Pathogenetic substantiation of methods for correcting disorders of the neuromuscular apparatus of the lower extremity in children with congenital clubfoot

Full Text

Обеспечение эффективной и стабильной коррекции врожденной косолапости остается актуальной задачей современной ортопедии детского возраста |1, 4, 6, 9). Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения данной деформации, по мнению многих исследователей [1, 2, 4 — 6, 9], обусловлена нервномышечными нарушениями, сохраняющимися в исходе традиционной коррекции нижней конечности. Недостаточная эффективность традиционной реабилитации нервномышечного аппарата при врожденной косолапости связана с недостаточной патогенетической обоснованностью лечения [1, 6].
Целью нашего исследования являлась разработка патогенетически обоснованных методов и тактики восстановления нервномышечного аппарата нижней конечности, позволяющих достичь полноценной и стабильной коррекции врожденной косолапости. Изучены два важнейших спорных вопроса: 1) на каком этапе развития ребенка возникают нервно мышечные нарушения нижней конечности при врожденной косолапости — являются ли они врожденными или приобретенными; 2) какова структура нервномышечных нарушений нижней конечности при врожденной косолапости.
Проведено сравнительное клиниконеврологическое, электромиографическое и элсктронсйроми ографическое исследование 85 деформированных и 23 здоровых нижних конечностей у 54 детей раннего возраста с типичной врожденной косолапостью, а также нижних конечностей 18 неврологически и ортопедически здоровых детей соответствующего возраста. Элсктромиографию и электронейромиографию проводили по стандартным методикам [3] на аппарате "Микромед Mg440" (Венгрия).
До начала редрессации стопы и после се окончания на здоровых и деформированных конечностях сравнивали рефлекторную двигательную активность; окружности голеней и бедер (внешние признаки гипотрофии мышц); скорость проведения афферентного и эфферентного импульсов (СПИафф, СПИэфф) по большеберцовому нерву; дистальную латентность большеберцового нерва; мотосенсорный коэффициент; параметры Нрефлекса (латентность Нрефлекса и Н/М отношения); электроактивность рефлекторного со крашения икроножной, длинной малоберцовой и передней большеберцовой мышц. Средний возраст детей при первичном обследовании составил 3,1 ±0,9 мое, при повторном — 12,4±2,5 мое.
По нашему глубокому убеждению, одной из важнейших причин противоречивости полученных разными исследователями данных о состоянии нервномышечного аппарата нижней конечности при врожденной косолапости является недостаточно четкая дифференцировка типичных и нетипичных форм заболевания. В результате этого в группы обследованных некоторыми авторами [1, 2, 4, 8] больных попали дети с грубой неврологической патологией (перинатальные энцефалопатии, миелодисплазии и др.). У всех обследованных нами больных диагноз типичной врожденной косолапости был поставлен на основании клинической картины эквиноварусной деформации стопы и рентгенологических признаков дислокации тараннопяточноладьевиднокубовидного комплекса [1, 7, 9], сохраняющихся при максимальной пассивной коррекции внешней формы стопы. Кроме того, из исследования были исключены больные, имевшие сопутствовавшие врожденной косолапости поражения нервной системы.
До начала лечения врожденной косолапости рефлекторная двигательная активность здоровых и деформированных нижних конечностей клинически не различалась. Одинаковы были и все анализируемые антропометрические, электроней ромиографичсскис показатели рефлекторного сокращения передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц. Только электроактивность флексоровсупинаторов стоп, снятая с медиальной головки икроножной мышцы деформированных ног, оказалась достоверно ниже (р < 0,05) соответствующего показателя здоровых конечностей. Таким образом, нервномышечные расстройства нижней конечности нс были врожденными (за исключением снижения функциональной активности икроножной мышцы), они сформировались постнатально.
