Prevention and treatment of complications of polytrauma in the postresuscitation period

Full Text

Практически все пострадавшие с политравмами, переводимые из реанимационного отделения в профильные госпитальные, имеют общие или местные осложнения, которые определяют тактику и методы лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике ведут к усугублению тяжести состояния пострадавших —вплоть до необходимости возвращения их в реанимационное отделение. Среди больных, «доживающих» до перевода из реанимационного отделения, 80% составляют пациенты с травмами опорно-двигательного аппарата, и их направляют в травматологические отделения. Таким образом, профилактика и лечение постреанимационных осложнений в подавляющем большинстве случаев являются прерогативой врачей-травматологов. Практика показывает, что травматологи к этому недостаточно готовы, вследствие чего допускают диагностические и лечебно-тактические ошибки.

К сожалению, в литературе четко не разделяются осложнения реанимационного и госпитального этапов, что затрудняет их диагностику, профилактику и лечение в условиях профильного госпитального отделения. Основываясь на 25-летнем опыте работы отделения множественной и сочетанной травмы Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы предлагаем следующую классификацию постреанимационных осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПОЛИТРАВМАХ

1. Неинфекционные:

• Анемия
• Жировая эмболия
• Тромбоэмболия легочной артерии, флеботромбоз
• Острые язвы
• Гемои пневмоторакс
• Гемоплеврит
• Стриктура трахеи

1. Инфекционные:

• Трахеобронхит
• Пневмония
• Посткатетеризационный цистит
• Флебиты периферических и центральных вен
• Сепсис \\ IД I
• Дисбактериоз —
• Менингоэнцефалит
• Панкреонекроз
• Пролежни
• Абсцессы и флегмоны

3. Послеоперационные:

• Хирургические абдоминальные
• Хирургические торакальные
• Нагноение ран мягких тканей и открытых переломов
• Нейрохирургические
• Урологические
• Другие

3. Прочие:

• Делирий
• Осложнения, связанные с терапевтическими заболеваниями, предшествующими травме.

В табл. 1. представлены характер и частота осложнений, имевших место у 396 больных, переведенных из реанимационного отделения в отделение множественной и сочетанной травмы (ОМСТ). Как видно из этой таблицы, чаще всего наблюдалась постгеморрагическая анемия, затем осложнения травм груди, легочная и мочевая инфекция. Осложнения, даже жизнеопасные, которые встречались менее чем у 1% пострадавших, объединены в группу «прочие». У многих больных отмечено 2 и более осложнений.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Из неинфекционных осложнений наиболее частым является постгеморрагическая гипохромная анемия, развивающаяся вследствие большой кровопотери при травматических отрывах конечностей, открытых переломах, переломах таза с нарушением целости тазового кольца, множественных сложных переломах крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо). Об анемии можно говорить тогда, когда гемоглобин крови падает ниже 100 г/л при гематокрите 35% и более. При легкой анемии (гемоглобин в пределах 90-100 г/л) достаточно белковой диеты и назначения препаратов железа. Через 7-10 дней гемоглобин повышается до 100 г/л и более. При анемии средней тяжести (гемоглобин в пределах 70~90 г/л), помимо диеты и препаратов железа, показано двух-трехкратное переливание по 1 дозе (250 мл) эритроцитной массы с интервалом в 3 дня. Повышение гемоглобина происходит через 10 сут и более. Тяжелая анемия (гемоглобин ниже 70 г/л) сопровождается выраженными клиническими симптомами — бледностью кожных покровов, конъюнктив и слизистых оболочек, головокружением, тахикардией, слабостью, одышкой при физическом напряжении. В этих случаях переливают по 2 дозы (500 мл) свежецитратной крови или эритроцитной массы с интервалом в 2 дня — всего 1-1,5 л, внутривенно вводят препараты железа. Восстановление гемоглобина происходит медленнее — в течение 2~3 нед.

