Normal ultrasonographic picture of the tendons of the hand

Full Text

Методы ультразвуковой диагностики благодаря их высокой информативности, достоверности получаемых результатов, несложности выполнения, вопроизводимости, неинвазивности и невысокой стоимости [1, 2, 4, 5] находят все более широкое использование в клинической медицине. Возможность получения всесторонней информации о тканях, незначительно различающихся по плотности и упругости и потому недоступных для дифференцированной визуализации с помощью других методов, способствовала применению ультрасонографии (УСГ) в травматологии и ортопедии для диагностики патологии поперечно-полосатых мышц, ахиллова сухожилия, тазобедренного сустава у новорожденных, плечевого и коленного суставов [1, 2, 4]. За последние годы в зарубежной литературе появились единичные работы по использованию УСГ для обследования пациентов с различными заболеваниями и травмами кисти: тендовагинитом, новообразованиями, повреждениями и заболеваниями нервов, а также с патологией сухожильно-связочного аппарата [3, 5, 6, 7].

Цель настоящей работы — показать возможности УСГ в исследовании сухожилий кисти.

Методика ультрасонографии

Исследования проводились на ультразвуковом сканере Sonoline SL-1 фирмы «Siemens» (Германия), работающем в режиме реального времени, оснащенном линейными и секторными датчиками с частотой колебания 5 и 7,5 МГц. Дополнительно применялся резиновый водный резервуар, позволяющий располагать сухожилие в оптимальном фокусе датчика.

Кисть пациента располагалась на поверхности стола. При изучении сухожилий сгибателей датчик находился на ладонной, а при исследовании сухожилий разгибателей — на тыльной поверхности кисти. В процессе обследования изучалось также состояние окружающих сухожилие тканей: кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц. Сканирование производилось в двух проекциях — поперечной и продольной.

Продольное сканирование. При продольном сканировании на экране монитора сухожилия определяются как эхогенные образования линейной формы с отчетливой волокнистой структурой. На участках, расположенных вне сухожильных влагалищ, они имеют гиперэхогенные границы, которые отображают перитенон.

На продольных сонограммах хорошо визуализируется поверхность кожи. Подкожная жировая клетчатка обладает средней или несколько пониженной эхогенностью. Мышцы определяются как область еще более низкой эхогенности с мелкими линейными вкраплениями. Хорошо различимы суставные щели межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Кости служат анатомическим ориентиром при сонографии сухожилий. Если целость кости сохранена, надкостница является препятствием для дальнейшего распространения ультразвуковых лучей. Отражение лучей на поверхности кости проявляется в виде контура — яркой эхогенной линии, за которой следует акустическая тень. Места прикрепления сухожилий к кости четко определяются на фоне гиперэхогенной надкостницы.

Таким образом, на продольной сонограмме (рис. 1) послойно визуализируются следующие структуры: 1) кожа в виде гиперэхогенной полосы; 2) гипоэхогенная подкожная жировая клетчатка или еще менее эхогенные мышцы; 3) сухожилие в виде эхогенного образования линейной формы; 4) вновь жировая клетчатка или мышцы; 5) высокоэхогенная надкостница в виде яркой линии.

 

Рис. 1. Продольная сонограмма сухо­жилия длинного сгибателя (стрел­ка) I пальца в об­ласти тенара.

 

Поперечное сканирование. Поперечное сечение сухожилий также эхогенно. При поперечном сканировании кисти и пальцев (рис. 2) на экране монитора определяются: 1) кожа в виде гиперэхогенной полосы (обычно изогнутой); 2) гипоэхогенная подкожная жировая клетчатка или еще менее эхогенные мышцы с мелкими точечными либо штриховыми вкраплениями; 3) сухожилие в окружении жировой клетчатки или мышц в виде овального пятнистого образования с сетевидной текстурой; 4) фрагмент яркой эхогенной линии надкостницы.

Артефакты и ошибки при сонографии сухожилий кисти и пальцев. Сетчатая архитектура сухожилий обусловливается продольно ориентированными параллельными сухожильными волокнами. Поэтому для получения достоверной информации о структуре исследуемого сухожилия ультразвуковые лучи должны направляться строго перпендикулярно оси сухожилия. Всякий раз, когда это правило нарушается, на экране монитора появляются ложные гипоэхогенные участки — артефакты, имитирующие патологические изменения.

Направление лучей зависит от расположения линейного датчика. При продольном сканировании его поверхность должна быть строго параллельна оси исследуемого сухожилия. Выполнение этого условия особенно затруднено на ладонной поверхности кисти, так как сухожилия сгибателей пальцев идут волнообразно и при неправильной методике исследования определяются как ложногипоэхогенные структуры.

На продольной сонограмме IV пальца (рис. 3) визуализируются сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей в области основной, средней и ногтевой фаланг. Артефакты в виде гипоэхогенных зон (пунктирные стрелки) обусловлены неправильным положением датчика по отношению к оси сухожилия. На участках, где датчик параллелен ходу сухожильных волокон, визуализируются сегменты с повышенной эхогенностью (белые стрелки). Дистальнее пястно-фалангового сустава, где отсутствует изогнутость хода сухожилия, определяется нормальная эхогенность (черные стрелки).

