Two-year results of clinical use of arthromedullary bypass for knee osteoarthritis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

При неэффективности консервативной терапии остео-артроза (ОА) коленных суставов распространенным методом оперативного лечения является артроскопическая санация (АС) пораженных сочленений. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований указывают на невысокую эффективность применения АС при гонартрозе [1, 2]. Незначительный лечебный эффект санации к тому же часто имеет ограниченную продолжительность. Имеются также указания на прогрессирование ОА коленных суставов при наличии предшествующей АС и на худшие результаты при их последующем эндопротезировании [3, 4]. В целом, выявленная в исследованиях невысокая эффективность отразились на уменьшении применения артроскопий по поводу ОА коленного сустава [5].

С целью улучшения результатов применения АС при ОА коленных суставов было предложено использование оригинального имплантата для сообщения костномозговой полости и полости коленного сустава. В ближайшем постоперационном периоде при таком артромедуллярном шунтировании (АМШ) выявлено быстрое улучшение состояния пораженных суставов, снижение выраженности отдельных симптомов, уменьшение потребности в применении болеутоляющих лекарств [6].

Цель данного исследования — анализ двухлетних результатов применения артромедуллярного шунтирования при остеоартрозе коленного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании 147 пациентам выполнена АС пораженных коленных суставов, ранее не подвергавшимся хирургическому вмешательству. Из них 80 пациентам, подписавшим информированное согласие, проведены также 90 операций АМШ (у 10 пациентов шунтированы два коленных сустава). Эти пациенты составили опытную группу с сочетанным выполнением операций АС и АМШ. В контрольной группе (67 пациентов) выполнялась только АС. Всем пациентам операции проводили после неэффективного консервативного лечения. При двустороннем поражении вмешательству подвергался сустав с более выраженным болевым синдромом. Выполнение АС, устройство артромедуллярного имплантата, проведение АМШ, ведение пациентов в постоперационном периоде представлены ранее [6].

В табл. 1 приведены основные клинико-демографические данные пациентов в группах. Показатели близки по соотношению полов, возрасту и значению индекса массы тела, но отмечалось превышение длительности заболевания, большая доля пациентов с двусторонним поражением суставов и преобладание более тяжелых стадий заболевания в группе с АМШ. Клинико-рентгенологическую стадию поражения коленного сустава оценивали согласно Н.С. Косинской [7].

 

Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов

Table 1. Clinical and demographic data of patients

Показатель		Контрольная группа	Группа с артромедуллярным шунтированием	р
Количество пациентов/операций		67/67	80/90	–
Мужчины/женщины (%)		13/54 (21/79)	14/66 (18/82)	0,7671
Средний возраст, годы		59,6±1.0	62,0±0.9	0,0762
Индекс массы тела, кг/м2		32,6±0,7	32,7±0.6	0,9142
Длительность заболевания, годы		2,1±0,3	5,9±0,5	<0,0012
Двустороннее поражение		16 (24%)	47 (59%)	<0,0011
Распределение пациентов/операций по клинико-рентгенологической стадии остеоартроза	I–II	8 (12%)	3 (3%)	0,0553
	II	38 (57%)	21 (23%)	<0,0011
	II–III	13 (19%)	32 (36%)	0,0271
	III	8 (12%)	34 (38%)	<0,0011

¹Критерий χ² Пирсона; ²t-критерий Стьюдента; ³точный критерий Фишера.

¹Pearson’s χ² test; ²Student’s t-test; ³Fisher’s exact test.

 

В ходе АС проводили частичную менискэктомию (или менискэтомии), тотальных удалений или сшивания менисков при их разрывах не выполняли. Проводили также ограниченный дебридмент пораженных участков суставной поверхности, удаление свободных хондромных тел и частичные иссечения синовиальной оболочки в участках ее гиперплазии или в целях локальной визуализации.

