Spinal osteomyelitis

I. P. Ardashev; Ардашев И. П.; G. A. Plotnikov; Плотников Г. А.; A. A. Grigoruk; Григорук А. А.; V. N. Drobotov; Дроботов В. Н.; R. F. Gazizov; Газизов Р. Ф.; Sh. M. Musaev; Мусаев Ш. М.; E. I. Ardasheva; Ардашева Е. И.

doi:10.17816/vto96620

Spinal osteomyelitis

Authors: Ardashev I.P.¹, Plotnikov G.A.¹, Grigoruk A.A.¹, Drobotov V.N.¹, Gazizov R.F.¹, Musaev S.M.¹, Ardasheva E.I.¹
Affiliations:
1. Kemerovo State Medical Academy
Issue: Vol 8, No 1 (2001)
Pages: 11-16
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/96620
DOI: https://doi.org/10.17816/vto96620
ID: 96620

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Experience in diagnosis and treatment of 112 patients with spine osteomyelitis is presented. In 8 patients cervical spine, in 23 patients thoracic spine and in 81 patients lumbar spine was involved. Neurological deficit was observed in 45 (40.2%) patients. Forty seven (42%) patients underwent conservative and 65(58%) surgical treatment. Conservative treatment included intraarterial injection of antibacterial drugs. Surgical treatment consisted of radical resection of the osteomyelitis focus followed by stabilization of the spine with autografts. Long-term results were evaluated in terms from 1 to 20 years. In all patients the formation of bone block and regression of neurological symptoms was observed.

Keywords

complexity of surgical intervention, medical tactics, elimination of neurological deficit and restoration of working capacity

Full Text

Остеомиелит позвоночника (ОП) остается весьма актуальной проблемой, что определяется ростом частоты этого заболевания и подтверждается увеличением числа публикаций, посвященных его диагностике и лечению [1—3, 5~7, 10, 13, 16, 17]. Значительное повышение хирургической активности при патологии позвоночника сопровождается известным увеличением числа гнойных послеоперационных осложнений, лечение которых имеет свои особенности. Следует отметить также рост частоты ОП у лиц пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой сопутствующей патологией, что существенно усложняет диагностику и ограничивает возможности радикального лечения.

Сложности оперативного вмешательства при ОП обусловлены анатомо-функциональными особенностями позвоночника, его близостью к жизненно важным органам, характером и распространенностью воспалительного процесса. Спаечные процессы с вовлечением окружающих органов и сосудов затрудняют подход к патологическому очагу, приводят к значительной кровопотере — от 1500 до 2500 мл [4, 8, 9, 11, 14, 15, 18, 19]. Дискутабельным остается вопрос о замещении дефектов, образующихся после резекции тел позвонков.

Сказанное выше диктует необходимость оптимизации диагностики ОП, особенно в ранние сроки, уточнения показаний к консервативному и оперативному лечению, отработки методик (и сроков проведения) хирургического вмешательства, способов стабилизации позвоночника после санации очага поражения, медикаментозного и инфузионного обеспечения.

Материалы и методы

Мы располагаем данными обследования и лечения 112 больных с ОП в возрасте от 14 до 63 лет. Преобладали лица мужского пола — 69 (62%) человек. У 8 (7,1%) больных был поражен шейный отдел позвоночника, у 23 (20,5%) — грудной, у 81 (72,3%) — поясничный. Большинство больных до поступления в клинику длительное время лечились с ошибочными диагнозами.

Клинические проявления ОП начинались с разных по характеру и интенсивности болей. При обследовании наряду с болевым синдромом отмечались ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника, сглаженность физиологического лордоза, припухлость, выстояние остистого отростка, болезненность при перкуссии.

У 45 (40,2%) пациентов имелась различная неврологическая симптоматика, зависевшая от уровня поражения и степени компрессии спинного мозга вследствие воспалительного процесса или в результате патологического перелома тел позвонков.

