Conservative treatment of congenital clubfoot in children

Full Text

Врожденная косолапость по частоте занимает одно из первых мест среди деформаций опорнодвигательного аппарата. У мальчиков она встречается почти в 2 раза чаще, чем у девочек. Случаев двусторонней косолапости больше, чем односторонней. Сочетание с другими врожденными патологиями (врожденный вывих бедра, кривошея и др.) наблюдается примерно у 10% больных [6]. Лечению этой патологии посвящено большое число работ, однако и сегодня данная проблема сохраняет свою актуальность. Это связано с тяжестью и разнообразием форм врожденной косолапости, а также с выраженной наклонностью ее к рецидивированию [5]. По принципиальным вопросам тактики лечения врожденной косолапости в настоящее время достигнуто относительное согласие. Практически не обсуждается положение, что чем раньше произведена коррекция деформации, тем правильнее и пропорциональнее идет дальнейший рост и развитие стопы [4]. При отсутствии своевременного лечения деформация стоп прогрессирует, походка ребенка становится неправильной [3].

Наиболее старый метод лечения врожденной косолапости — консервативный. Существует множество методик бескровного лечения этой патологии, что косвенно подтверждает нерешенность данного вопроса [7]. Лечение следует начинать в первые дни жизни ребенка, не применяя грубой силы, постепенно исправля деформацию. В этом возрасте у детей изменения связаны главным образом с нарушением соотношения отдельных костей. Податливые и пластичные ткани ребенка обладают большой способностью к восстановлению формы. Позиция многих ортопедов не накладывать корригирующих гипсовых повязок с первых дней жизни ребенка, советы родителям ежедневно проводить осторожные редрессации стопы с последующим мягким фланелевым бинтованием по Финку—Эттингену являются ошибочными. Мягкое бинтование неэффективно при средней и тяжелой степени врожденной косолапости. Использование таких повязок в течение длительного времени исключает возможность проведения лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии [1].

В детской поликлинике ЦИТО применяется методика раннего амбулаторного функционального лечения врожденной косолапости с помощью изделий из полимерных материалов, предложенная в 1973 г. В.Я. Виленским [12]. Она основана на особенностях анатомического развития проводящих путей у новорожденных и использовании свойств полимерных материалов с закрытыми порами (вспененная резина и др.). Кожные тактильные анализаторы у новорожденных функционируют с первых дней жизни. При раздражении кожных анализаторов подошвенной поверхности стопы и пальцев ребенок реагирует сгибательно-разгибательными движениями в голеностопном суставе. Непрерывные некоординированные движения в соответствии с анатомическим развитием пирамидных проводящих путей к 3~4 мес приобретают определенную направленность. Эту функциональную особенность развития ребенка можно использовать для коррекции деформации.

 

Рис. 1. Клиновидные прокладки из вспененной резины.

 

Рис. 2. Методика наложения функциональной гипсовой повязки. а — первый этап наложения повязки; б — пригипсовывание клиновидной прокладки из вспененной резины; в — готовая гипсовая повязка со свободным пространством.

 

Рис. 3. Точки прикрепления икроножной мышцы (схема). А~В — расстояние между точками прикрепления икроножной мышцы при разогнутом коленном суставе, C~D — при согнутом под углом 90° коленном суставе.

 

Суть методики заключается в направленном функциональном воздействии на определенные группы мышц (экстензоры стопы и др.) с целью коррекции деформации в гипсовой повязке и применении этапных фиксирующих давление на тыл стопы, оказываемое самой повязкой [2]. Функциональная гипсовая повязка не имеет этого недостатка, так как давление в этом случае приходится на переднюю поверхность бедра.

Редрессацию проводят медленно, постепенно растягивая мягкие ткани и связки стопы. Все компоненты деформации устраняют одновременно, не применяя при этом насилия. Для устранения подвывиха таранной кости стопу поворачивают кнаружи, а затем устраняют эквинус. Наружный поворот стопы очень важен. Попытка устранить эквинус путем давления на передний отдел стопы кверху, без поворота стопы кнаружи, не устраняет подошвенного сгибания в голеностопном суставе, а влечет за собой прогиб среднего отдела стопы книзу и может стать причиной ложной коррекции деформации или формирования «стопы-качалки».

 

Рис. 4. Больной К., диагноз: врожденная двусторонняя косолапость, тяжелая степень. a — до лечения (возраст 10 дней); б — после консервативного лечения (возраст 9 мес).

 

Гипсовую повязку накладывают на 5, 7, 14, 28 дней — в зависимости от возраста ребенка и степени деформации. За это время происходит растяжение капсульно-связочного аппарата стопы и голеностопного сустава, и деформация без боли и насилия поддается исправлению. Продолжать коррекцию косолапости и фиксацию стопы гипсовыми повязками необходимо до полного устранения всех компонентов деформации, до их гиперкоррекции. Как правило, это достигается за 6~8 этапов.

