Significance of three-point novocaine blockade in complex treatment of shoulder-scapularis periartheritis

Full Text

Выраженный болевой синдром, характерный для затяжного течения плечелопаточного периартрита, является частой причиной обращения пациента к врачу-ортопеду. Нередко этому предшествует длительное консервативное лечение у невропатологов, терапевтов, реабилитологов и других специалистов. Как правило, у таких пациентов до обращения к ортопеду был применен практически весь арсенал средств амбулаторного лечения — физиотерапевтические методы, массаж, ЛФК, различные оригинальные методики, включая мануальную терапию и биоэнергетическое воздействие, иногда новокаиновые блокады «по точкам» [5] и даже проводниковые блокады по Куленкампфу [1, 2, 4]. Однако все эти способы либо малоэффективны и требуют длительного реабилитационного лечения, порой с сомнительным функциональным результатом, либо опасны ввиду угрозы повреждения плевры, крупных сосудов и нервных стволов.

Учитывая сказанное, мы предприняли поиск более безопасных методик новокаиновых блокад, облегчающих реабилитационный период, обеспечивающих хороший функциональный результат и сокращение сроков нетрудоспособности пациентов.

Основными при обращении были жалобы на боли в плечевом суставе, особенно при движениях, значительно нарушающие его функцию и сон пациентов. При осмотре выявлялось ограничение отведения пораженной конечности до 40° из-за болей. При пальпации определялись болезненные точки по передней поверхности плечевого сустава, в области проекции длинной головки бицепса (ДГБ), и по задней поверхности, в области шейки лопатки в зоне проекции малой круглой подлопаточной мышцы.

Могут определяться дополнительные болевые точки в проекции клювовидного отростка, проекции большого бугорка плечевой кости, а также в надостной области лопатки, где клинически иногда обнаруживается болезненное мышечное уплотнение.

Принимая во внимание упорный характер болевого синдрома, ограничение движений в плечевом суставе, неэффективность или слабую эффективность применяемых методов лечения, мы считаем, что в данных случаях показана новокаиновая блокада.

Нами разработан метод проведения новокаиновой блокады для лечения болевого синдрома при плечелопаточном периартрите с учетом современной концепции развития заболевания. Согласно этой концепции, при развитии дегенеративных изменений, связанных с возрастом или тяжелой работой, в сухожильно-мышечном и капсульно-связочном аппарате плечевого сустава нарушается синхронность работы, что приводит к динамической дисконгруэнтности плечевого сустава, особенно при циклической нагрузке, усталостного типа. При этом у головки плеча нарушается ось вращения в вогнутой суставной впадине, смещаясь либо выше, либо ниже центра вращения головки на 2—3 мм. Этого вполне достаточно для создания препятствия скольжению сухожилия вращательной манжеты плеча в субакромиальном пространстве и в канавке сухожилия ДГБ, ее внутрисуставной порции.

В результате в этих образованиях возникает бурсит, тендинит, вплоть до протрузии вращательной манжеты и спонтанного разрыва или вывиха сухожилия ДГБ. Это в значительной мере снижает стабилизирующую и депрессорную функцию данных образований и приводит к соударению (impingement-синдром) передненаружной части акромиона и места прикрепления вращательной манжеты плеча к большому бугорку в разных фазах отведения, способствуя дальнейшему развитию инсерциита, субакромиального бурсита [3, 6].

При осложненном течении плечелопаточного периартрита может развиваться подклювовидный синдром соударения (циклической компрессии ударного типа) сухожилия ДГБ, капсулы плеча, подклювовидной слизистой сумки с основанием клювовидного отростка [7].

Все упомянутые анатомические образования совпадают с точками, болезненными при пальпации области плечевого сустава. Они и были выбраны нами в качестве ориентиров при проведении новокаиновой блокады.

Техника выполнения блокады. После обработки кожи определяют вышеописанные области блокирования. Ввиду высокой плотности тканей плечевого сустава лучше пользоваться 5— 10-граммовым шприцем для усиления гидравлического воздействия на них. Применяют 0,5— 1% новокаин. Первую инъекцию делают в подакромиальное пространство, непосредственно в субакромиальную сумку по наружной или даже задненаружной поверхности акромиона, легко определяемого пальпаторно. Ощущение легкого «провала» сигнализирует о том, что кончик иглы находится в сумке. Если у пациента имеется субакромиальный бурсит, что бывает видно клинически или в момент инъекции, в шприце может появиться серозная жидкость с небольшими «хлопьями». В этом случае можно произвести лаваж сумки, введя в нее дополнительную иглу. После лаважа вводят 4—5 мл обезболивающего раствора в смеси с гидрокортизоном или кеналогом. Вторую инъекцию производят в область проекции биципитальной канавки, которая определяется при наружной ротации плеча и предплечья по передней поверхности сустава в виде довольно болезненного участка или продолговатого углубления длиной до 3—5 см. Нужно стараться попасть в пространство тесной оболочки сухожилия ДГБ, а не в само сухожилие во избежание его некроза. Здесь к новокаину также примешивают гидрокортизон или кеналог. Затем верхнюю конечность выводят в вертикальное положение, лучше путем переднего сгибания плеча, поскольку отведение руки вызывает сильную боль. В таком положении пальпируют шейку лопатки и рядом ее наружный край, в области которого производят последнюю инъекцию с остатком кеналога или гидрокортизона в зоне проекции круглой подлопаточной мышцы.