Рентгенологическое обследование включало рентгенографию грудной клетки, рентгенографию и томографию позвоночника, контрастную миелографию при наличии симптомов компрессии
спинного мозга. В последние годы использовались наиболее информативные методы — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы особенно ценны для диагностики ОП в ранние сроки, когда традиционные рентгенологические исследования еще не выявляют патологического процесса.

Лечебная тактика строилась индивидуально с учетом активности и протяженности процесса, наличия осложнений, сопутствующей патологии и особенно динамики течения заболевания. Кроме того, при решении вопроса о хирургическом или консервативном лечении отдавали предпочтение последнему при риске операции, связанном с наличием у больного полиорганной недостаточности или тяжелой сопутствующей патологии.

Консервативное лечение

Рис. 1. МРТ больного К. a — до лечения: остеомиелит L5-S1 позвонков с пресакральным абсцессом; б — через 1,5 года после консервативного лечения: спонтанный блок на уровне L5-S1 позвонков.

Комплексному консервативному лечению с использованием антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, иммунотерапии и ортопедического пособия были подвергнуты 5 больных с гематогенным остеомиелитом шейного отдела позвоночника. Лечение проводилось в течение 3~4 нед с иммобилизацией скелетным вытяжением за теменные бугры (2 больных) или воротником Шанца (3). Пациентов выписывали в торакокраниальной гипсовой повязке, которая накладывалась на 2~2,5 мес. Во всех случаях отмечена положительная динамика процесса с регрессом неврологической симптоматики. Больные обследованы через 3~5 лет: признаки рецидива заболевания отсутствуют, на спондилограммах определяется спонтанный костный блок в передних отделах позвоночника.

При ОП грудного и поясничного отделов консервативная терапия применена у 42 (37,5%) больных. Сначала проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 3~4 нед. Улучшение общего состояния, купирование болевого синдрома, нормализация температуры тела и показателей гемограммы были достигнуты у 16 (38,1%) пациентов. Они были выписаны в удовлетворительном состоянии с иммобилизацией гипсовым или съемным ортопедическим корсетом.

У 26 (61,9%) больных консервативное лечение в течение 3-4 нед не привело к улучшению. Это побудило нас применить у них внутриаортальное введение антибактериальных препаратов, которое, как известно, позволяет создать в патологическом очаге более высокую концентрацию лекарственных веществ. Для внутриаортального введения антибактериальных препаратов катетеризировали бедренную артерию и проводили катетер выше уровня поражения.

Больной К., 44 лет, поступил в клинику 12. 01.99 с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие при кашле в нижние конечности, повышение температуры тела. Заболел остро 22.12.98: появились озноб, боли в позвоночнике, температура тела повысилась до 39°С. Лечился у терапевта с диагнозом «пневмония». Несмотря на проведенное антибактериальное лечение, состояние больного ухудшилось, и 6.01.99 он был госпитализирован в инфекционную больницу, откуда переведен в клинику травматологии и ортопедии. При поступлении состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное — на спине. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненны при поворотах туловища, поясничный лордоз сглажен. При перкуссии боль в проекции остистых отростков L4, 1_5 и S1 позвонков. Нагрузка по оси позвоночника безболезненна. Мышцы поясничного отдела напряжены. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Расстройств чувствительности нет. Патологических неврологических симптомов не выявлено. Анализ крови: СОЭ 60 мм/ч, л. 11,8-109/л, эр. 3,0-0,2л, НЬ 93 г/л, п. 3%, с. 77%. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника: умеренные дистрофические изменения в телах L5 и S1. Остеохондроз диска L5-S1. МРТ (рис. 1, а): признаки дисцита L5-S1 (вещество диска резко отечно), умеренная отечность тел L5 и S1; визуализируется пресакральное скопление высокобелковой жидкости(абсцесс?) преимущественно на уровне S1.

При неоднократных посевах крови в двух случаях высеян St. aureus, чувствительный к рифампицину. В иммунологическом анализе — снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и ЦИК. Диагноз: острый гематогенный остеомиелит L5, S1 позвонков; сепсис.

