Sequential osteosynthesis in the context of modern armed conflicts

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Лечение раненых с боевыми повреждениями конечностей является одной из важнейших задач военной травматологии и ортопедии. Военно-медицинская статистика вооружённых конфликтов последних десятилетий, со времён войны в Афганистане до специальной военной операции, свидетельствует о том, что, независимо от интенсивности боевых действий и используемого вооружения, в структуре боевых санитарных потерь по-прежнему преобладают ранения конечностей, составляя от 55 до 75% от их общего числа [1–4].

В настоящее время военная медицина столкнулась с новыми трудностями при лечении пациентов, получивших ранения в условиях современных вооружённых конфликтов, что обусловлено рядом причин.

Во-первых, существенно изменился характер ведения боевых действий. Отмечается широкое использование высокоточного дальнобойного оружия с большой поражающей способностью, массированное применение беспилотных летательных аппаратов, использование кассетных боеприпасов, в то время как стрелковый бой становится редкостью, а средства индивидуальной бронезащиты не способны обеспечить защиту личного состава от новых видов боеприпасов.

Во-вторых, в структуре современных санитарных потерь отмечается преобладание осколочных ранений и взрывных поражений (до 90%).

В-третьих, применение современной концепции лечебно-эвакуационных мероприятий (сокращение этапов медицинской эвакуации и сроков оказания специализированной помощи) и более совершенных средств оказания первой медицинской помощи приводит к снижению летальности на передовых этапах и соответствующему увеличению числа пациентов в крайне тяжёлом состоянии, попадающих в центральные военно-медицинские организации [1–3, 5].

Всё вышеизложенное, в свою очередь, заставляет оптимизировать тактику и усовершенствовать методики оказания специализированной травматологической помощи раненым [3, 5, 6].

Цель исследования — оценить эффективность методики последовательного остеосинтеза при лечении пациентов с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в условиях современного вооружённого конфликта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено многоцентровое проспективное когортное контролируемое исследование.

Условия проведения

Работа основана на анализе результатов лечения 320 пациентов с ранениями верхних и нижних конечностей, которым оказывали специализированную медицинскую помощь в центре травматологии и ортопедии Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ) им. Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) в период с 2022 по 2024 г.

Все пациенты являлись военнослужащими мужского пола, возраст которых составил от 18 до 59 лет (средний возраст — 32,2±9,02 года). Тяжесть и характер повреждений у всех раненых были сопоставимы, все пациенты поступили с передовых этапов медицинской эвакуации на этап специализированной помощи в центр травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ. Всем пациентам выполняли ранний последовательный остеосинтез в сроки до 6 недель с момента получения ранения, на следующий день после операции выполняли контрольную рентгенографию в двух проекциях.

В нашем исследовании пациенты были разделены на три группы (рис. 1):

• I группа — пациенты, которым выполняли последовательный остеосинтез стандартными металлоконструкциями: в ближайшие часы после ранения для иммобилизации повреждённой конечности накладывали аппарат внешней фиксации (АВФ), а после нормализации общего состояния и заживления ран осуществляли конверсию наружного фиксатора на внутренний (накостные пластины, интрамедуллярные штифты);
• II группа — пациенты, которым с целью профилактики инфекционных осложнений при повышенных лабораторных показателях маркеров воспаления и/или незажившей раны выполняли последовательный остеосинтез имплантатами с композитным антибактериальным покрытием, завершали операцию закрытием раны наложением вторичных швов или пластикой местными тканями [7];
• III группа — пациенты с осложнённым течением раневого процесса, которым вследствие наличия высокого риска прогрессирования инфекции при применении внутренней фиксации стержневой АВФ был заменён на спице-стержневой аппарат внутренней фиксации по Г.А. Илизарову.

 

Рис. 1. Распределение пациентов по методу лечения. АВФ — аппарат внешней фиксации.

Fig. 1. Distribution of patients by treatment method.