Табл. 1. Характер и частота осложнений у больных, переведенных из реанимационного отделения в отделение множественной и сочетанной травмы (общее число больных 396)

Фактор анемии оказывает существенное влияние на планирование операций на опорно-двигательном аппарате. Там, где это возможно, хирургические вмешательства должны выполняться под пневматическим жгутом. В этих случаях во время операции достаточно переливания плазмы и кровоостанавливающих средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты и дицинона). Если наложить жгут невозможно (проксимальная часть бедра и плеча, область таза, позвоночник), то операция должна проводиться только тогда, когда гемоглобин поднимается выше 100 г/л. Во время операции необходимо переливание эритроцитной массы для полного восполнения потерянной крови, введение кровоостанавливающих средств и до 3 доз криопреципитата. В случаях, когда по характеру хирургического вмешательства ожидается большая интраоперационная кровопотеря (более 1 л), во время операции используют «cell-saver»: собирают всю излившуюся кровь, отмывают ее от плазмы и разрушенных эритроцитов и возвращают больному его собственные отмытые эритроциты.

Возможности оперативного лечения анемизированных больных с политравмой расширяются за счет применения малоинвазивных способов — остеосинтеза аппаратами наружной фиксации, закрытого остеосинтеза, остеосинтеза блокирующими штифтами без рассверливания костномозгового канала. Противопоказаны такие операции только при анемии тяжелой степени, при легкой анемии они могут проводиться без переливания крови, при средней степени анемии — с интраоперационным переливанием 2 доз крови.

Особую группу составляют тяжелопострадавшие, ранее длительно находившиеся в реанимационном отделении на искусственной вентиляции легких, с исходной большой кровопотерей, перенесшие сепсис. Несмотря на относительно благоприятные показатели красной крови, при планировании операций на опорно-двигательном аппарате нужно учитывать, что кровяные депо у этих больных истощены, а удовлетворительные показатели гемоглобина достигнуты в значительной степени за счет переливания компонентов крови и медикаментозной терапии. Через 2 ч и более после операции на опорно-двигательном аппарате у таких больных происходит существенное падение гематокрита и гемоглобина, не соответствующее объему кровопотери. По дренажам выделяется кровь, хотя во время операции был произведен хороший гемостаз. Эти пострадавшие требуют тщательного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде с переливанием «дренажной» крови или (лучше) отмытых «дренажных» эритроцитов, введением 3-5 доз криопреципитата, плазмы, свежецитратной эритроцитной массы, гемостатиков, ингибиторов протеаз.

Жировая эмболия (ЖЭ) развивается в течение первых 3-4 сут после травмы, у пострадавших с множественными переломами она наблюдается в 100 и более раз чаще, чем при изолированных переломах. К группам риска следует отнести пострадавших с переломами обеих голеней, бедра и голени, обоих бедер. При переломах других локализаций ЖЭ встречается редко. Поскольку она является не только местным, но и общим процессом, существенное значение имеют степень гемодилюции (показатель гематокрита) и введение препаратов гепарина на реанимационном этапе. Если введение кристаллоидов и кровезаменителей на реанимационном этапе было недостаточным, гепарин не вводился, у больного имеется двигательное возбуждение, то опасность развития ЖЭ возрастает. Этим пострадавшим должна быть продолжена инфузионная терапия в условиях травматологического отделения в течение 3-4 дней в объеме 1,5-2 л в сутки.

Рассматриваемое осложнение проявляется в двух формах — ЖЭ малого круга и большого круга кровообращения. Первую форму достоверно диагностировать трудно, она имеет много общих черт с синдромом «шокового легкого» (респираторным дистресс-синдромом взрослых — РДСВ) и развивается в одни сроки с ним — в первые 4 сут с момента травмы. Однако ЖЭ малого круга возникает, как правило, у пострадавших с переломами указанной выше локализации, по преимуществу закрытыми. РДСВ в противоположность ЖЭ развивается у пострадавших с большой кровопотерей после длительной шоковой гипотензии, с выраженной гемодилюцией. Переломы бедра и голеней у них обычно открытые, с большой зоной повреждения мягких тканей. Рентгенологическая картина легких имеет много общего: появление распространенных очагов затемнения («снежная буря»), усиление сосудистого и бронхиального рисунка, расширение правой половины сердца.