Всем детям после первичного обследования проводили традиционную консервативную коррекцию всех компонентов врожденной косолапости, позволившую частично компенсировать деформацию, а затем оперативное вмешательство на заднем или заднемедиальном отделе стопы типа операции Т.С. Зацепина. Повторное исследование нервномышечного аппарата нижних конечностей у этих детей, проведенное сразу после достижения полной костносуставной коррекции стопы, выявило значительные нарушения его состояния. Так, на 75 (87,6%) корригированных конечностях определялось значительное снижение рефлекторной двигательной активности. На всех корригированных конечностях отмечена гипотрофия заднемедиальной и латеральной групп мышц голени. Результаты клинического обследования подтвердили показатели электромио и элсктро нейромиографии. Выявлено достоверное снижение (р < 0,05) СПИафф, СПИэфф и дистальной латентности большеберцового нерва корригированной конечности. Все параметры Нрефлекса деформированных и здоровых ног нс отличались друг от друга. Это указывает на возникающее в периоде редрессации стопы поражение периферической части рефлекторной дуги нижней конечности — большеберцового нерва при сохранении нормальной центральной иннервации. Элсктромиография корригированных нижних конечностей показала достоверное (р < 0,05) снижение по сравнению со здоровыми ногами электроактивности рефлекторного сокращения обеих антагонистических групп мышц голени: экстензоровпронаторов (длинная малоберцовая мышца) и флексоровсупинаторов (икроножная мышца) стоп. В наибольшей степени были снижены показатели медиальной головки икроножной мышцы. Передняя большеберцовая мышца корригированных конечностей сохраняла нормальную функциональную и электрическую активность рефлекторного сокращения на всех этапах обследования и лечения детей.
Таким образом, основные нервномышечные нарушения деформированных конечностей у детей возникали в периоде коррекции врожденной косолапости. Необходима их профилактика на этом этапе лечения деформации. Основными нервно мышечными расстройствами, требующими коррекции, явились нарушение проводимости большеберцового нерва, снижение функциональной активности икроножной мышцы и се синергистов, нарушение функции экстензоровпронаторов стоп (длинной малоберцовой мышцы).
На основании полученных данных были разработаны и использованы дополнения к комплексному лечению врожденной косолапости у детей раннего возраста. Поскольку во время коррекции деформации стопы требуется физиотерапевтическое воздействие, мы разработали и применили окончатыс гипсовые повязки. Из пенопласта вырезали накладки соответственно форме отверстий в гипсе и фиксировали их к коже конечности в требуемых местах. Гипс накладывали либо поверх накладок и затем срезали вместе с их верхней частью острым ножом, либо вокруг накладок с последующим их удалением из сформированных в повязке отверстий. Для коррекции нервномышечных нарушений предложены и использованы следующие мероприятия.
Применение фармакологических средств, улучшающих нервную трофику и нервномышечную проводимость (галантамин, прозерин, витамины В], Bfi, В12>, элсктромиостимуляция и электрофорез прозерина по ходу большеберцового нерва с целью восстановления его проводимости. Эти мероприятия мы начинали в периоде коррекции деформации стопы, используя окончатыс отверстия в гипсовых повязках, и продолжали на этапах фиксации конечности и восстановления ее функции.
Восстановление флексорносупинаторной функции стопы путем рефлекторной, пассивной и активной гимнастики, а также элсктромиостиму ляции икроножной мышцы и се синергистов. Эти процедуры мы начинали после окончания костносуставной коррекции, т.е. на этапе фиксации конечности, и продолжали после снятия гипса. До окончания коррекции деформации стопы такие воздействия, по нашему мнению, не показаны, поскольку активизация икроножной мышцы в этом периоде лечения затрудняет восстановление костносуставных взаимоотношений, противодействуя выведению стопы из эквиноварусного положения.
Реабилитация экстензорнопронаторной функции стопы — с периода коррекции врожденной косолапости, Через окна в гипсовой повязке проводились электромиостимуляция и рефлекторная гимнастика длинной малоберцовой мышцы. После снятия гипса, в периоде реабилитации функции конечности эти мероприятия дополнялись тренировкой данной мышцы с использованием системы обратной связи на аппарате "Миотоник". Если, несмотря на проведенное лечение, через 6 мес и более после снятия гипса экстен зорнопронаторная функция стоп оставалась неудовлетворительной и сохранялась значительная (более 10’) внутренняя установка стоп при ходьбе, то пересаживали сухожилие передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Выбор этой мышцы для восстановления экстензорнопронаторной функции стопы был обусловлен тем, что именно эта мышца имеет наивысшую функциональную активность среди исследованных мышц корригированных конечностей. В послеоперационном периоде использовали электромиостимуляцию и тренировку пересаженной мышцы с применением системы обратной связи на аппарате "Миотоник”.