 

Пациенты с переломами костей предплечья не были включены в данное исследование по причине низкой частоты встречаемости повреждений данной локализации в сравнении с остальными сегментами.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие у пациентов, которым выполняли последовательный остеосинтез, изолированных или множественных переломов диафизов плечевой, бедренной и/или большеберцовой кости огнестрельного генеза; наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: сочетанный характер ранения; наличие у пациентов иммунокомпрометирующих заболеваний и хронических очагов инфекции.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; невозможность наблюдения за пациентом в течение не менее 6 месяцев после проведения остеосинтеза.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам, включённым в настоящее исследование, был проведён последовательный остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей конечностей с заменой аппаратов внешней фиксации на погружные имплантаты или на спице-стержневые АВФ по Г.А. Илизарову с применением стандартных хирургических методик.

Этическая экспертиза

Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании и дали согласие на обработку и публикацию клинического материала в период своего лечения в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Исследование было одобрено этическим комитетом 24.05.2023 г. (выписка из протокола независимого этического комитета № 266 от 24 мая 2023 года).

В связи со сложностью проведения в условиях военного конфликта этической экспертизы протокола исследования пациенты были включены в исследование до его одобрения.

Решение было принято в связи со значимым эффектом для лечения пациентов и их последующей реабилитации.

Статистический анализ

Проверку нормальности количественных показателей осуществляли при помощи критерия Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В соответствии с результатами проверки распределение исследуемых показателей отличается от нормального, поэтому количественные значения представлены в виде медианы (Me) и межквартильного диапазона (IQR). А для межгруппового сравнения использовали непараметрический критерий Краскела–Уоллиса. В случае обнаружения различий (p <0,0167) производился апостериорный анализ методом попарных сравнений с использованием критерия Манна–Уитни, учитывая поправку Бонферрони, статистически значимыми считались различия при показателях p <0,0167. Связь между признаками изучали с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Функциональные результаты проведённого оперативного лечения оценивали в сроки от 6 до 12 месяцев после операции. Для оценки функции верхних конечностей применяли опросник DASH. Для оценки функции нижних конечностей нами была использована шкала Neer-Grantham-Shelton.

Ранения плеча с переломами плечевой кости составили 90 (28,125%) случаев от общего числа пострадавших, ранения нижних конечностей — 230 (71, 875%). У 288 раненых (90%) повреждения имели осколочный или взрывной характер. При ранениях верхних конечностей чаще поражались проксимальные отделы плечевой кости (51,25%), в то время как при ранениях нижних конечностей — дистальные отделы (42%) (табл. 1, 2) [2–6, 8, 9].

 

Таблица 1. Распределение пациентов по поражённым сегментам, n (%)

Table 1. Distribution of patients by affected segments, n (%)

Сегмент конечностей	Исследуемая выборка (n=320)
	I группа, n=167 (52,18%)	II группа, n=68 (21,25%)	III группа, n=85 (26,56%)
Плечо	54 (32,33)	28 (41,17)	8 (9,41)
Бедро	64 (38,32)	33 (48,52)	12 (14,11)
Голень	49 (29,34)	7 (10,3)	65 (76,47)

 

Таблица 2. Распределение пациентов в I и II группе по методу остеосинтеза, n (%)

Table 2. Distribution of patients in groups I and II by osteosynthesis method, n (%)

Сегмент конечностей	I группа (n=167)		II группа (n=68)
	Накостный остеосинтез	Интрамедуллярный остеосинтез	Накостный остеосинтез	Интрамедуллярный остеосинтез
Плечо	18 (10,77)	36 (21,55)	6 (8,82)	22 (32,35)
Бедро	19 (11,37)	45 (26,94)	9 (13,23)	24 (35,29)
Голень	12 (7,18)	37 (22,15)	2 (2,94)	5 (7,35)
Всего	49 (29,34)	118 (70,65)	17 (25)	51 (75)

Примечание. Всем пациентам III группы выполняли остеосинтез в аппарате внешней фиксации по методу Г.А. Илизарова.

 

В качестве основного метода лечения, при возможности его выполнения, нами был использован метод последовательного остеосинтеза.

Последовательный остеосинтез — это двухэтапная методика лечения раненых и пострадавших с переломами длинных костей конечностей. Первым этапом является фиксация отломков костей аппаратом внешней фиксации с целью их стабилизации и минимизации травмы мягких тканей, а вторым этапом после улучшения состояния раненого, заживления ран и при отсутствии признаков инфекции выполняют замену внешнего фиксатора на внутренний [5].

