Arthroscopic surgery for synovial chondromatosis of the hip joint

Full Text

Введение

Синовиальный хондроматоз является патологическим процессом, характеризующимся перерождением синовиальной оболочки в хрящевую ткань, что ведет к образованию хондромных и костно-хрящевых тел в полости суставов, размеры которых могут варьироваться от нескольких миллиметров до 5 см. Данная патология чаще всего диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, однако наблюдается и растущее число случаев хондроматоза у детей и подростков. Наиболее выраженные изменения хрящевой ткани регистрируются в крупных суставах, таких как коленные, тазобедренные и плечевые.

Несмотря на прогресс в изучении хондроматоза, его этиологические факторы остаются недостаточно понятными. Заболевание часто ассоциируется с дегенеративными изменениями суставов, а также с посттравматическими процессами, что подчеркивает необходимость дальнейшего изучения его патогенеза [1]. Наиболее распространенными факторами, способствующими развитию приобретенной хрящевой островковой метаплазии синовиальной оболочки, являются как единичные, так и множественные травмы, систематические физические нагрузки, а также инфекции, которые могут вызывать воспалительные процессы в суставах.

Механизм хондроматоза включает хрящевую метаплазию клеток синовиальной оболочки, обладающих нормальной гистологической структурой, что ведет к образованию хрящевых узелков [2]. Макроскопически в синовиальной оболочке обнаруживаются плотные бугорковые участки, некоторые из которых могут напоминать полипы на тонкой ножке. Первоначально эти метаплазированные островки остаются соединенными с синовиальной оболочкой, но по мере прогрессирования заболевания могут отшнуровываться, превращаясь в свободные внутрисуставные образования, известные как «суставные мыши».

По данным статистики, наличие хрящевых или костно-хрящевых узелков в 50% случаев связано с образованием костных эрозий, а в 30% — с развитием дегенеративных изменений суставного гиалинового хряща [3]. Важно отметить, что хондроматоз может приводить к значительному ухудшению функциональных возможностей суставов, вызывая болевой синдром и ограничивая подвижность.

Анализ 1300 артроскопических операций на коленном, плечевом, голеностопном и локтевом суставах при различных патологиях за период 1993-2001 гг. показал  высокую эффективность малоинвазивных артроскопических операций при заболеваниях суставов, что уже 20 лет назад  дало основание к более широкому применению их в практике лечебных учреждений. Результаты современных исследований российских и зарубежных авторов показывают, что артроскопия тазобедренного сустава для лечения хондроматоза тазобедренного сустава показывает хорошие клинические результаты, удовлетворенность пациентов и низкую распространенность рецидивов [4, 5, 6, 7]. Кроме того, артроскопические методы успешно реализуются при лечении и других патологий ТБС – например импиджмент-синдрома или синдрома щёлкающего бедра [8, 9, 10, 11].

Материалы и методы

В ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России впервые в отечественной клинической практике выполнена артроскопия тазобедренного сустава. Разработана собственная методика проведения артроскопии тазобедренного сустава (получен патент № 2000111196/14 от 06.05.2000. Миронов С.П., Малахов О.А., Орлецкий А.К., Кожевников О.В., Малахова С.О. Способ артроскопии тазобедренного сустава)

Настоящее исследование включало анализ 9 пациентов (одному из пациентов выполнено 2 операции), проходивших лечение синовиального хондроматоза тазобедренного сустава методом артроскопии в период с 29 октября 2012 года по 25 июля 2024 года на базе ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Средний возраст пациентов на момент операции составил 28,6 лет, с минимальным возрастом 10 лет и максимальным — 37 лет.

Перед операцией у всех пациентов был проведён сбор жалоб и анамнеза, физический осмотр с целью оценки функционального состояния суставов и их подвижности, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации внутрисуставных изменений.

Постоперационные обследования включали повторный осмотр, оценку движений в ТБС и контрольные МРТ.

Хирургическое вмешательство включало проведение оперативного лечения – наложение демпферной системы на тазобедренный сустав, удаление хондромных тел, коблацию измененных участков капсулы сустава и санацию сустава методом артроскопии. Реабилитационные мероприятия были адаптированы индивидуально в зависимости от клинической картины и результатов операции.

Операции проводились в период с 2012 по 2024 гг. Такой длительный временной интервал наблюдений обеспечил значимую базу данных для оценки как краткосрочных, так и долгосрочных результатов терапии. Продолжительное наблюдение за состоянием пациентов позволило не только оценить непосредственные послеоперационные эффекты, но и выявить динамику восстановления сустава и возможные рецидивы в отдалённой перспективе. В связи с этим исследование даёт более полное представление об эффективности артроскопии как метода лечения и позволяет делать выводы о её безопасности и устойчивости результатов в долгосрочной перспективе.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления хондроматоза суставов зачастую схожи с симптомами подострого артрита, что может затруднять точную дифференциальную диагностику. У пациентов наблюдаются умеренные артралгии, ограниченная подвижность в суставе, а также характерный хруст при движении. Если в полости сустава накапливается выпот, может возникать припухлость мягких тканей и локальное повышение температуры, что свидетельствует о возможном воспалительном процессе.

Образование «суставной мыши» может приводить к ее ущемлению между суставными поверхностями, что, в свою очередь, способно вызывать частичную или полную блокаду сустава. После удаления хондромных тел, как правило, восстанавливается подвижность в суставе. Тем не менее, частые или продолжительные эпизоды «заклинивания» могут способствовать развитию тугоподвижности, контрактур и атрофии мышц конечности. Постоянная травматизация суставных хрящей свободными хондромными телами может привести к его разрушению и, как следствие, деформирующему остеоартрозу, включая такие его формы, как гонартроз и коксартроз.

