Динамика сонографических и морфологических изменений при формировании кисты бейкера

Полный текст

Киста Бейкера — патологическое синовиальное образование в подколенной области, сообщающееся с полостью коленного сустава. Частота ее при различных заболеваниях и повреждениях коленного сустава, по данным литературы, колеблется от 3,4 до 20,8% [7, 15]. По результатам исследований, проведенных в РНЦ «ВТО», она составляет 17,4%.

Этиология подколенных кист до настоящего времени окончательно не выяснена. Одни авторы связывают их появление с ревматоидным артритом, диссеминированной красной волчанкой, подагрой [6, 8, 17], другие — с травмой капсульносвязочного аппарата, повреждениями и дегенеративными изменениями менисков [7, 15, 18, 19]. Н.Л. Кущ и соавт. [4] считают, что причинами развития кист подколенной области являются факторы, вызывающие раздражение синовиальной оболочки (наиболее часто — травма, остеоартроз, полиартрит). Об этом свидетельствуют как анамнестические данные, так и гистологическая картина стенки кисты с признаками хронического воспаления. О.И. Васильева [2] при гистологическом изучении удаленной синовиальной кисты во всех случаях наблюдала хроническое неспецифическое воспаление. Аналогичные изменения стенки удаленной кисты Бейкера описаны В.Д. Макушиным и соавт. [5], Gowin-Lasocka [12], Krudwig и соавт. [16].

Клинический диагноз подколенной кисты может быть подтвержден артрографией и сонографией [1, 5, 10, 11, 15]. В публикациях по применению сонографического метода для диагностики кисты Бейкера отмечается высокая достоверность диагноза и возможность точного определения размеров образования [8, 9, 13, 14]. Однако в этих работах не описана ультрасонографическая и морфологическая динамика формирования кисты Бейкера.

Для восполнения имеющегося пробела мы изучили сонографическую структуру и гистологическое строение кисты Бейкера в процессе ее организации при гонартрозе различного генеза.

Материал и методы

Сонографические исследования проводили с помощью ультразвукового аппарата Sonoline SI-450 фирмы «Siemens» в режиме реального времени с использованием датчика с частотой 7,5 МГц. Дорсальную часть коленного сустава, где располагается киста Бейкера, исследовали в положении больного лежа на животе, обязательно в сравнении с контралатеральной конечностью. Учитывая, что кисты могут иметь разную величину и распространенность, исследование проводили в поперечном и продольном направлениях во многих срезах всей дорсальной поверхности коленного сустава с проксимальной частью голени и дистальной частью бедра, в положении сгибания и разгибания коленного сустава. При продольном направлении сканирования для получения изображения максимального размера кисты датчик устанавливали под углом 45° к продольной оси конечности с наклоном на 15-20° каудально. Для визуализации перешейка кисты при поперечном сканировании датчик устанавливали под углом 80° к продольной оси конечности с наклоном на 5-10° краниально. Под воздействием давления подкожные кисты могут сжаться и исчезнуть, поэтому датчик на кожу накладывали без приложения усилий.

Удаленные кисты Бейкера в развернутом состоянии фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Вырезанные из стенки кисты кусочки обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Стадии гонартроза устанавливали по классификации Н.С. Косинской [3].

Результаты и обсуждение

Проанализированы результаты сонографических исследований, выполненных у 114 пациентов (62 женщины и 52 мужчины) в возрасте от 26 до 77 лет с гонартрозом различной стадии (от I до III) в сочетании с кистой Бейкера. Сравнительный анализ сонографической и морфологической оценки процесса организации кисты Бейкера проведен у 25 больных гонартрозом давностью 5,6±1,26 года.

При давности патологического процесса 2,8±2,33 мес (р < 0,05) обследовано 5 больных с I рентгенологической стадией гонартроза (первая группа). На артросонограммах киста Бейкера визуализировалась как эхонегативное образование с четкими контурами. Синовиальная оболочка его была слабоэхогенна, незначительно утолщена — в пределах 1,5~2,5 мм (в среднем 1,96±0,04 мм). Содержимое анэхогенно. Четко определялась шейка кисты (рис. 1, а, б).

При гистологическом исследовании в стенке кисты выявлялись два слоя: внутренний (синовиальный), неравномерный по толщине, состоящий из пролиферирующей соединительной ткани, и глубокий слой, представленный плотной волокнистой соединительной тканью (рис. 1, в). Во внутреннем слое определялись в основном малодифференцированные соединительнотканные клетки и макрофагоциты. В глубоком слое отмечались скопления молодых фибробластов вокруг сосудов микроциркуляторного русла.

Таким образом, для данного периода формирования кисты характеры изменения эхоструктуры в виде незначительного (не превышающего 2,5 мм) утолщения синовиальной оболочки и анэхогенности содержимого без эховключений. При гистологическом исследовании обнаружены начальные проявления продуктивного воспаления в виде пролиферации клеток синовиального слоя, сопровождающейся его незначительным утолщением, и пролиферации адвентициальных клеток сосудов, расположенных в глубоком слое стенки кисты.

Указанные изменения структуры отнесены нами к раннему периоду пролиферативных изменений синовиальной кисты, которые могут подвергаться обратному развитию.

 

Рис. 1. Киста Бейкера, I период структурных изменений.а — с продольным, б — с поперечным сканированием: визуализируются незначительное (до 2,3 мм) утолщение синовиальной оболочки, анэхогенное содержимое (а), перешеек кисты (б); в — гистологическая картина стенки кисты: пролиферация соедини­тельнотканных клеток внутреннего (синовиального) слоя (окраска гематоксилином и эозином, об. 16, ок. 10).