Проведено консервативное лечение: клафоран по 1 г 4 раза в сутки внутриаортально через катетер, введенный в бедренную артерию до уровня L2 позвонка; гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутривенно. Применялась дезинтоксикационная, иммунокорригирующая, витаминотерапия. Гепарин 2500 ЕД внутривенно, УФО крови и инкубация клеточной массы. Состояние больного улучшилось — уменьшился болевой синдром, нормализовалась температура тела. Общий анализ крови: СОЭ 43 мм/ч, л. 7,2 -109/л, НЬ 120 г/л. Выписан в удовлетворительном состоянии. Обследован через 1,5 года. Жалоб нет. На МРТ — спонтанный блок на уровне L5-S1 позвонков (рис. 1, б). Анализы крови нормальные.

Комплексное консервативное лечение, включающее внутриаортальную химиотерапию, показано при ранней диагностике ОП, когда на спондилограммах, КТ и МРТ не выявляется очагов деструкции, затеков, отсутствуют неврологические осложнения, а также в случаях повышенного риска операции (сопутствующая патология, органная недостаточность). Продолжительность такого лечения составляет 8-10 нед.

Хирургическое лечение

Остеомиелит шейного отдела позвоночника. Из переднего левостороннего доступа удаляли пораженное тело (тела) позвонков, по показаниям осуществляли переднюю декомпрессию спинного мозга и производили стабилизацию костным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде в течение 3—4 нед проводили симптоматическую терапию. Больных выписывали на амбулаторное лечение в торакокраниальной гипсовой повязке.

Больной Б., 45 лет, поступил в клинику травматологии 04.07.81 с диагнозом: электротравма. Термический ожог II—IV степени левой половины грудной клетки, левого плеча площадью 20%. Через 10 нед, в стадии септикотоксемии ожоговой болезни, появились боли в шейном отделе позвоночника, которые усиливались при движении в шейном отделе и иррадиировали в левую руку. Отмечались чувство онемения в левой руке, затруднение глотания, повышение температуры тела, озноб. При осмотре шейного отдела позвоночника: голова слегка наклонена вперед, движения в шейном отделе невозможны из-за резких болей; мышцы шеи напряжены; определяется кифотическая деформация с выстоянием остистых отростков С4-6 позвонков. При пальпации резкая болезненность по линии остистых отростков на уровне деформации. Движения в левом плечевом суставе болезненны, ограничены.

На спондилограммах (рис. 2, а): массивный деструктивный процесс в телах С4-6 позвонков с их патологическим переломом и разрушением смежных замыкательных пластинок и дисков; очаги деструкции в задних отделах С4-6 позвонков; кифотическая деформация позвоночника в шейном отделе. На рентгенограмме грудной клетки — левосторонняя пневмония. Неврологически: синдром Горнера слева, снижение глоточного рефлекса. Значительно снижена сила в левой руке, имеется гипотрофия мышц левого плеча, предплечья. Рефлексы с рук D > S. Анализ крови: СОЭ 60 мм/ч, НЬ 107 г/л, эр. 3,6*1012/л, л. 20,6*109/л. Анализ мочи: белок 0,090%, л. 60-80 в поле зрения, цилиндры гиалиновые.

При посеве крови выявлен золотистый стафилококк. При исследовании микрофлоры ожоговых раневых поверхностей высеяна синегнойная палочка.

Диагноз: ожоговая болезнь, септикопиемия, сепсис; левосторонняя пневмония; пиелонефрит. Остеомиелит С4-7 с компрессией С5-Т1 корешков слева.

Больному в течение 2 нед проводилось консервативное лечение — антибактериальное, антисептическое, десенсибилизирующее, гормональное, однако состояние его прогрессивно ухудшалось. 19.10.81 была выполнена некрэктомия С4 позвонка с последующим передним спондилодезом СЗ-5 позвонков трансплантатом из большеберцовой кости. В послеоперационном периоде проводилось скелетное вытяжение шейного отдела позвоночника. Применялась дезинтоксикационная, антибактериальная, антисептическая терапия. Температура тела в течение 2 нед была высокой, а затем постепенно нормализовалась. Общее состояние больного улучшилось. Через 3 нед произведены иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой (на 3 мес), затем — воротником Шанца (на 2 нед).

