основная часть авторов [12, 14, 16], отстаивает методику послеоперационной реабилитации, базирующуюся на временной иммобилизации и пассивной контролируемой мобилизации и ее модификациях. Желание улучшить результаты лечения, особенно после пластики сухожилий в области костно-фиброзных каналов, обусловило появление в последнее время работ, где обосновывается необходимость ранней активной реабилитации [11].

О рациональности такой тактики свидетельствуют приводимые в зарубежной литературе экспериментальные данные:

1) при активном сгибании пальцев по сравнению с пассивной мобилизацией улучшается питание тканей сухожилия за счет синовиальной жидкости;

2) усиливается размножение фибробластов и улучшается их ориентация в сухожильной ране по направлению приложенной силы;

3) после мышечного сокращения увеличивается приток крови к сухожилию;

4) создаются условия для первичного, свободного от адгезии заживления и формирования неовлагалища вокруг сухожилия;

5) действительная экскурсия сухожилий при активном сгибании пальцев больше, чем при пассивной мобилизации;

6) сгибание дистальных межфаланговых суставов (что очень важно для профилактики рубцовой блокады трансплантата на этом уровне) легче достигается при активных движениях, чем при «динамическом шинировании» по Kleiner во всех его модификациях;

7) уменьшается риск сгибательных контрактур, так как пальцы в шине Клейнера между упражнениями находятся в положении незначительного сгибания;

8) раннее включение мышц сгибателей пальцев в процесс реабилитации ускоряет восстановление их функции;

9) активное сгибание пальцев является более физиологичным процессом, чем пассивные движения.

Таким образом, функциональные результаты после восстановительных операций у больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев зависят от локализации травмы, тяжести сопутствующих повреждений, тактики, техники оперативного лечения и послеоперационной реабилитации. Использование разработанной нами системы реконструктивного лечения и послеоперационной реабилитации позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения и в большинстве случаев избежать повторных операций.

About the authors

N. N. Druyk

Ukrainian Institute of Orthopedics and Traumatology

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kiev

V. I. Gaiovich

Ukrainian Institute of Orthopedics and Traumatology

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kiev

S. S. Strafun

Ukrainian Institute of Orthopedics and Traumatology

Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kiev

References

Supplementary files