Состояние пораженных суставов определяли при клинических осмотрах и путем телефонного анкетирования по балльным индексам Lequesne и WOMAC [8, 9]. Дополнительно выявляли влияние АМШ на потребность пациентов в постоянном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) согласно работе [6]. Оценку лечения в группах проводили согласно предложенной в индексе WOMAC балльной градации результатов [0–14 баллов — отлично; 15–28 — хорошо; 29–38 — удовлетворительно (посредственно); более 38 баллов — неудовлетворительно]. Данные в группах представлены как средние значения со стандартной ошибкой среднего, различия между ними выявляли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия по бинарным показателям (частотам) оценивали по критерию χ² (четырехпольная таблица) и точному критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке состояния пораженных суставов по индексу Lequesne в группе с шунтированием на сроке 3 мес отмечалось выраженное снижение исходного показателя, равного от 13,1 до 5,3 балла, и его сохранение на сниженном уровне в течение 2 лет со значением, равным 4,8 балла (рис. 1, а). После шунтирования суставов снижение индекса Lequesne статистически значимо превышало выраженность лечебного эффекта по сравнению с контрольной группой на всех указанных сроках. Аналогичный характер наблюдается и при оценке динамики суммарной шкалы индекса WOMAC. В группе с АМШ также обнаружено значительное снижение данного показателя с исходного значения 46,9 баллов уже после 3 мес операции и его сохранение на достигнутом сниженном уровне, равном 17,1 баллов, через 2 года наблюдения (рис. 1, b). Снижение этого показателя при шунтировании, как и при оценке индекса Lequesne, достоверно превышает таковое в контрольной группе (р <0,001).

 

Рис. 1. Динамика индекса Lequesne (a) и индекса WOMAC (b) в контрольной и опытной группе. *Достоверность различий с контролем, р <0,001

Fig. 1. Dynamics of the Lequesne index (a) and the WOMAC index (b) in the control and study groups. *AMB vs control, p <0.001

 

Следует обратить внимание на изменения отдельных симптомов, анализируемых в индексе WOMAC (рис. 2). Так, в контрольной группе показатели скованности и ночных болей в баллах в пораженном суставе снизились на 46 и 50%, тогда как при шунтировании наблюдалось достоверно более выраженное снижение данных показателей на 82 и 88% соответственно (р <0,001).

 

Рис. 2. Влияние артромедуллярного шунтирования (АМШ) на выраженность скованности и интенсивность ночных болей в коленном суставе. *Достоверность различий с контролем, р <0,001

Fig. 2. The effect of AMB on the severity of stiffness and the intensity of nocturnal knee pain. *AMB vs control, p <0.001

 

Наряду с оценкой выраженности указанных симптомов также определено влияние лечения на количество пациентов, отмечающих отсутствие этих симптомов (табл. 2). До операции в обеих группах не испытывали проблем со скованностью сустава лишь 3–5% пациентов. После операции в контрольной группе через 24 мес доля таких пациентов возрастала до 22%, тогда как при шунтировании 65% больных не предъявляли жалоб по этому поводу. При практически равных до операции долях пациентов с ночными болями в группах, составляющих 12–14%, после вмешательства у 86% пациентов с АМШ полностью отсутствуют ночные боли против 37% в контроле.

 

Таблица 2. Влияние артромедуллярного шунтирования на наличие скованности, ночной боли в суставах и потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов

Table 2. The effect of AMB on the presence of stiffness, nocturnal joint pain and the need for taking NSAID

Показатели	Этап наблюдения	Контроль	Артромедуллярное шунтирование	р
Доля пациентов без скованности сустава	До операции	5% (3/65)	3% (3/88)	0,6991
	Через 24 мес	22% (13/59)	65% (53/81)	<0,0012
Доля пациентов без ночной боли в суставе	До операции	14% (9/65)	12% (11/88)	0,9992
	Через 24 мес	37% (22/59)	86% (70/81)	<0,0012
Доля пациентов, нуждающихся в нестероидных противовоспалительных препаратах	До операции	62% (30/48)	91% (79/87)	<0,0012
	Через 24 мес	46% (26/57)	13% (10/79)	<0,0012

¹Точный критерий Фишера; ²критерий χ² Пирсона.

¹Fisher’s exact test; ²Pearson’s χ²-test.