Критериями перехода к внутренней фиксации в нашем исследовании являлись неосложнённое течение раневого процесса, отсутствие признаков воспаления в парастержневых / параспицевых тканях, отсутствие в анализах крови значимого повышения значений маркеров инфекционно-воспалительного процесса (показатели С-реактивного белка, уровень лейкоцитов). Обязательной являлась антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда раннее проведение последовательного остеосинтеза не представлялось возможным вследствие наличия у пациентов незаживших ран мягких тканей в области перелома, значимого повышения маркеров инфекционно-воспалительного процесса в лабораторных анализах и патологического отделяемого из ран нами применялась методика компрессионно-дистракционного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом наружной фиксации по Г.А. Илизарову или использовались погружные фиксаторы с антибактериальным композитным покрытием.

Впервые в РФ интрамедуллярные штифты с антибактериальным покрытием на основе полиметилметакрилата с добавлением гентамицина и ванкомицина были применены при лечении открытых переломов костей в 2007 году [10]. Данная методика имеет как известные положительные, так и отрицательные стороны [11–15].

Однако в связи с высокими рисками развития инфекционных осложнений у пациентов с огнестрельными переломами в послеоперационном периоде с целью оптимизации процесса их лечения сотрудниками ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Томского политехнического университета на основании НИР № 39/2023/Д-04 от 07 апреля 2023 года разработаны методика и состав оптимального типа покрытия для внутренних имплантатов на основе метода микродугового оксидирования с добавлением композита (хитозан), а также антибактериальных и антисептических препаратов.

По итогам предварительно выполненной в условиях лаборатории экспериментальной части исследования нами были получены положительные результаты в отношении наиболее часто встречающейся патогенной микрофлоры (рис. 2) [7].

 

Рис. 2. Антибактериальное действие разработанных покрытий по отношению к внутригоспитальным штаммам бактерий: MAO — микродуговое оксидирование, Chit — хитозан, AM — амикацин.

Fig. 2. Antibacterial effect of the developed coatings against nosocomial bacterial strains : MAO, micro arcoxidation; Chit, chitosan; AM, amikacin.

 

В I группе всего было пролечено 167 (52,18%) пациентов с использованием методики последовательного остеосинтеза. Среди них было прооперировано 54 раненых с переломами диафиза плечевой кости. Отличные функциональные результаты лечения по опроснику DASH в среднесрочный период наблюдения (6 месяцев после операции) были получены у 24 (44,45%) пациентов, хорошие — у 14 (25,93%), удовлетворительные — у 12 (22,22%), неудовлетворительные — у 4 (7,40%).

Переломы диафизов бедренной и большеберцовой кости в данной группе наблюдали в 113 случаях. При оценке функциональных результатов лечения по опроснику Neer-Grantham-Shelton у 48 (42,47%) пациентов были получены отличные результаты, у 27 (23,9%) — хорошие, у 31 (27,43%) — удовлетворительные, а у 7 (6,2%) функция нижних конечностей после прохождения оперативного и реабилитационного лечения была оценена как неудовлетворительная.

Средний срок стационарного лечения раненых с момента поступления до проведения раннего последовательного остеосинтеза в данной группе составил 18,3±3,46 суток.

Из 167 пациентов I группы, которым был выполнен последовательный остеосинтез, послеоперационные осложнения были выявлены у 19 (11,37%). Осложнения инфекционного характера в виде развития свищевой формы остеомиелита были выявлены у 8 (4,79%) пострадавших, осложнения неинфекционного характера (замедленная консолидация, несращение перелома) — у 11 (6,58%) пациентов, что потребовало проведения реостеосинтеза.

Клинический пример 1

Раненый 36 лет, поступил с диагнозом «осколочное сквозное ранение левой ягодичной области с разрушением большого вертела и чрезвертельным переломом левой бедренной кости со смещением костных отломков» (рис. 3–6).

 

Рис. 3. Пациент 1: a — внешний вид пациента с наложенным аппаратом внешней фиксации компоновки «таз — бедро» — огнестрельное осколочное сквозное ранение проксимального отдела левой бедренной кости с разрушением большого вертела и чрезвертельным переломом со смещением отломков, b — рентгенограмма после первого этапа — стабилизация повреждённой конечности в аппарате внешней фиксации.