При осмотре через 10 лет: жалоб нет, движения в шейном отделе позвоночника в полном обьеме, безболезненные, деформации не отмечается. Полный регресс неврологической симптоматики. На спондилограммах шейного отдела (рис. 2, б) определяется перестроившийся костный трансплантат на уровне СЗ-5, соединяющий в единый костный блок остатки тел позвонков.

Рис. 2. Спондилограммы больного Б. а — до операции: деструкция С4—6 позвонков; б — через 10 лет после операции: костный блок С4~7 позвонков.

Остеомиелит грудного и поясничного отделов позвоночника. В верхнегрудном отделе (Т1~4) использовали вентральный подход с медиальной стернотомией, на уровне T5-L1 позвонков — правостороннюю торакотомию, в поясничном отделе (L2-S1) — левосторонний внебрюшинный доступ по В.Д. Чаклину или парамедиальный внебрюшинный.

Оперативное вмешательство складывалось из вскрытия абсцесса, удаления гнойного содержимого, остатков межпозвонковых дисков, костных секвестров, резекции тел позвонков и стабилизации позвоночника аутотрансплантатом.

Больная И., 28 лет, поступила в клинику 5.08.98 с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, ограничение экскурсии грудной клетки, слабость в обеих нижних конечностях. Из анамнеза: заболела в июне 1998 г., когда появились боли в грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Проводилось консервативное лечение по поводу остеохондроза, не давшее эффекта. Начала отмечать повышения температуры до 40°С. После рентгенологического исследования грудной клетки заподозрена пневмония и назначено соответствующее лечение, также оказавшееся неэффективным. После осмотра онкологом больная переведена в онкологический центр с диагнозом: остеомиелит Т4-6 позвонков.

Ортопедический статус: ходит с трудом, отмечает резкие боли в грудном отделе позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков ТЗ-5 позвонков резко болезненна, определяется кифотическая деформация. Положительный симптом Томпсона. Неврологический статус: брюшные рефлексы отсутствуют, коленные и ахилловы рефлексы оживлены, нижний парапарез. Анализ крови: НЬ 100 г/л, л. 17,9* 109л, СОЭ 34 мм/ч. МРТ (рис. 3, а): позвонок Тб полностью разрушен, клиновидно деформирован. Замыкательные пластинки разрушены. Внутренняя структура гиперинтенсивна (отек костного мозга). Определяется эпидуральный абсцесс на уровне Т5-6 позвонков с четкими признаками компрессии спинного мозга. Имеются признаки превертебрального абсцесса. На аксиальных срезах картина воспалительного поражения Т4-6 позвонков с деструкцией Т5, эпидуральный абсцесс с компрессией спинного мозга, паравертебральным абсцедированием (вероятнее всего, остеомиелит).

Диагноз: остеомиелит Т4-6 позвонков, эпидуральный абсцесс с компрессией спинного мозга; нижний парапарез. Показания к операции: наличие воспалительного процесса в позвоночнике с компрессией спинного мозга. Цель операции: хирургическая санация гнойного очага, декомпрессия спинного мозга, стабилизация позвоночника.

Оперативное вмешательство произведено 30.09.98. Торакотомия по пятому межреберью. Плевральная полость запаяна спайками. Правое легкое прочно спаяно с передним отделом позвоночника на уровне Т4-6 позвонков. Спайки остро и тупо разделены. Медиастинальная плевра отечна, темно-красного цвета. Передняя продольная связка в виде обширного конгломерата прочно спаяна с телами позвонков. Остро рассечены рубцовые инфильтративные ткани на уровне Т4-6 позвонков. Обнаружена деструкция тел позвонков, в большей степени Т5. Произведена резекция тел позвонков, тотально удалено тело Т5, на задней поверхности которого имелся свищевой ход 0,5x0,5 см, сообщающийся с позвоночным каналом и передним отделом спинного мозга. Вскрыт позвоночный канал. С передней поверхности спинного мозга удалена грануляционная ткань. Произведена стабилизация позвоночника четырьмя аутотрансплантатами из резецированного ребра.

