Equinoplovalgus deformity of the foot in patients with infantile cerebral palsy and its surgical treatment

Full Text

Эквиноплосковальгусная деформация стопы является характерной для больных детским церебральным параличом (ДЦП) и составляет до 20% всех деформаций стопы. Степень ее тяжести может быть различной. Самая тяжелая деформация, так называемая стопа-качалка, представляет наибольшие трудности для ортопедического лечения, так как даже коррекция путем операции на костях не всегда приводит к успеху.
Эквиноплосковальгусная стопа формируется у больных уже в 3 — 5-летнем возрасте. Механизм возникновения такой тяжелой и многокомпонентной деформации сложен. По нашему мнению, ее формирование связано с одновременным существованием лабиринтно-тонических рефлексов и патологической тибиальной синкинезии Штрюмпеля [2].
Известно, что лабиринтно-тонические рефлексы реализуются через трехглавую мышцу голени и обусловливают эквинус стопы в положении больного стоя, а в случаях фиксированного эквинуса и в положении лежа.
Тибиальный феномен Штрюмпеля, или патологическая координаторная тибиальная синкинезия, проявляется автоматическим тыльным сгибанием и супинацией стопы, подошвенным сгибанием I пальца при активном сгибании коленного сустава гомолатеральной ноги. Она проявляется в положении больного стоя, сидя, лежа, причем наиболее выражена в положении лежа на животе. Движения стопы при тибиальной синкинезии осуществляются в основном передней большеберцовой мышцей, которая воздействует на передний отдел стопы на уровне таранно-ладьевидного сустава.
Сочетание двух указанных патологических неврологических феноменов материализуется в определенной "игре" моментов сил, действующих на стопу и постепенно приводящих к ее эквиноплосковальгусной деформации. Тяга спа стичной икроножной мышцы, приложенная к пяточному бугру, вызывает такую же установку пяточной и таранной костей, как при эквинусной стопе. Воздействие спастичной передней большеберцовой мышцы, постоянное вследствие тибиальной синкинезии, способствует подниманию переднего отдела стопы в тыльную сторону, так как на передний и задний отделы стопы действуют мышечные силы, направленные вверх, а связанная с действием массы тела сила направлена вниз. В результате на уровне таранно-ладьевидного сустава возникает "излом" корня стопы и постепенно формируется тяжелая деформация — так называемая стопа-качалка.
Клиническая характеристика больных с эквиноплосковальгусной деформацией стопы прежде всего зависит от выраженности общего двигательного дефекта [1 |. Форма стопы характерна: пятка подтянута кверху и кнаружи, головка таранной кости выступает кнутри и книзу. Таранная кость стоит почти перпендикулярно к плоскости опоры. При стоянии и ходьбе больного основная нагрузка приходится на область головки таранной кости, в результате чего там часто образуются болезненные натоптыши и мозоли. Продольный свод стопы нс только полностью исчезает, но и переходит в "антисвод", при этом опорной точкой стопы становится головка вывихнутой таранной кости. Стопа в целом находится в вальгусном положении. При ходьбе отсутствует задний толчок, все фазы опорного периода стерты. В результате патологической подвижности в голеностопном суставе перекат стопы происходит во фронтальной плоскости (в норме—в сагиттальной), в тяжелых случаях через внутреннюю лодыжку и вывихнутую головку таранной кости. Такое неестественное положение стопы формирует патологический стереотип, стояния и ходьбы, в котором различим ряд компенсаторных механизмов: приведение в области коленных суставов, отведение в голеностопных. Нередко наблюдаются qenu valgum, наружная ротационная установка голени или ее истинная анатомическая торсия.
Больные со "стопой-качалкой" часто не могут пользоваться ортопедической обувью и аппаратами из-за резкой деформации стопы.
На рентгенограмме стопы в прямой проекции отмечается варуснос отклонение таранной и I плюсневой костей. Головка таранной кости находится в положении подвывиха или децентрации в таранно-ладьевидном суставе. На снимках, выполненных в боковой проекции с нагрузкой на стопу, определяется эквинусное положение пяточной кости — пяточный бугор приподнят кверху, передний отдел пяточной кости опущен в подошвенную сторону настолько, что занимает положение ниже пяточного бугра. В результате пяточно-подошвенный угол становится отрицательным (в норме 16 — 30°). Таранная кость стоит почти вертикально, отмечается передний вывих (или подвывих) в голеностопном суставе. Берцово-таранный угол составляет у большинства больных 135—160° (в норме 90— 105°). Отмечается "излом" стопы на уровне сустава Шопара в тыльную сторону. Таранно плюсневый угол становится отрицательным (в норме 0—6°).
Помимо этого, имеются изменения формы и внутренней архитектоники костей стопы, связанные с изменением статодинамических нагрузок на нее: пяточный бугор недоразвит, уменьшен; сама пяточная кость, деформированы суставные поверхности головки и блока таранной кости. Из-за переднего подвывиха в голеностопном суставе суставная площадка блока таранной кости уменьшена. Расширена суставная площадка ладьевидной кости, сочленяющаяся с головкой таранной кости.
В прошлом предлагались ортопедо-хирургические методы коррекции этой тяжелой деформации. Так, D. Grice [5] предложил внесуставной артродез таранно-пяточного сочленения с использованием аутотрансплантата. L. Baker, L. Hill 13 ] применили остеотомию пяточной кости с введением аллотрансплантата по Grice. Р. Williams, М. Menelaus [6| дополнили трехсуставной артродез внедрением аутотрансплантата из большеберцовой кости. Е Bieck |4] производил вправление таранной кости, трехсуставной артродез, добавляя внесуставной артродез по Grice и удлиняя ахиллово сухожилие.