Эффективность ранней коррекции нервномышечных нарушений голени и стопы была подтверждена данными клиниконеврологических, электромио и электромионсйрографических и рентгенологических исследований отдаленного результата дополненного лечения врожденной косолапости у 82 больных детей, имевших 125 деформированных стоп. Отдаленный результат лечения, прослеженный у этих детей в сроки от 2 лет 4 мес до 9 лет после окончания коррекции деформации стоп, в 80,6% случав оказался хорошим, в 16,6% — удовлетворительным и только в 2,8% — неудовлетворительным, причем рецидивов деформации нс было ни в одном случае. У 117 больных врожденной косолапостью, лечившихся традиционно, хорошие результаты были только в 39,1% случаев, а неудовлетворительные — в 29,6%, в том числе 20,1% рецидивов. Эти показатели свидетельствуют о несомненной эффективности предложенных патогенетически обоснованных дополнений к комплексному лечению врожденной косолапости у детей.
Выводы
1.Все основные нервномышечные расстройства нижней конечности при типичной врожденной косолапости нс являются врожденными, а формируются постнатально, в процессе коррекции деформации стопы. Таким образом, нервномышечные нарушения нс могут быть первичным и ведущим звеном патогенеза врожденной косолапости.
2.Основные нервномышечные нарушения, формирующиеся в периоде традиционной коррекции деформации стопы при врожденной косолапости,— нарушение проводимости большеберцового нерва и соответственно нервной трофики голени и стопы, а также снижение функциональной активности флексоровсупинаторов и в меньшей степени экстензоровпронаторов стопы.
3.Передняя большеберцовая мышца при врожденной косолапости имеет нормальную функциональную активность на всех этапах лечения. Это указывает на предпочтительность се использования для оперативной коррекции мышечного баланса нижней конечности при врожденной косолапости методом пересадки сухожилий.
4.Предложенные патогенетически обоснованные дополнения к комплексному лечению врожденной косолапости у детей, заключающиеся в ранней коррекции выявляемых нервномышечных нарушений нижней конечности, несомненно, эффективны.
Заметки на полях рукописи
Статья С.Е. Волкова и соавт., вероятно, вызовет живой интерес читателей, так как в ней сделана попытка поновому взглянуть на патогенез врожденной косолапости. К тому же работ подобного плана — основанных на углубленном электрофизиологическом исследовании ортопедической патологии — немного. Вместе с тем, на наш взгляд, предложенная методика лечения содержит ряд моментов, с которыми трудно согласиться. Так, рекомендуется восстанавливать флексорносупинаторную функцию стопы после окончания костносуставной коррекции, на этапе фиксации конечности, и продолжать се после снятия гипсовой повязки. Авторы справедливо отмечают, что активизация икроножной мышцы затрудняет выведение стопы из эквиноварусной установки. Однако они не указывают, что и в дальнейшем, после окончания коррекции, активизация этой мышцы может способствовать рецидиву деформации. Подобные случаи в нашей практике встречались. Жаль, что при оценке результатов лечения нс приводятся критерии, которыми авторы руководствовались.
Канд. мед. наук М.Б. Цыкунов

About the authors

C. E. Volkov

Department of Pediatric Surgery, Voronezh State Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Voronezh, Russia

I. A. Maximov

Department of Pediatric Surgery, Voronezh State Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Voronezh, Russia

E. C. Zakharov

Department of Pediatric Surgery, Voronezh State Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Voronezh, Russia

L. M. Korostelev

Department of Pediatric Surgery, Voronezh State Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Voronezh, Russia

V. V. Trif

Department of Pediatric Surgery, Voronezh State Medical Institute

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Voronezh, Russia

References

Supplementary files