Морфологическое исследование операционного препарата: подострая стадия остеомиелита с разрушением и новообразованием костных балок.

Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии в ортопедическом корсете через 1 мес после операции. Обследована через 2 года: жалоб нет, температура тела нормальная, анализы крови в пределах нормы, регресс неврологической симптоматики. Является инвалидом II группы. По данным МРТ — костный блок на уровне Т4-6 позвонков (рис. 3, б).

Антибактериальную терапию при хирургическом лечении проводили в течение 7—10 дней, при наличии данных бактериологического исследования — целенаправленно с учетом чувствительности микрофлоры. Заживление операционной раны обычно наступало через 10~12 дней. Нормализация температуры тела и содержания лейкоцитов в крови отмечалась через 2 нед, СОЭ нормализовалась в более поздние сроки — спустя 8 нед.

Рис. 3. МРТ больной И. a — до операции: деструкция тел Т4~6 позвонков, превертебральный абсцесс; б — через 2 года после операции: костный блок Т4-6 позвонков.

Больных выписывали из стационара в съемном корсете через б~8 нед — в зависимости от имевзвонков, формирование грубой кифотической деформации позвоночного столба с наличием спонтанного костного блока и регрессом неврологической симптоматики. Эти 2 больных являются инвалидами II группы. У большинства пациентов отмечено наличие спонтанного костного блока на уровне бывшего воспалительного процесса. Все они вернулись к прежней работе в сроки от 4 мес до 2 лет.

Результаты хирургического лечения

При анализе результатов хирургического лечения в конечном итоге оцениваются два показателя — исход лечения воспалительного процесса и восстановление опороспособности позвоночника после стабилизации его с применением костной пластики [13]. Критериями излечения являются отсутствие общих и местных симптомов, в том числе признаков скрытых очагов инфекции (периодическое повышение температуры, соответствующие изменения в анализах крови, наличие болей в позвоночнике), формирование костного блока на уровне оперативного вмешательства [21, 23, 25~27]. Частота рецидивов остеомиелита у оперированных больных в послеоперационном периоде составляет, по данным разных авторов, от 6,4 до 25% [10, 12, 20, 22, 24].

Из 65 (58%) оперированных нами больных 3 умерли в послеоперационном периоде. Причинами смерти были запущенный ОП, сопутствующая патология, полиорганная недостаточность и неврологические осложнения.

У 3 больных с остеомиелитом шейного отдела через 5-6 мес сформировался костный блок на уровне оперативного вмешательства. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 3 до 15 лет: у всех больных наступил регресс неврологической симптоматики, трудоспособность восстановлена.

Из 13 оперированных больных с остеомиелитом грудного отдела позвоночника отдаленные результаты прослежены у 10 (76,9%) в сроки от 2 до 20 лет. У всех больных сформировался хороший костный блок, наступил регресс неврологической симптоматики. В течение года пациенты имели II группу инвалидности, а в последующем вернулись к труду или находились на пенсии по возрасту.

Из 49 больных, оперированных на поясничном отделе позвоночника, отдаленные результаты прослежены у 40 (81,6%) в сроки от 2 до 15 лет. Через год после операции перестройка трансплантата заканчивалась формированием костного блока.

До операции неврологические осложнения имелись у 36 (32%) больных с остеомиелитом грудного и поясничного отделов позвоночника. Полный регресс неврологической симптоматики отмечен у 35 (97%) пациентов (один больной умер в послеоперационном периоде).

Таким образом, радикальное хирургическое лечение — удаление патологического воспалительного очага и стабилизация позвоночника позволяет устранить неврологический дефицит и восстановить трудоспособность больного. Благоприятные результаты костной пластики подтверждают целесообразность и безопасность применения аутотрансплантатов, несмотря на наличие инфекции при гематогенном ОП.