 

Весьма показательной стала оценка регулярности приема НПВП. До операции в группе с последующим шунтированием сустава (более тяжелой, чем в контроле, табл. 1) 91% пациентов нуждались в постоянном приеме НПВП, что существенно больше, чем в контрольной группе (62% пациентов). Через 2 года после шунтирования количество пациентов, которые использовали НПВП, снизилось до 13%, тогда как в контрольной группе отмечалось незначительное снижение этого показателя до 46%.

О благоприятном влиянии АМШ указывает и серия из 10 операций двустороннего шунтирования у пациентов, пожелавших провести данную операцию и на втором пораженном суставе. Операции на контралатеральном суставе проведены в среднем через 4,0±1,4 мес (размах 0–14 мес) после первого шунтирования. Полученные в этой серии значения индексов подобны таковым при шунтировании первого сустава. Так, у этих пациентов значения индекса Lequesne до операции, равные для первого и второго сустава 13,2±1,6 и 11,9±1,0 балла, через 2 года после шунтирования снизились до значений 5,1±1,2 и 6,0±1,6 балла соответственно.

Через 2 года после хирургического вмешательства проведена оценка лечения в контрольной и опытной группах по указанной балльной градации результатов индекса WOMAC, включая случаи дальнейшего хирургического лечения суставов (рис. 3).

 

Рис. 3. Результаты лечения через 2 года в контрольной и опытной группе. Достоверность различий с контролем: *р <0.05; **р <0,001. АМШ — артромедуллярное шунтирование

Fig. 3. Results of treatment after 2 years in the control and study groups. AMB vs control: *р <0.05; **p <0.001

 

На этом сроке в контрольной группе оценены результаты 64 операций и результаты 85 случаев шунтирования суставов, что составляет 96 и 94% операций в группах соответственно. На рис. 3 видно, что при шунтировании процент операций с неудовлетворительными и посредственными результатами снижен в среднем в 3 раза, а процент случаев с хорошими и отличными результатами выше на 29% по сравнению с контрольной группой. В контроле в среднем через 10 мес отмечено 5 случаев дальнейшего хирургического лечения (4 замены сустава, 1 операция АМШ). В группе с АМШ в среднем через 17 мес выполнено 4 хирургических вмешательства (3 замены суставов, 1 удаление имплантата).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей работе установлено, что достигнутое через 3 мес после АМШ значительное улучшение состояния суставов сохранялось до 24 мес. Эти пациенты в большинстве своем имели длительное течение и выраженную стадию заболевания, но отказывались от перспективы замены сустава. Несколько менее выраженные исходные показатели индексов в группе с шунтированием выявлены на фоне постоянного приема почти всеми пациентами таблетированных НПВП, что достоверно превышало долю пациентов, нуждающихся в приеме этих препаратов в контроле. Прием болеутоляющих средств — важный фактор в оценке результатов лечения, который может снижать проявления тяжести заболевания и способен исказить наблюдаемую эффективность собственно хирургического лечения [10]. Что же касается контрольной группы, то сформировать ее, соответствующую группе с шунтированием по продолжительности заболевания и стадии гонартроза и ограничиться выполнением в ней только АС, сочтено неприемлемым из-за тяжести состояния суставов. В этой группе по показаниям была проведена обычная артроскопическая обработка коленного сустава и ее составили пациенты с менее выраженным поражением суставов. Тем не менее по сравнению с ней в группе с АМШ, на фоне отказа подавляющей части шунтированных пациентов от приема НПВП, через 2 года в большинстве своем получены более благоприятные результаты. Следует отметить, что в контрольной группе, почти половина пациентов, к тому же, продолжала нуждаться в приеме НПВП.

Выявленное благоприятное влияние шунтирования может существенно улучшить незначительный лечебный эффект АС при гонартрозе у пожилых пациентов. Так, в работе [11] установлено лишь невыраженное и относительно кратковременное (3–6 мес) улучшение состояния пораженного сустава после АС у лиц пожилого и старческого возраста. Для максимизации эффекта артроскопии рекомендовано проведение последующей усиленной реабилитационной программы [12]. Не исключая важность этого этапа лечения, следует подчеркнуть, что сочетанное выполнение АС и АМШ суставов обеспечивало быстрый действенный эффект уже собственно оперативного вмешательства.