Достигнутое корригированное положение стопы фиксируют тутором из поливика. Применение тутора из поливика позволяет включать в комплекс лечебных мероприятий ЛФК, массаж, ванны и физиотерапию.

Мы считаем, что при изготовлении тутора необходимо особое внимание уделять моделированию пяточной области, а пятке стараться придать вальгусное положение. Пока ребенок не начал ходить, тутор изготавливается в положении гиперкоррекции, а после начала ходьбы — в среднем положении. Тутор, изготовленный в положении гиперкоррекции и без выравнивания подошвы, при попытке ребенка встать и ходить усиливает торсию голени.

Продолжительность функционального лечения врожденной косолапости зависит от степени поражения тканей, особенностей и формы косолапости, возраста больного, а также от методичности выполнения всех лечебных мероприятий. По окончании консервативного лечения ребенок в течение года или даже дольше должен пользоваться тутором во время сна для профилактики рецидива деформации, а также получать курсы восстановительного лечения.

Пример. Больной К., диагноз: врожденная двусторонняя косолапость. Беременность и роды без особенностей. Родители здоровы. Деформация выявлена в родильном доме. В возрасте 7 дней ребенок был направлен в детскую поликлинику ЦИТО. При осмотре: резко выражены все компоненты косолапости. Пятки, передний и средний отделы стопы находятся под прямым углом к продольной оси голени. Активные движения стопой возможны только «в сторону деформации». Пассивно деформация устраняется незначительно (рис. 4, а). Лечение по методике ЦИТО проводилось в течение 6 мес. Устранить все компоненты косолапости до положения гиперкоррекции удалось 6 этапными гипсовыми повязками. Ребенок хорошо ходит, полностью нагружая подошвенную поверхность стоп. Сохраняется незначительное приведение передних отделов стоп, которое пассивно устраняется до гиперкоррекции. В настоящее время ребенок пользуется тутором во время ходьбы и сна. Проводятся курсы восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия). Результат лечения оценивается как хороший (рис. 4, б).

Методика функционального лечения врожденной косолапости оказалась эффективной и у детей более старшего возраста (2—5 лет), поступивших в детскую поликлинику ЦИТО после неудачного консервативного лечения в других учреждениях. У больных этой возрастной категории также применяются функциональные гипсовые повязки, но продолжительность иммобилизации в них увеличивается до 4 нед. В этом возрастном периоде костные изменения в стопе и голеностопном суставе становятся стойкими. Связки и сухожилия после многократных редрессаций и наложений гипсовых повязок фиброзно перерождаются и теряют эластичность. Число этапов определяется индивидуально и зависит от степени и податливости деформации стопы. В наших наблюдениях оно составило в среднем 10. Следует обратить внимание на то, что продолжительность применения тутора в комплексе лечебных мероприятий также увеличивается. Курсы восстановительного лечения (массаж, физиотерапия) проводятся один раз в 3 мес. Лечебная гимнастика применяется ежедневно до окончания роста скелета стопы (14-16 лет).

Пример. Больная Б., диагноз: врожденная левосторонняя косолапость средней степени тяжести. Беременность и роды без особенностей. Деформация стопы выявлена в родильном доме. До 1 мес лечилась мягким бинтованием по Фику—Эттингену. Затем в лечебном учреждении по месту жительства проводились этапные редрессации и фиксация короткими гипсовыми повязками. Со слов матери, достичь гиперкоррекции положения стопы не удалось. После лечения этапными гипсовыми повязками была изготовлена гипсовая лонгета в среднем положении стопы. Проведено три курса массажа. В возрас

те 1 года 2 мес ребенок начал самостоятельно ходить. Произошел возврат всех компонентов косолапости. В возрасте 2 лет 1 мес больная направлена в детскую поликлинику ЦИТО. При осмотре определяются все компоненты косолапости. Активные движения возможны только «в сторону деформации». Пассивно деформация устраняется незначительно. Лечение по методике ЦИТО проводилось в течение 10 мес. Устранить все компоненты косолапости до состояния гиперкоррекции стопы удалось наложением 8 этапных гипсовых повязок. Ребенок хорошо ходит, нагружая полностью подошвенную поверхность стопы. Имеются гипотрофия мышц левой голени, укорочение следа левой стопы. Тутор используется только во время сна. Проводится восстановительное лечение — ЛФК, массаж, физиотерапия (рис. 5).

Наш опыт показывает, что даже полное устранение всех компонентов косолапости, систематическое проведение профилактических мероприятий (иммобилизационный тутор, ЛФК, физиотерапия) не всегда предотвращают развитие рецидива деформации. Необходимо подчеркнуть, что достижение хорошей формы и функции стопы — это не конец лечения. Врожденная косолапость является наиболее часто рецидивирующей аномалией опорно-двигательного аппарата. Лечение рецидива деформации стопы проводится также по функциональной методике. После устранения рецидива деформации до положения гиперкоррекции лечение должно быть направлено на тренировку мышц голени и стопы для закрепления результатов достигнутой коррекции. Около половины всех рецидивов являются следствием пренебрежения последующим лечением — несоблюдения родителями мер ортопедической профилактики и медицинских рекомендаций.