При наличии признаков болезненного мышечного уплотнения в надостной области и болевой реакции в подклювовидной области, что подтверждается внутренней ротацией и аддукцией плеча, в эти зоны также можно ввести новокаин с небольшим количеством кортикостероидов. Такую же манипуляцию можно выполнить в месте дистального прикрепления дельтовидной мышцы. Однако все эти точки введения анестетика с кортикостероидными препаратами мы рассматриваем как дополнительные и обычно прибегаем к этим инъекциям при сохранении болевых ощущений к моменту повторной блокады.

Как правило, на одну манипуляцию бывает достаточно 1—1,5 флакона кеналога-40 или гидрокортизона ацетата. Мы отдаем предпочтение кеналогу-40, поскольку он вызывает пролонгированный эффект и следующую процедуру можно проводить не ранее чем через 9 дней. Добавление кортикостероидных препаратов позволяет на фоне обезболивания купировать воспалительную реакцию, что дает возможность раньше начать реабилитационную программу. Основой этой программы являются маятниковые упражнения с наклоном туловища вперед на 30°. Это позволяет вывести вращательную манжету плеча и ДГБ из-под акромиона, тем самым избежать его фрикционного и компрессирующего воздействия, заново формировать скользящий механизм, силу мышц и сухожилий плечевого сустава, создавая правильный ритм содружественных сокращений и способствуя реваскуляризации пораженных зон.

Лечение данным способом было проведено 56 пациентам. Средний возраст их составил 43 года (от 19 до 72 лет). Более чем у половины пациентов (31) улучшение (увеличение амплитуды движений, исчезновение болевого синдрома) наступило сразу, в момент блокады. Этим больным через 1—2 дня назначали лечебную физкультуру и, как правило, в течение 2,5 нед (от 5 до 30 дней) достигали поставленных целей: восстанавливались амплитуда движений, сила, выносливость, исчезали боли. 25 пациентам с сохранившимися умеренными болями, мешавшими полноценной реабилитации, блокады проводили повторно спустя 10—30 дней. В этих случаях окончательная реабилитация происходила на 4-м месяце от начала лечения. В определенной мере этот срок зависел от длительности заболевания, анатомических изменений в плечелопаточной области и возраста пациента.

Стойкое улучшение отмечено у 39 больных (в том числе у тех, кому проводились повторные блокады) в сроки от 1,5 до 6 лет. Рецидив возник у 17 (30%) пациентов в период от 3 мес до 1,5 лет. Он был связан в основном с неожиданными, неконтролируемыми движениями во время выполнения напряженной физической работы. В этих случаях назначали повторно курс блокад и реабилитационную программу, что оказалось успешным у 8 пациентов. Остальные 9 больных прооперированы с картиной остаточных явлений плечелопаточного периартрита. Основным показанием к хирургическому вмешательству была угроза рецидива. Выполнялись операции субакромиальной декомпрессии с устранением дефекта вращательной манжеты плеча в условиях открытого доступа. В случае артроскопической операции ограничивались вскрытием и удалением синовиальной оболочки субакромиальной сумки, резекцией ко- ракоакромиальной связки и акромиопластикой по Neer. У всех оперированных больных полностью купировался болевой синдром и восстановился полный объем движений. Лишь у одной пациентки 68 лет развился оссифицирующий тендинит надостной мышцы. У нее при отсутствии болевого синдрома амплитуда активного отведения составила 100°, хотя пассивная абдукция достигла 170°.

Общий срок лечения с момента купирования болевого синдрома до восстановления полного объема движений в плечевом суставе в среднем составил около 3 нед (от 5 до 98 дней). Все пациенты удовлетворены результатами лечения, практически все вернулись к работе с высокими физическими нагрузками.

Вопрос о повторении подобных блокад должен согласовываться со специалистами-реабилитологами, когда у пациентов медленно преодолевается устойчивая контрактура плечевого сустава и сохраняется в той или иной мере болевой синдром. Однако с учетом влияния кортикостероидов на репаративные процессы блокады не стоит повторять более 3 раз в течение одного затянувшегося курса лечения, пытаясь преодолеть тугоподвижность плечевого сустава, особенно в отведении. Лучше предложить пациенту субакромиальную декомпрессию с акромиопластикой по Neer. Успех такого вмешательства у 9 (16%) пациентов еще раз подтверждает нашу концепцию ударного акромиально-бугоркового конфликта плечевого сустава при недостаточности мягкотканных стабилизаторов в патобиомеханике плечелопаточного периартрита, в лечении которого новокаиновая блокада является значительным подспорьем, однако не панацеей.

About the authors

E. Sh. Lomtatidze

Volgograd Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

M. Yu. Solomin

Volgograd Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

S. I. Zenkina

Volgograd Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

S. V. Potseluiko

Volgograd Medical Academy

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files