Показательно, что при таком значительном улучшении состояния прооперированного сочленения пациенты выразили желание также шунтировать пораженный контралатеральный сустав. Данные этой, пока незначительной подгруппы пациентов свидетельствуют, что выполнение этой операции на контралатеральном коленном суставе сопоставимо по результатам с шунтированием первого сустава. Важно и то, что применять в таких случаях АМШ, ввиду его относительной простоты и малоинвазивности, можно достаточно быстро (в настоящей работе в среднем через 4 мес) после операции на первом суставе. Случаи двустороннего шунтирования свидетельствуют о востребованности данного вмешательства и о возможности его проведения без значительного временного разрыва между этими операциями.

В контексте применения АМШ, а именно обеспечение поступления собственного костного мозга пациентов, обладающего смазочными свойствами, в пораженный сустав, значительны изменения в выраженности и наличии тугоподвижности пораженного сочленения. При шунтировании балльный показатель тугоподвижности сустава существенно лучше, чем в контрольной группе и приведенного в работе [1] снижения тугоподвижности через 2 года после АС на 22%. Достоверно и трехкратное превышение по сравнению с контролем доли пациентов с шунтированием сустава, заявляющих об отсутствии этого симптома. Показательно также многократное снижение при АМШ выраженности ночных болей (рис. 2) и более чем двукратный рост количества пациентов, не испытывающих их (86% против 37% в контроле). Известно, что пациенты с гонартрозом имеют повышенное внутрикостное давление в образующих сочленение костях, что в значительной степени обусловливает наличие ночных болей и болей в суставах в покое [13]. Субхондральная спицевая туннелизация мыщелков приводит к снижению внутрикостного давления и уменьшению или исчезновению боли в коленном суставе [14]. Полагаем, что длительный обезболивающий эффект шунтирования связан со снижением повышенного давления в прилегающей бедренной кости, обусловленного оттоком внутрикостного содержимого в полость сустава, то есть возможным декомпрессионным действием шунтирования.

Необходимо отметить, что продолжительное устранение болевого синдрома при шунтировании является его дополнительным благоприятным эффектом, уменьшающим риск возникновения осложнений, связанных с длительным применением НПВП, при гонартрозе [15]. В пользу этого свидетельствуют данные, что при шунтировании доля пациентов, которые не нуждались в приеме НПВП, снижалась на 78% исходного уровня, против 16% в контрольной группе.

По поводу опасений о возможном ухудшении течения ОА при выполнении АМШ, как это указывалось в отношении последствий применения АС [3, 16], можно отметить следующее. Полученные к этому сроку результаты свидетельствуют, что проведение АМШ не предрасполагало к увеличению числа случаев дальнейшего хирургического лечения, поскольку их число близко в контрольной и опытной группах и составляло 8 и 5% соответственно. К тому же в группе с АМШ средний срок до проведения последующих операций был в 1,7 раза продолжительнее по сравнению с контрольной группой, свидетельствуя в пользу достижения более длительного лечебного эффекта при шунтировании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетанное проведение АС и АМШ существенно улучшает состояние пораженных коленных суставов. Относительная простота, малоинвазивность и быстрый длительный эффект указывают на целесообразность выполнения шунтирования суставов до применения более инвазивных хирургических вмешательств. Сочетанное использование АМШ и АС способно в преобладающем числе случаев не менее чем на двухлетний срок улучшить подвижность и функционирование суставов, уменьшить суставную боль, снизить зависимость от болеутоляющих препаратов и тем самым ощутимо облегчить тяжесть заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке государственного бюджетного финансирования (Протокол клинической апробации № 2016-8-1).

Funding source. This work supported by the state budget funding (Protocol of clinical approbation No. 2016-8-1).

About the authors

Valery I. Tatarenkov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: valerytatarenkov@mail.ru

PhD

Russian Federation, 10, Priorova str., 127299, Moscow

Valery Bulgakov

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: valb5@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2573-8231
SPIN-code: 1689-7240

PhD

Russian Federation, 10, Priorova str., 127299, Moscow

Nikolay S. Gavruyshenko

N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: testlabcito@mail.ru
SPIN-code: 3335-6472

Dr. Sci. (Technology), Professor

Russian Federation, 10, Priorova str., 127299

References

Supplementary files