Fig. 3. Patient 1: a, the patient with an external fixation device in a “pelvis–femur” configuration; through-and-through shrapnel wound of the proximal left femur with destruction of the greater trochanter and a displaced intertrochanteric fracture; b, radiograph after the first stage: stabilization of the injured limb using external fixation.

 

Рис. 4. Пациент 1: a — рентгенограмма после демонтажа аппарата внешней фиксации и внутреннего остеосинтеза проксимальным бедренным штифтом с блокированием, b — внешний вид в первые сутки после операции.

Fig. 4. Patient 1: a, radiograph after removal of the external fixation device and internal osteosynthesis with proximal locking of a femoral nail; b, the patient on the first postoperative day.

 

Рис. 5. Пациент 1: контрольные рентгенограммы спустя 6 месяцев после проведения последовательного остеосинтеза.

Fig. 5. Patient 1: follow-up radiographs six months after sequential osteosynthesis.

 

Рис. 6. Пациент 1: a — спустя 6 месяцев после операции, b — функциональный результат лечения.

Fig. 6. Patient 1: a, six months postoperatively; b, functional outcome of treatment.

 

Во II группе были пролечены 68 пациентов с использованием внутренних имплантатов с антибактериальным покрытием. Из них ранения верхних конечностей с переломом плечевой кости составили 28 (41,17%) случаев, ранения нижних конечностей с переломом бедренной кости наблюдали в 33 (48,52%) случаях, большеберцовой кости — в 7 (10,29%).

В данной клинической группе функциональные результаты лечения верхних конечностей были оценены по вышеупомянутому опроснику как отличные у 12 (42,85%) пациентов, как хорошие — у 8 (28,57%), удовлетворительные — у 4 (14,29%), а у 4 (14,29%) пациентов результат лечения был оценён как неудовлетворительный При оценке функции нижних конечностей после проведённого лечения отличные результаты получены у 21 (52,5%) пациента, хорошие — у 12 (30%), удовлетворительные — у 4 (10%), неудовлетворительные — у 3 (7,5%).

Сроки стационарного лечения у пациентов II группы составили 13,9±2,22 суток, что было значимо (p <0,0167) на 24,04% ниже, чем у пациентов с использованием стандартной методики последовательного остеосинтеза. Мы связываем это с выполнением операции последовательного остеосинтеза имплантатами с антибактериальным покрытием с единовременным наложением вторичных швов на предварительно подготовленные и очищенные раны, а не дожидаясь их полного заживления, как было принято ранее.

При этом инфекционные осложнения в данной группе пациентов были выявлены всего у 2 пострадавших (2,94%). Замедленная консолидация и несращения отмечались у 4 пациентов (5,88%).

Клинический пример 2

Раненый 29 лет, поступил с этапов медицинской эвакуации на вторые сутки после получения ранения с диагнозом «огнестрельное осколочное слепое ранение правого плеча с оскольчатым переломом средней трети диафиза плечевой кости». На 12-е сутки после ранения пациенту была выполнена закрытая репозиция: остеосинтез плечевой кости интрамедуллярным штифтом с блокированием и антибактериальным напылением с одномоментным наложением вторичных швов на рану (рис. 7–9).

 

Рис. 7. Пациент 2: a — внешний вид пациента с наложенным аппаратом внешней фиксации, b — рентгенограммы плечевой кости при поступлении.

Fig. 7. Patient 2: a, the patient with an external fixation device; b, radiographs of the humerus on admission.

 

Рис. 8. Пациент 2: a — интрамедуллярный штифт с нанесённым путём микродугового оксидирования антибактериальным покрытием, b — контрольные рентгенограммы после остеосинтеза.

Fig. 8. Patient 2: a, intramedullary nail with an antibiotic coating applied via micro-arc oxidation; b, follow-up radiographs after osteosynthesis.

 

Рис. 9. Пациент 2: a — контрольная рентгенограмма спустя 6 месяцев после операции, b — функция верхней конечности после прохождения реабилитационного лечения.

Fig. 9. Patient 2: a, follow-up radiograph six months after surgery; b, upper limb function after rehabilitation.