Попытаться устранить артефакты можно путем выравнивания сухожилия за счет небольшого сгибания или разгибания пальца. Представленная на рис. 4 продольная сонограмма сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей II пальца в области проксимального межфалангового сустава выполнена при расположении датчика параллельно сухожильным волокнам только на одном небольшом сегменте, где и определяются сухожилия нормальной эхогенности (пунктирная стрелка). На всем остальном протяжении сгибатели ложногипоэхогенны (белая стрелка). При небольшом сгибании пальца (рис. 4, б) направление сухожилий выравнивается и становится параллельным поверхности датчика. В результате на эхограмме удается получить изображение глубокого и поверхностного сгибателей с нормальной эхоструктурой (стрелка).

 

Рис. 2. Поперечная сонограмма сухожилия (стрелка) длинного сгибателя I пальца в области тенара (М — I пястная кость).

 

 

Рис. 3. Продольная сонограмма сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей IV пальца кисти — реконструкция изображения из нескольких частичных сонограмм (пояснения в тексте).

 

 

Рис. 4. Продольная сонограмма сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей II пальца кисти в области проксимального межфалангового сустава (Р1 — проксималь­ная, Р2 — средняя фаланга пальца).

 

При поперечном сканировании любое, даже в несколько градусов, изменение направления датчика относительно оси сухожилия приводит к ложной гипоэхогенности (рис. 5). На поперечной сонограмме сухожилий сгибателей в дистальной трети проксимальной фаланги III пальца (рис. 5, а) ультразвуковой луч перпендикулярен к оси пальца, но не к оси сухожилий сгибателей. Поэтому последние имеют на сонограмме гипоэхогенную структуру (стрелка). При перпендикулярном направлении луча к оси сухожилий (рис. 5, б) они визуализируются как образования повышенной эхогенности (стрелка).

Ультрасонографическое исследование кисти в состоянии покоя. Для получения полной информации о состоянии сухожилия УСГ в покое необходимо проводить в разных положениях соответствующего пальца: среднефизиологическом, в состоянии его активной и пассивной флексии и экстензии, а также в состоянии сокращения и расслабления определенных групп мышц предплечья.

Динамическая ультрасонография. Для детального изучения физиологической функции сухожилий кисти применяется динамическая функциональная УСГ в продольных срезах в режиме реального времени, воспроизводящая их скользящие движения. Это обследование проводится в процессе активного и пассивного попеременного сгибания и разгибания соответствующего пальца, а также в процессе попеременного сокращения и расслабления мышц-сгибателей или разгибателей на предплечье, соответствующих исследуемому сухожилию. Кроме того, динамическая УСГ используется для идентификации сухожилий. Уникальной особенностью метода является возможность пальпаторного обследования кисти под контролем эхографии, позволяющего провести параллель между клиническими находками и сонографическим изображением.

Контролем правильности трактовки результатов УСГ служит сравнительный анализ с данными исследования контралатеральной анатомической области.

Схема ультрасонографического исследования сухожилий кисти

1. В состоянии покоя (поперечное и продольное сканирование):

• в среднефизиологическом положении пальцев;
• при активной флексии и экстензии соответствующего пальца;
• в положении пассивной флексии и экстензии пальца;
• при сокращении и расслаблении соответствующих мышц на предплечье.

2. Динамическое функциональное исследование (продольное сканирование):

• в процессе активного попеременного сгибания и разгибания соответствующего пальца;
• в процессе пассивного попеременного сгибания и разгибания соответствующего пальца;
• в процессе попеременного сокращения и расслабления мышц-сгибателей или разгибателей на предплечье, соответствующих исследуемому сухожилию.
   
   
  

  Рис. 5. Поперечные сонограммы сухожи­лий сгибателей дистальной трети прокси­мальной фаланги III пальца кисти (Р1 — проксимальная фаланга).а — некорректное, б — корректное располо­жение датчика (пояснения в тексте).

Пояснения к приведенной схеме

При исследовании сухожилий в области основной и средней фаланг пальцев в положении сгибания и разгибания приводится фаланга, расположенная дистально от изучаемого участка (пункты 1 и 2).

Визуализация одного и того же участка при поперечном и продольном сканировании позволяет провести топическую диагностику и выявить артефакты (пункт 1).

Динамическая эхография с активным и пассивным сгибанием ногтевой фаланги позволяет идентифицировать глубокий сгибатель (пункт 3, а).

Изолированное скольжение сухожилия поверхностного сгибателя (пункт 3, б) достигается с помощью специального теста: производится флексия в проксимальном межфаланговом суставе при удерживании остальных пальцев в состоянии полной экстензии (предварительно проверяется возможность самостоятельной флексии в одноименном суставе на здоровой кисти).

Результаты проведенных исследований показали, что УСГ в режиме реального времени при соблюдении разработанной нами методике позволяет визуализировать сухожилия кисти и окружающие их ткани и получить информацию об их анатомическом и функциональном состоянии.

About the authors

V. V. Kuzmenko

Russian State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. F. Korshunov

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. A. Eskin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. A. Maediev

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. G. Chukovskaya

Russian State Medical University

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files