Однако все эти решения не учитывали роли спастически измененных мышц в механогенезе эквиноплосковальгусной стопы и не использовали, в частности, пересадку мышц с коррекционной целью, что обеспечивало бы более функциональные способы устранения деформации. Ни в одном из предлагавшихся методов, кроме того, не предусматривалась коррекция вальгусного компонента деформации. Однако основной недостаток их заключался в том, что центральная часть проблемы — удержание таранной кости в положении нормокоррекции — решалась с помощью треХсуставного артродеза, т.е. анкилозированием основных суставов корня стопы, что резко ухудшало ее рессорную функцию и способствовало развитию деформирующего артроза. Лишь в операции Grice содержится идея стабилизации таранной кости без артродезирования сустава Шопара. Неутешительные клинико-рентгенологические результаты, частые осложнения и неудачи побуждали к поиску новых методов оперативного лечения этой тяжелой деформации.
При разработке этих методов мы исходили из следующей предпосылки: для того чтобы устранить эквиноплосковальгусную деформацию, не только придать^ стопе удовлетворительную анатомическую форму, но и обеспечить хотя бы минимальную функцию, необходимо устранить действие патологических мышечных сил, низвести пятку из эквинуса, вывести таранную кость из положения передневнутреннего подвывиха (вывиха) так, чтобы ее блок вошел в вилку голеностопного сустава, сформировать свод стопы, устранить вальгусный компонент деформации. Наибольшая трудность при решении этой задачи заключается в обеспечении необратимости коррекции.
Все эти задачи успешно решает операция остеомиопластики корня стопы, разработанная А.М. Журавлевым и др. (а.с. № 1745224 с приоритетом от 25.06.90). Она состоит из четырех этапов: 1) низведение пятки; 2) вправление вывиха таранной кости; 3) внедрение костного аутотрансплантата в подтаранное сочленение; 4) перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы, а также части сухожилия передней большеберцовой мышцы в шейку таранной кости.
Техника операции. Сначала производят типичную операцию Страйера или удлинение ахиллова сухожилия с последующей мануальной тракцией пятки. Второй полукруглый разрез мягких тканей идет по внутренней поверхности стопы от ее середины через выстоящую головку таранной кости с продолжением кзади по проекции таранно-пяточного сочленения. Проникнув сюда, рассекают одноименную связку. Редрсссирующими движениями достигают вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава, добиваясь ее максимально горизонтального положения. Освобождают от хряща сочленяющиеся поверхности пяточной и таранной костей, при этом формируют ступенеобразный выступ по нижней поверхности шейки, отграничивающий хрящевое покрытие головки таранной кости. Из гребня большеберцовой кости заготавливают костный трансплантат размером 3 х 6 см. Через третий разрез по наружной поверхности стопы выделяют и насколько возможно дистальнее отсекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы (культю подшивают к короткой малоберцовой мышце). Отсеченное сухожилие через разрез по наружной поверхности голени извлекают, затем переводят к центру стопы во вторую рану и здесь вводят внутрикостно в шейку таранной кости. Сюда же подводят и фиксируют часть сухожилия передней большеберцовой мышцы. Теперь под горизонтально расположенную таранную кость подводят в виде платформы заранее заготовленный аутотрансплантат и плотно вколачивают в подтаранное пространство до упора в "ступеньку" шейки. Важной деталью операции является хорошая адаптация сочленяющихся поверхностей ладьевидной и таранной костей, что при необходимости достигается путем их фиксации спицей под визуальным контролем. Раны зашивают. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра. Через 1 мес гипсовую повязку меняют, делают контрольные рентгенограммы. Общий срок фиксации до 3 мес.
Полная нагрузкга в гипсовой повязке разрешается через 2 мес после операции. По снятии гипсовой повязки проводится восстановительное лечение, направленное на укрепление мышц голени, назначаются тепловые процедуры для улучшения кровообращения, электростимуляция мышц. Больные обучаются стоянию и ходьбе в ортопедической обуви.
В Детской психоневрологической больнице № 18 с 1990 по 1993 г. находились на лечении 194 больных ДЦП в возрасте от 7 до 19 лет с тяжелой эквиноплосковальгусной деформацией стопы — "стопой-качалкой". По описанной выше методике с 1990 г. оперировано 97 больных, из них у 14 операция проведена с обеих сторон. Отдаленные результаты изучены у 54 больных. У всех пациентов существенно улучшились форма и опорная функция стопы, сформировался продольный свод. Уже через 6 мес после операции они практически не нуждались в ортопедической обуви. На рентгенограмме у всех больных отмечалось улучшение взаимоотношений костей стопы, нормализовалось положение таранной кости. Практически у всех больных состоялся подтаранный артродез (см рисунок). У одного больного произошло "выдавливание" трансплантата из подтаранного пространства, что потребовало его скусывания. У одной пациентки отмечаются упорные боли в голеностопном суставе на оперированной стороне.

Скиаграммы больного 12 лет с выраженной "стопой-качалкой" а - до операции; б - через 1 год после остиомиопластики корня стопы

About the authors

L. M. Zhuravlev

Children's psycho-neurological hospital number 18

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

I. S. Perkhurova

Children's psycho-neurological hospital number 18

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

L. I. Osipov

Children's psycho-neurological hospital number 18

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

B. M. Gorchiev

Children's psycho-neurological hospital number 18

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files