Operation for harm to well - ikonomov as one of the methods of organ-preserving surgery for bone tumors

Abstract

Among the various methods of treating patients with tumors of the skin, a special place is occupied by the Vreden-Ikonomov method. It consists in resection of the affected part of the bone, its digestion (boiling) and replantation

Full Text

Впервые такой способ применил в 1930 г. основоположник отечественной ортопедии Р. Р. Вреден у больного с остеогенной саркомой, затем он произвел эту операцию еще 3 больным. В октябре 1958 г. на заседании Общества травматологов- ортопедов Москвы болгарский ортопед И. Ико- номов представил доклад, сопровождавшийся демонстрацией кинофильма, о предложенном им методе лечения больных с опухолями костей, который оказался аналогичным методу Р. Р. Вредена. Проф. И. Икономов полагал, что метод оригинален, но в последующем, после напоминания проф. Е. К. Никифоровой об операциях Р. Р. Вредена, признал его приоритет.
Метод не получил распространения в клинической практике по нескольким причинам. Во-первых, нет сколько-нибудь убедительных теоретических предпосылок к его применению. По-видимому, авторы метода предполагали, что — по аналогии с иммунизацией людей против инфекционных заболеваний — возможно развитие противоопухолевого иммунитета. На заседании Общества травматологов-ортопедов в 1958 г., где выступил проф. И. Икономов, проф. В. Я. Шлапоберский сформулировал эту мысль так: принимая во внимание вирусно-генетическую теорию возникновения рака, можно допустить, что вываривание пораженной кости и ее реплантация равносильны вакцинации. Это было чисто гипотетическим представлением. Во-вторых, никто из использовавших метод Вредена — Икономова не приводил клинического материала с отдаленными результатами, да и вообще публикации на эту тему в течение последних десятилетий единичны. В-третьих,— техническое несовершенство метода. В вываренных трансплантатах опухолевая ткань разваливается, а костная часть трансплантата подвергается медленной и несовершенной перестройке, иногда трансплантаты ломаются даже на проведенных через них интрамедуллярных фиксаторах.
Несмотря на все это мы рискнули поделиться нашим, пусть и небольшим, опытом применения в клинике метода Вредена — Икономова. Может быть, на уровне современных иммунологических представлений было бы целесообразно еще раз обдумать его и использовать в классическом виде или в какой-либо модификации, скажем, не кипятить резецированный отдел кости, а подвергать его воздействию высоких доз радиации, заведомо убивающих клетки опухоли. Возможно и сочетание этого метода с современной химиотерапией.
Под нашим наблюдением находилось 8 больных, которые лечились по методу Вредена — Икономова. У 7 из них была диагностирована остеогенная саркома и у 1 — хондросаркома. Во всех случаях диагноз верифицирован гистологически (Т. П. Виноградова).

Рис.1 Рентгенограммы больной Д. до (а) и после операции (б)

Больная Д., 17 лет, оперирована 12.05.69 по поводу остеогенной саркомы дистального метаэпифиза правой бедренной кости. Произведены резекция дистального суставного конца бедренной кости, кипячение его в течение часа и реплантация с использованием массивного интрамедуллярного фиксатора типа НИИХАИ (рис. 1). Через 3 года возник перелом фиксатора и трансплантата (рис. 2, а), в связи с чем больная вновь оперирована: произведены удаление сломавшегося фиксатора и повторный интрамедуллярный остеосинтез (рис. 2, б). Постепенно произошла перестройка трансплантата, консолидация его на уровне перелома с большеберцовой костью. Больная вскоре вышла замуж и (вопреки нашим советам) родила двоих детей. Резкие гормональные перепады, связанные с беременностями и родами, не обострили течение заболевания. Через 24 года после операции здорова. Старшему сыну 20 лет.

Рис.2 Рентгенограммы той же больной через 3 года после операции.

а — перелом трансплантата и интрамедуллярного металлического фиксатора;
б — сломанный фиксатор удален, произведен повторный интрамедуллярный
остеосинтез.

Больная П., 17 лет, оперирована 13.01.77 по поводу остеогенной саркомы дистального метаэпифиза правой плечевой кости. Произведены резекция дистального суставного?
конца плечевой кости с половиной диафиза, вываривание резецированного фрагмента и реплантация его с использованием интрамедуллярного остеосинтеза. Через 3 года после операции вышла замуж. Через 8 лет беременность и роды. Вскоре у больной выявлен рак молочной железы с множественными метастазами в легкие и кости. Прожила после операции по Вредену — Икономову 13 лет.
Больная Л-ва, 18 лет. Диагностирована остеогенная саркома дистального метаэпифиза правой бедренной кости. 16.07.69 произведена операция: резекция дистального суставного конца кости, кипячение его и реплантация с использованием массивного интрамедуллярного металлического фиксатора. Замужем, беременностей не было. Через 24 года жива, признаков рецидива и метастазов нет.
Больная Л-на, 42 лет, оперирована методом Вредена — Икономова 15.10.75 по поводу хондросаркомы средней степени зрелости дистального метаэпифиза правой бедренной кости. Вываренный трансплантат укреплен интрамедуллярным металлическим фиксатором. Через 18 лет признаков рецидива и метастазов нет.
Таким образом, из 7 больных с остеогенной саркомой одна прожила без рецидива и метастазов остеогенной саркомы 13 лет и умерла от другого онкологического заболевания (рак молочной железы) и 2 больные живы без рецидива и метастазов более 20 лет. У других 4 больных с остеогенной саркомой рецидивы и метастазы развились в течение года после операции. Эти исходы существенно лучше, чем исходы после других сохранных операций у больных с остеогенной саркомой, лечившихся в период, когда у них не использовалась современная полихимиотерапия. Так, по данным ВОНЦ (1968 г.), из 20 больных, которым была произведена резекция, рецидивы развились у 13 и только 6 из них удалось затем произвести ампутацию, у остальных больных одновременно с рецидивом обнаруживались метастазы в легких. Ни один из 20 больных не прожил 5 лет. Подчеркнем, что наши больные подвергались только хирургическому лечению, ни лучевая, ни химиотерапия им не проводилась.
Неблагоприятные исходы более чем у половины наших больных с .остеогенной саркомой были связаны с рецидивами и последующим развитием отдаленных метастазов. Это заставляет думать о недостаточном объеме производившихся оперативных вмешательств, т. е. о техническом дефекте их выполнения. В отличие от этого, развитие отдаленных метастазов при отсутствии рецидива мало зависит от действий оперирующего хирурга. Здесь свои, еще мало изученные закономерности. И в операции.
а — перелом трансплантата и интрамедуллярного металлического фиксатора; б — сломанный фиксатор удален, произведен повторный интрамедуллярный остеосинтез.
эксперименте, и в клинике есть наблюдения, подтверждающие, что при некоторых опухолях, в том числе и при остеогенной саркоме, фиксируется некое равновесие между наличием первичной опухоли и развитием метастазов. При этом наличие первичного опухолевого узла может до определенного момента сдерживать развитие метастазов в легкие. Может быть, с этим связаны случаи бурного и раннего метастазирования остеогенной саркомы после ампутации. С другой стороны, если не удалить первичную опухоль, метастазы в легкие развиваются неизбежно. Если эти соображения соответствуют реальному положению вещей, то следует считать рациональным не удаление первичной опухоли, а сохранение ее в организме, но в таком виде, чтобы она потеряла способность к росту. Это и предполагает способ Вредена — Икономова.