 

В III исследуемой группе были пролечены 85 (26,56%) пациентов, из них у 8 (9,41%) отмечались переломы плечевой кости, у 12 (14,11%) — бедренной кости, а у 65 (76,47%) — переломы костей голени. При лечении данной категории раненых в связи с наличием обширных дефектов мягких тканей, развитием местных инфекционно-воспалительных осложнений раневого процесса используется методика последовательного остеосинтеза. Исходя из данных факторов, нами в качестве оптимального метода лечения был выбран внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову.

Функциональные результаты лечения пациентов данной группы представлены в табл. 3, 4.

 

Таблица 3. Функциональные результаты лечения переломов верхних конечностей у пациентов исследуемых групп по опроснику DASH, n (%)

Table 3. Functional outcomes of upper limb fracture treatment in study groups based on the DASH score, n (%)

Функциональный результат	I группа	II группа	III группа*
Отличный	24 (44,45)	12 (42,85)	1 (12,5)
Хороший	14 (25,93)	8 (28,57)	2 (25)
Удовлетворительный	12 (22,22)	4 (14,29)	3 (37,5)
Неудовлетворительный	4 (7,40)	4 (14,29)	2 (25)
Итого	54 (100)	28 (100)	8 (100)

Примечание. * после демонтажа аппарата Илизарова.

 

Таблица 4. Функциональные результаты лечения переломов нижней конечности по шкале Neer-Grantham-Shelton, n (%)

Table 4. Functional outcomes of lower limb fracture treatment based on the Neer–Grantham–Shelton scale, n (%)

Функциональный результат	I группа	II группа	III группа*
Хороший	36 (31,86)	15 (37,5)	32 (41,56)
Удовлетворительный	64 (56,64)	18 (45)	26 (33,76)
Неудовлетворительный	13 (11,5)	7 (17,5)	19 (24,68)
Итого	113 (100)	40 (100)	77 (100)

Примечание. * после демонтажа аппарата Илизарова.

 

Среди пациентов данной группы число отличных и хороших функциональных результатов лечения верхних и нижних конечностей было меньшим, чем в остальных, что, по нашему мнению, связано как с тяжестью имеющихся повреждений, так и с общими недостатками длительной внешней фиксации в аппарате, такими как развитие контрактур в смежных суставах, мышечные атрофии, дискомфорт со стороны пациента, динамический контроль и уход за элементами аппарата внешней фиксации.

Кроме того, средний срок лечения пациентов данной группы составил 17,9±6,05 суток, что связано с необходимостью выполнения этапных хирургических обработок ран мягких тканей и динамическим наблюдением за пациентом как до установки аппарата Илизарова, так и после него.

При оценке результатов лечения у 17 пациентов (20%) развились местные инфекционные осложнения в парастержневых и параспицевых тканях, которые были успешно купированы путём перевязок, антибиотикотерапии, а в некоторых случаях — перемонтажом аппарата. У 11 (12,94%) пациентов при контрольном обследовании спустя один год после операции было выявлено образование ложного сустава в зоне перелома, что потребовало проведения ревизионных операций.

ОБСУЖДЕНИЕ

Методика последовательного остеосинтеза широко применяется на современном этапе развития травматологии и ортопедии и позволяет избежать таких недостатков лечения при помощи АВФ, как развитие стойких контрактур, атрофии мышц, сосудистых нарушений, воспаления в области мест выхода спиц или стержней [2, 5, 16].

Исследования ряда авторов показали эффективность методики последовательного остеосинтеза, использование которой позволяло значимо сократить средние сроки стационарного лечения, снизить частоту инфекционных осложнений, увеличить долю хороших и отличных функциональных результатов лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и быстрее возвратить раненых к военной службе, что подтверждается результатами нашего исследования [5, 6, 16, 17].

Кроме того, на сегодняшний день по-прежнему ведётся поиск оптимальных систем доставки в зону перелома антибактериальных и антисептических препаратов. В мировой литературе имеются данные о неэффективности использования костного цемента с добавлением гентамицина, который уже длительное время применяется для лечения и профилактики развития инфекционных осложнений, что требует разработки более совершенных систем [14, 15].