 

Вторую группу составили 12 больных с рентгенологически подтвержденной II стадией гонартроза при давности кисты 12,1±4,17 мес (р < 0,05). На артросонограммах у них визуализировалось эхонегативное образование с четкими контурами, с утолщенной синовиальной оболочкой повышенной эхогенности, с ворсинами и единичными нежными перегородками. Толщина синовиальной оболочки колебалась от 2,6 до 7,9 мм, составляя в среднем 4,28±0,15 мм. Содержимое кисты неоднородное, с эхоплотными, без акустической тени включениями. Шейка кисты прослеживалась менее четко (рис. 2, а).

 

Рис. 2. Киста Бейкера, II период организации. а — сонограмма с продольным сканированием: визуализируются утолщение синовиальной оболочки до 7 мм, ворсины и единичные нежные перегородки. Содержимое неоднородное, с эхоплотными, без акустической тени включениями; б, в — гистологическая картина стенки кисты: выраженные пролиферативные изменения во внутреннем слое (б), врастание тяжей клеток в фибринозные мас­сы (в) (окраска гематоксилином и эозином, об. 16, ок. 10).

 

При гистологическом исследовании в стенке кисты (рис. 2, б) отмечались выраженные пролиферативные изменения, особенно во внутреннем слое, что приводило к его значительному утолщению. При этом тяжи соединительнотканных клеток врастали в фибринозные сгустки, образуя нежные спайки (рис. 2, в). В некоторых случаях выявлялись гипертрофированные ворсины с утолщенным синовиальным слоем. В глубоком слое наблюдались очаговые разрастания грануляционной ткани, в которой преобладали клетки фибробластического ряда, а также обнаруживались макрофагоциты, плазматические клетки и лимфоидные инфильтраты по ходу сосудов.

Итак, выявленные структурные изменения характеризовались выраженным утолщением синовиальной оболочки с наличием ворсин и единичных нежных перегородок. Содержимое кисты становилось неоднородным, появлялись эхоплотные включения. Гистологически определялось значительное утолщение стенки кисты, главным образом за счет внутреннего слоя и формирования тяжей соединительнотканных клеток, организующих фибринозные массы.

Описанные изменения структуры, свидетельствующие об усилении пролиферативных процессов, определяют период прогрессирования структурной организации кисты и носят необратимый характер.

 

Рис. 3. Киста Бей­кера, III период организации. а, б — сонограммы с продольным и по­перечным сканиро­ванием: визуализи­руются изоэхогенное образование с четкими контура­ми и неоднородной внутренней струк­турой, ограниченные участки с незначительным внут­ренним эхо, резкое (до 16 мм) утолщение стенки кисты; в — гистологическая картина стенки кисты: отек и разво­локнение соединительной ткани внутреннего слоя, воспа­лительно-пролиферативные изменения в глубоком слое (ок­раска гематоксилином и эозином, об. 63, ок. 10).

 

Третью группу составили 8 пациентов с III стадией гонартроза и давностью кисты 30±6 мес -(р < 0,05). При сонографии у них визуализировалось гипоэхогенное образование с четкими контурами и неоднородной внутренней структурой, с перетяжками и ограниченными участками без или с незначительным внутренним эхо. Стенка кисты была резко утолщена (более 8 мм), повышенной эхогенности. Нередко определялись эхоплотные, с акустической тенью включения. Шейка кисты дифференцировалась плохо (рис. 3, а, б).

На гистологических препаратах (рис. 3, в) внутренний слой стенки кисты в результате перестройки был представлен волокнистой соединительной тканью, в которой часто выявлялись дистрофические изменения в виде разволокнения и метахромазии. В глубоком слое сохранялись пролиферативно-воспалительные изменения, толщина его увеличивалась. В отдельных случаях происходило жировое перерождение соединительной ткани. Определявшиеся в просвете кисты соединительнотканные спайки становились более плотными и широкими. У 2 пациентов в стенке кисты были обнаружены небольшие участки некротизированного хряща, подвергающегося обызвествлению.

Сонографические и морфологические изменения структуры при большой давности кисты указывают на окончательную ее организацию, выражающуюся в резком утолщении стенки, наличии перетяжек и незначительном «жидкостном» содержимом с появлением в ряде случаев эхоплотных, с акустической тенью включений. Утолщенный внутренний слой приобретает строение плотной волокнистой ткани, подвергающейся дистрофическим изменениям. Спайки становятся более плотными и широкими. В утолщенном глубоком слое сохраняются пролиферативно-воспалительные изменения, в некоторых случаях происходит жировое перерождение соединительной ткани.

Такое состояние, характеризующееся дегенеративными изменениями тканей кисты Бейкера, относится к периоду окончательного формирования ее структуры с необратимостью патологического процесса.

Заключение

Сопоставление результатов сонографического и морфологического исследования структуры кисты Бейкера позволило выделить три периода в ее формировании. Каждый период характеризуется структурными изменениями, обусловленными давностью образования кисты и соответствующей стадией гонартроза. Эти периоды имеют определенные количественные и качественные показатели состояния стенки кисты и ее содержимого. Сонографический диагноз периодов структурной организации кисты достоверно верифицируется выявленной гистологической картиной процесса, в связи с чем сонографическое исследование может быть использовано как самостоятельный метод диагностики. Сонографическая оценка синовиальных образований подколенной области позволяет дифференцировать кисту Бейкера с другими патологическими процессами у больных с деформирующим артрозом коленного сустава различного генеза. Уточнение периодов структурной организации кисты Бейкера целесообразно при определении показаний к ее оперативной экстирпации.

Об авторах

И. М. Данилова

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган

А. М. Чиркова

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган

В. Д. Макушин

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган

О. К. Чегуров

Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Курган

Список литературы

Дополнительные файлы