ЖЭ большого круга кровообращения (системная) может быть диагностирована более достоверно. Предвестниками ее являются нарушения сознания с речедвигательным возбуждением, что требует дифференциации с алкогольным делированием, ушибом лобных долей головного мозга и подострыми внутричерепными гематомами. Появление кожных петехий и свободного жира в моче подтверждает диагноз ЖЭ. Интенсивность петехиальных высыпаний может быть различной: от единичных на голове и шее до сплошной имбибиции головы, туловища и конечностей — вначале верхних, а затем нижних. Петехии появляются как бы «порциями» в течение 3~4 дней. Одновременно с этим нарастает мозговая симптоматика, вплоть до сопора и комы. Пострадавшие с ЖЭ должны быть переведены в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких.

Массивная кровопотеря, большой объем повреждения мягких тканей конечностей, длительная иммобилизация — важные факторы развития тромботических осложнений у больных с политравмой. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) у этих пострадавших колеблется от 50 до 80% [12, 16]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза: в этой группе ТГВ наблюдается в 55-75% случаев, в том числе в 2-10% случаев осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [13]. По данным L.M. Napolitano [15], большинство тромбов глубоких вен протекают бессимптомно и выявляются только с помощью ультразвуковой допплерографии магистральных вен нижних конечностей, проводимой дважды в неделю. ТЭЛА возникает на 2-3-й неделе с момента травмы и может иметь молниеносную, острую, подострую и хроническую форму. Молниеносная и острая формы приводят к летальному исходу в течение нескольких минут и часов. Подострая и хроническая формы (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии) имеют при правильном лечении благоприятный прогноз. Начало обычно бывает острым — возникают боли в одной из половин грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышка. Боли могут быть настолько интенсивными, что их путают с болями при почечной колике. Нередко появляется кровохарканье. Быстро поднимается температура тела. На рентгенограмме грудной клетки через 12-24 ч — обширное затемнение в нижней доле легкого (чаще правого), что подтверждает развитие инфарктной пневмонии. Лечение: антикоагулянтная и антибиотикотерапия, обезболивающие средства, при тяжелом состоянии — перевод больного в реанимационное отделение.

Профилактику ТГВ и ТЭЛА осуществляют с помощью немедикаментозных, медикаментозных и хирургических мер. Немедикаментозными мерами профилактики тромботических осложнений у больных с политравмой являются сокращение сроков предоперационной подготовки, стабильная фиксация переломов с целью ранней активизации больного. К мерам медикаментозной профилактики относится применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Выявление при ультразвуковой допплерографии «флотирующего» тромба в просвете магистральной вены служит показанием к ретроградной илиокаваграфии и при подтверждении диагноза — к имплантации кава-фильтра. Наиболее эффективными и удобными в использовании препаратами для профилактики и лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой являются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, тропарин), которые применяют в дозе 0,3-0,6 мл в день до тех пор, пока больной не будет поднят с постели с дополнительной опорой на костыли. В дальнейшем назначают антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты до исчезновения клинических признаков ТГВ. При допплерографическом исследовании должны определяться признаки фиксации, рассасывания и реканализации тромба. У наших больных, получавших фраксипарин, частота развития ТГВ нижних конечностей была значительно меньше (32%), чем у не получавших его (74%). При применении фраксипарина ТЭЛА не было ни у одного больного, тогда как в группе не получавших этого препарата она отмечалась у 5,5% больных. Фраксипарин не вызывает кровотечения и тромбоцитопении. Он также не усиливает интраоперационное кровотечение. Применение фраксипарина не требовало регулярного лабораторного контроля.