 

Рис. 5. Больная Б., диагноз: врожденная левосторонняя косолапость средней степени тяжести, недостаточно корригированная консервативно. После лечения функциональным методом (возраст 4 года): внешний вид и объем тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе.

 

Рис. 6. Больная Ж., диагноз: врожденная правосторонняя косолапость, рецидив деформации.

 

Пример. Больная Ж., диагноз: врожденная правосторонняя косолапость, рецидив деформации. Деформация выявлена с рождения. Лечилась с 10-дневного возраста в детской поликлинике ЦИТО. Коррекция деформации достигнута через 6 мес. Далее проводилось восстановительное лечение, использовался фиксирующий тутор на время сна. До 1 года родители регулярно являлись с ребенком на контрольные осмотры. Последующие 3 года диспансерное наблюдение не проводилось. Со слов матери, профилактическое лечение в этот период ребенок не получал. Обратились в клинику детской ортопедии повторно с рецидивом деформации справа. При осмотре определяются все компоненты косолапости (рис. 6, а). Деформация стопы была устранена до положения гиперкоррекции за 4 мес (4 этапа). При контрольном осмотре через 1 год: ходит хорошо, нагружая всю подошвенную поверхность стопы (рис. 6, б). Пользуется фиксирующим тутором во время сна. Проводятся курсы восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия). Для профилактики рецидива косолапости рекомендовано изготовление ортопедической обуви.

В комплексном лечении врожденной косолапости нельзя исключать применение ортопедической обуви. Дети с двусторонней деформацией стоп ортопедической обувью не пользуются. Мы рекомендуем для нивелирования высоты каблука поднимать в обычной обуви передний отдел подошвы путем подклеивания резины. Подклеивать резину в наружной части подошвы ботинка по типу пронатора не следует — это лишь усиливает аддукцию стопы. При односторонней косолапости в случаях, когда после проведенного лечения остаются укорочение конечности на стороне деформации и значительная разница в длине следа стоп, показана ортопедическая обувь. Назначают высокие ботинки, сделанные по прямой или вальгусной колодке, с прямым или отведенным передним отделом, «крутым» краем задника, круговыми или жесткими внутренними берцами. Задник для больной конечности с внутренней стороны продлевают до носка, а с внешней — до основания V плюсневой кости. По показаниям компенсируют укорочение вдоль всей подошвы и назначают пронатор. Для повышения боковой устойчивости каблук относят кнаружи. На здоровой стороне желательна выкладка продольного свода. Применение коска для компенсации укорочения может стать причиной рецидива косолапости.

Результаты лечения врожденной косолапости по методике ЦИТО прослежены в сроки от 1 года до 25 лет у 207 больных, которые были разделены на три группы. Первую группу составили 126 детей, поступивших на лечение в клинику детской ортопедии ЦИТО в периоде новорожденности. Во вторую группу вошли 57 больных, поступивших после лечения в других учреждениях, оказавшегося неэффективным. К третьей группе отнесены 24 пациента с рецидивом деформации после консервативного лечения в поликлинике ЦИТО. Полученные результаты оценивали по 3-балльной системе: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Хороший результат — в процессе лечения удалось устранить все компоненты косолапости и достичь гиперкоррекции; больной хорошо ходит, опираясь на всю подошвенную поверхность стопы. Такую оценку в первой группе получили 94 (74,6%) больных, во второй — 31 (54,4%), в третьей — 9 (37,5%).

Удовлетворительный результат — клинически отмечается полное устранение всех компонентов косолапости, однако достичь гиперкоррекции не удалось; больной хорошо ходит, опираясь на всю подошвенную поверхность стоп, но сохраняются незначительное приведение переднего отдела стопы, атрофия мышц голени. В первой группе такой результат получен у 15 (11,9%) больных, во второй — у 8 (14%) и в третьей — у 5 (20,8%).

Неудовлетворительный результат — несмотря на проведение всего комплекса консервативного лечения, компоненты косолапости устранены неполностью. Неудовлетворительный результат констатирован у 17 (13,5%) детей первой группы, у 18 (31,6%) — второй и у 10 (41,7%) пациентов третьей группы. В дальнейшем этим больным было рекомендовано хирургическое лечение.

Представленная методика консервативного лечения врожденной косолапости патогенетически обоснованна, эффективна и проста. Раннее функциональное лечение данной патологии имеет и профилактическое значение, предупреждая прогрессирование деформации и наступление в дальнейшем инвалидности.

About the authors

O. A. Malakhov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. Ya. Vilensky

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. A. Shtulman

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files