Fractures of the posterior condyles of the femur

Full Text

Переломы заднего отдела мыщелков бедренной кости встречаются сравнительно редко. За последние 20 лет под нашим наблюдением находились 15 больных с такими повреждениями — 9 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 54 года). У 7 человек травма была связана с наездом автотранспорта, 2 упали с небольшой высоты на выпрямленные ноги, 1 больная упала на лестнице, остальные 5 больных получили травму при падении на улице на скользкой дороге или дома на мокром полу.
Особенностью рассматриваемых переломов является то, что линия излома проходит во фронтальной плоскости через задний отдел латерального или медиального мыщелка бедренной кости. Специального анатомического названия этот отдел мыщелков бедра не имеет, и в отечественной литературе данную группу переломов называют «фронтальными переломами мыщелков бедра».
Из 15 больных у 13 был перелом заднего отдела латерального, у 2 — медиального мыщелка бедренной кости. В 13 случаях перелом отмечался в области правого, в 2 — в области левого коленного сустава.
У 14 больных перелом мыщелка был фрагментированным и только у 1 носил оскольчатый характер. В 9 случаях отмечалось смещение фрагмента кверху, в 3 — книзу. В остальных 3 случаях костный фрагмент утратил контакт с материнским ложем и сместился в полость коленного сустава (у 2 больных — в задний отдел сустава, в подколенную ямку; у 1 больного фрагмент сместился в передний отдел сустава и заклинился между суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей).
Клиническая картина переломов заднего отдела мыщелков бедра ничем не отличается от картины других изолированных переломов мыщелков бедренной кости.
Консервативное лечение было проведено 12 больным. Показанием к нему являются переломы заднего отдела латерального и медиального мыщелков бедра без смещения отломков, а также со смещением в пределах 1—2 мм у лиц молодого возраста и до 3—4 мм у пожилых и старых людей. Ретроспективный анализ выявил, что в действительности консервативное лечение было показано только 3 больным, остальные нуждались в оперативном лечении. К сожалению, на раннем этапе нашей работы основным методом лечения рассматриваемого вида переломов являлся консервативный иммобилизационный метод с фиксацией конечности гипсовой повязкой на длительный срок.
Все переломы заднего отдела мыщелков бедра относятся к внутрисуставным переломам коленного сустава и сопровождаются гемартрозом. Всем больным производились пункция коленного сустава и удаление крови (от 30 до 150 мл). После пункции в полость сустава вводилось 10—20 мл 1 % раствора новокаина. Следует отметить, что ни у одного больного при переломах со смещением отломка не производилась закрытая ручная репозиция, так как методика ее не разработана до настоящего времени.
11 больным была наложена гипсовая повязка, и они выписаны на амбулаторное лечение. Средняя продолжительность пребывания их в стационаре составила 14,5 дня.
Одному больному с переломом заднего отдела латерального мыщелка бедра при поступлении в клинику было наложено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости грузом 5 кг, нога уложена на шину Белера. Устранить смещение не удалось. Скелетное вытяжение снято через 8 нед после травмы. Больной выписан на амбулаторное лечение без гипсовой повязки с рекомендацией продолжить восстановительное лечение.
Анализируя непосредственные результаты консервативного лечения переломов заднего отдела мыщелков бедренной кости, следует признать, что они были неудовлетворительными, а выбор метода лечения ошибочным.
Отдаленные результаты изучены у 8 больных этой группы в сроки от 2 до 11 лет. Почти у всех больных с неустраненным смещением фрагмента на рентгенограммах в отдаленном периоде выявлены признаки деформирующего артроза II— III стадии.
Оперативное лечение применено у 3 больных. Основным показанием к открытой репозиции является смещение костного фрагмента заднего отдела мыщелка кверху или книзу более 4 мм. Абсолютным показанием к оперативному лечению служит смещение костного фрагмента в полость коленного сустава и внедрение его между суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
У 1 больного для удаления небольшого костно- хрящевого фрагмента, отколовшегося от заднего отдела латерального мыщелка бедра, был использован задний штыкообразный доступ к коленному суставу. У 2 больных мы применили переднемедиальный парапателлярный доступ с открытой репозицией и фиксацией костного фрагмента в одном случае спицами Киршнера, а в другом болтом с гайкой и спицей. Приводим одно из наблюдений.
Больная М., 29 лет, поступила в клинику 25.01.88 по поводу перелома заднего отдела латерального мыщелка правой бедренной кости. Травму получила дома при падении на мокром полу. В клинике выявлена блокада коленного сустава под углом 130° с полным отсутствием пассивных и активных движений. На рентгенограммах определяется перелом заднего отдела латерального мыщелка бедра со смещением отломка в полость коленного сустава и внедрением его между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Произведена пункция коленного сустава, удалено 60 мл крови, в полость сустава введено 20 мл 1 % раствора новокаина. Устранить блокаду не удалось.
1.02 произведена операция. При вскрытии полости коленного сустава выделилось около 100 мл крови, смешанной с синовиальной жидкостью. При осмотре сустава обнаружен костно-хрящевой отломок размером 24Х 16X6 мм, который был внедрен между мыщелками бедра и большеберцовой кости. Выявлено, что отломок прочно удерживается на передней крестообразной связке, прикрепляющейся к его внутренней поверхности. Отломок освобожден от заклинивания. Поверхность излома на мыщелке и костном фрагменте зачищена острой ложечкой, отломок точно установлен на прежнее место и фиксирован к материнскому ложу двумя спицами Киршнера. Спицы введены со стороны суставной поверхности отломка под углом друг к другу, концы их выведены над кожей. В области суставной поверхности спицы скушены на уровне суставного хряща так, чтобы они не выступали и не мешали движениям в коленном суставе. Рана дренирована и послойно ушита наглухо. Конечность уложена на функциональную шину.
На следующий день, после перевязки и удаления дренажей, больная приступила к разработке движений в коленном суставе. На 3-й день после операции начала ходить с помощью костылей. Швы сняты на 14-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение на 16-й день после операции. Спицы удалены через 5 мес. Через 5 лет и 5 мес после операции осмотрена повторно: отмечен отличный анатомический и функциональный результат.
Таким образом, применение переднемедиального парапателлярного доступа при оперативном лечении больных с переломами заднего отдела латерального и медиального мыщелков бедра позволило нам значительно расширить показания к оперативному лечению, которое раньше сдерживалось главным образом из-за крайней технической сложности и опасности заднего доступа к области перелома через подколенную ямку.
При достаточном угле сгибания в коленном суставе и смещении надколенника кнаружи репозиция и фиксация отломка технически выполняется без каких-либо затруднений.
Всем больным в послеоперационном периоде проведено безгипсовое функциональное лечение в комплексе с физиотерапией. Получены отличные ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты.

About the authors

V. V. Mikhailenko

Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery, Moscow Medical Dental Institute named after I.I. N. A. Semashko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

V. M. Lirtsman

Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery, Moscow Medical Dental Institute named after I.I. N. A. Semashko

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files