Рентгенографические исследования выявляют множественные шаровидные или овальные тени с четкими контурами. Обызвествление хондромных тел может проявляться в виде локализованных очагов или линий, что указывает на периодические отложения солей кальция. В редких случаях при синовиальном хондроматозе обызвествление может быть недостаточным для рентгенографической визуализации, что создает дополнительные трудности для диагностики. Необходимо подчеркнуть, что обзорная рентгенография позволяет обнаружить только те внутрисуставные тела, которые содержат соли кальция, поскольку рентгеновское излучение в основном поглощается плотными частями кости, содержащими эти соли. Мягкие ткани, такие как надкостница, костный мозг, сосуды и нервы, а также суставной и ростковый хрящ, не формируют отчетливую тень на рентгенограммах.

Для более детальной оценки количества, размеров и расположения хрящевых телец применяются дополнительные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) [12, 13]. Эти методы обеспечивают более глубокое исследование анатомических структур сустава и динамики патологических изменений, что имеет ключевое значение для выбора оптимальной тактики лечения и профилактики осложнений. Например, МРТ позволяет получить высококачественные изображения мягких тканей и выявить изменения на ранних стадиях заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается одним из наиболее информативных и неинвазивных методов диагностики хондроматоза суставов. Эта методика позволяет выявлять хондромные тела даже на стадии, когда они еще не подверглись обызвествлению, а также диагностировать сопутствующие патологии сустава, такие как эрозии суставных поверхностей и наличие значительного выпота. В 80% случаев при МРТ визуализируются эрозивные изменения, что особенно важно для оценки состояния сустава и прогнозирования дальнейшего развития заболевания. Хондромные тела на МРТ могут иметь различную интенсивность сигнала, что связано с содержанием в них кальция, хрящевой и зрелой костной ткани.

Тем не менее, несмотря на высокую диагностическую ценность МРТ, достоверное подтверждение диагноза «синовиальный хондроматоз» возможно лишь при проведении артроскопии, которая предоставляет возможность непосредственно осмотреть полость сустава и подтвердить наличие хондромных тел. Важным дополнением к артроскопии является биопсия синовиальной оболочки, позволяющая оценить степень метапластических изменений и повреждений суставных поверхностей. Эти инвазивные процедуры необходимы для точной диагностики, особенно когда требуется дифференциация хондроматоза от других заболеваний, таких как хронические артриты и хондрокальциноз, которые могут иметь схожие клинические проявления.

Лечение хондроматоза синовиальной оболочки носит преимущественно хирургический характер, поскольку консервативные методы оказываются малоэффективными. Выбор объема оперативного вмешательства определяется формой заболевания. При стабильной форме хондроматоза, характеризующейся наличием ограниченного числа хондромных тел, может быть достаточно артроскопической операции с удалением внутрисуставных тел и частичной синовэктомией. В ходе этой процедуры удаляются участки синовиальной оболочки, подвергшиеся хрящевой метаплазии, что способствует предотвращению дальнейшего прогрессирования заболевания.

При прогрессирующей форме хондроматоза, когда существует риск рецидивов, рекомендуется более радикальное хирургическое вмешательство — артротомия с тотальной синовэктомией. Эта операция позволяет полностью удалить измененные участки синовиальной оболочки, что значительно снижает вероятность повторного развития заболевания. Однако, несмотря на успешное хирургическое лечение, пациенты должны оставаться под наблюдением для своевременной диагностики возможных осложнений и раннего выявления признаков рецидива.

Важную роль в ведении пациентов с хондроматозом суставов играет не только своевременная диагностика, но и последующее комплексное лечение, которое может включать в себя реабилитационные мероприятия для восстановления подвижности суставов и предотвращения развития таких осложнений, как контрактуры или тугоподвижность.

В послеоперационном периоде для восстановления полного объема движений в суставе назначается ЛФК. По сравнению с артротомией тазобедренного сустава, артроскопическое лечение является малоинвазивной операцией, которая ассоциируется с уменьшением послеоперационной боли, более ранним улучшением диапазона движения, более коротким курсом реабилитации [14]. По данным разных авторов, частота рецидивов хондроматоза варьируется от 7 до 22% [15].

Заключение

Исследование подтвердило эффективность артроскопии тазобедренного сустава в лечении синовиального хондроматоза, обеспечивая хорошие клинические результаты, высокую удовлетворённость пациентов и низкий уровень рецидивов. Операции, проведённые на базе ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, включали наложение демпферной системы на тазобедренный сустав, удаление хондромных тел, коблацию измененных участков капсулы сустава и санацию сустава методом артроскопии., что способствовало восстановлению функции ТБС.

При проведении отдалённой повторной диагностики через несколько лет после вмешательства не было выявлено отрицательной динамики, что свидетельствует о стабильных положительных результатах лечения и отсутствии рецидивов заболевания в долгосрочной перспективе при своевременной диагностике и индивидуализированном подходе.

About the authors

Daria A Gushchina

Author for correspondence.
Email: Gushchina-DA@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1877-3557

Врач травматолог-ортопед

Аспирант

Anton G Nazarenko

Email: nazarenkoag@cito-priorov.ru

Alexander G Yeltsin

Email: agyeltsin@gmail.com

Dmitry S Mininkov

Email: 45040311@mail.ru

References

Supplementary files