Разработанное в ходе данного клинического исследования антибактериальное покрытие внутренних фиксаторов на основе кальций-фосфатного покрытия с нанесением на поверхность хитозана в комбинации с антибактериальными или антисептическими препаратами показало значимую эффективность действия по отношению к наиболее часто встречающимся штаммам микроорганизмов, что согласуется с исследованиями ряда других авторов [18–20]. Данное покрытие для интрамедуллярных штифтов и накостных пластин позволяет проводить последовательный остеосинтез открытых переломов в более ранние сроки и снизить число инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последовательный остеосинтез хорошо зарекомендовал себя как двухэтапный метод лечения раненых с переломами длинных костей конечностей, позволяющий избежать ряда негативных последствий, возникающих при длительном использовании аппаратов внешней фиксации, что подтверждается данными отечественной и зарубежной литературы, а также результатами нашего исследования.

Однако применение методики последовательного остеосинтеза в условиях нынешнего военного конфликта ограничено, что связано как с массовостью поступления раненых в центральные военно-медицинские организации Минобороны России, так и с тяжестью повреждений, полученных в результате применения современных ранящих снарядов.

При этом следует отметить, что если раньше методика последовательного остеосинтеза считалась уникальной и применялась лишь в индивидуальных случаях ввиду низкой частоты встречаемости огнестрельных ранений в мирное время, то на сегодняшний день, в условиях современного вооружённого конфликта, последовательный остеосинтез рассматривается как основной метод при лечении изолированных и множественных неосложнённых огнестрельных переломов костей конечностей при строгом соблюдении определённых рекомендаций (неосложнённое течение раневого процесса, отсутствие признаков воспаления в парастержневых / параспицевых тканях, отсутствие в анализах крови значимого повышения значений маркеров инфекционно-воспалительного процесса).

Кроме того, на современном этапе с целью снижения рисков послеоперационных осложнений возможно применение имплантатов с нанесением разработанного антибактериального покрытия, которое может позволить оптимизировать сроки перехода с внешней фиксации на внутреннюю и снизить количество послеоперационных инфекционных осложнений, что подтверждается результатами данного исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию их медицинских данных и фотографий в период их нахождения на стационарном лечении.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: All the authors approved the final version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Statement of originality: No previously published material (text, or data) was used in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from all patients for the publication of their medical data and images during their inpatient treatment.

About the authors

Artur A. Kerimov

Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko

Email: kerartur@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5783-6958
SPIN-code: 3131-1308

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 3 Gospitalnaya pl., Moscow, 105094

Igor V. Khominets

Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: khominets24_91@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0964-653X
SPIN-code: 5928-5370

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 3 Gospitalnaya pl., Moscow, 105094

Sergey N. Perekhodov

Russian University of Medicine

Email: PEREKHODOV-SN@msmsu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7166-0290
SPIN-code: 8770-6877

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Nikolay S. Kozlov

Russian University of Medicine

Email: meddikk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0873-1380
SPIN-code: 5118-9215

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Kazbek K. Bekshokov

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: kazbek.bekshokov.99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2667-341X
SPIN-code: 8906-6553

MD, resident

Russian Federation, Moscow

Maksim N. Nelin

Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko

Email: nelinmaksimdoc@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-0198-7693
SPIN-code: 5143-3630

MD

Russian Federation, 3 Gospitalnaya pl., Moscow, 105094

Evgeniy A. Kukushko

Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko

Email: doctrauma87@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2941-9601
SPIN-code: 6736-1323

MD

Russian Federation, 3 Gospitalnaya pl., Moscow, 105094

Vladimir D. Besedin

Main Military Clinical Hospital named after N.N. Burdenko

Email: BesedinVD@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9087-1421
SPIN-code: 9908-6830

MD

Russian Federation, 3 Gospitalnaya pl., Moscow, 105094

Sergey I. Tverdokhlebov

National Research Tomsk Polytechnic University (Tomsk Polytechnic University)

Email: tverd@tpu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2242-6358
SPIN-code: 9005-9207

Cand. Sci. (Physics and Mathematics), Associate Professor

Russian Federation, Tomsk

Anna I. Kozelskaya

National Research Tomsk Polytechnic University (Tomsk Polytechnic University)

Email: kozelskayaai@tpu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0168-0952
SPIN-code: 7317-8713

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Tomsk

References

Supplementary files