Острые язвы желудочно-кишечного тракта. Проявляются в виде острого, подострого и хронического желудочно-кишечного кровотечения. Образованию язв в постреанимационном периоде у пострадавших с политравмой способствует неконтролируемое применение нестероидных противовоспалительных средств (препараты аспирина, диклофенака и т.п.) — чаще всего с целью обезболивания. Значительно реже язвы желудочно-кишечного тракта возникают из-за применения кортикостероидов. Острые язвы вследствие шоковой гипотензии или длительного отсутствия энтерального питания характерны для реанимационного этапа лечения сочетанных травм. Симптомы острого кровотечения достаточно типичны: рвота «кофейной гущей», мелена, внешние признаки нарастающей анемизации больного, вплоть до коллапса. Подострое и хроническое кровотечение развивается скрытно и проявляется в виде слабости, бледности больного, прогрессирующего падения гемоглобина. Пострадавший часто не замечает, какого цвета у него стул и какова его консистенция. Здесь необходим контроль медперсонала. При отсутствии мелены берут анализ кала на скрытую кровь. Диагноз подтверждается гастроскопией. В подавляющем большинстве случаев находят поверхностные язвы и эрозии, активного кровотечения не бывает. Лечение: гемостатическая и антианемическая терапия, диета, гастропрепараты (сукральфат).

Гемои пневмоторакс наблюдаются главным образом при политравме, включающей закрытую травму груди. Эти осложнения могут быть обнаружены у пострадавших, пребывание которых в реанимационном отделении было непродолжительным, а эвакуация крови и воздуха — неполной. В подобных случаях в плевральной полости остается неудаленная кровь, что приводит к асептическому воспалению плевры и разбавлению излившейся крови плевральным выпотом. Так, при анализе плеврального пунктата в первые 12 ч гемоглобин в нем соответствует гемоглобину крови пациента, но через 3 сут может произойти снижение его более чем вдвое с уменьшением гематокрита до 20% и ниже. Макроскопически такой «разбавленный» пунктат имеет вид гемолизированной крови и не отличается от нее в первые сутки после травмы. В связи с этим всем пострадавшим с сочетанной травмой груди при переводе из реанимационного отделения необходимо 2~3 раза в сутки проводить аускультацию обоих легких, а на следующий день — обзорную рентгенографию грудной клетки. При наличии признаков гидроторакса (притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в задних отделах легких) рентгенографию повторяют.

Небольшое количество крови в плевральной полости может привести к развитию гемоплеврита. Жидкость накапливается постепенно и вначале клинически никак себя не проявляет. Лишь когда ее количество становится больше 500 мл, появляются тяжесть в грудной клетке, субфебрильная температура по вечерам. Распространению выпота способствует лежачее положение больного. Гемоплеврит выявляется при рентгенографии грудной клетки в виде тотального затемнения одной или другой ее половины. При пункции плевральной полости получают желтоватую или слегка розовую прозрачную жидкость. Лечение гемоплеврита заключается в ежедневных пункциях «досуха» с введением в полость плевры антибиотика широкого спектра действия. Пункции прекращают только тогда, когда из плевры не получают жидкости. Через день после этого делают контрольную пункцию и на следующий день — контрольную рентгенографию грудной клетки.

Гемопневмоторакс проявляется в виде рецидива гемоторакса с небольшим количеством воздуха. Лечение — пункция и дренирование плевральной полости.

Прогресс в развитии реаниматологии привел к тому, что все большее число коматозных больных с сочетанной черепно-мозговой травмой переживают реанимационный этап и переводятся для лечения повреждений опорно-двигательного аппарата в травматологические отделения. Этим пострадавшим длительно — до 2-3 нед осуществляется искусственная вентиляция легких через трахеостому. В результате у них может сформироваться стриктура трахеи, причинами которой являются гнойно-некротический трахеобронхит, пролежни трахеи от сдавления надувной манжетой трахеостомической трубки, маляция колец трахеи вследствие пантрахеита. Стриктура развивается через 2 нед и более после удаления трахеостомической трубки и вначале клинически может не проявляться. Формирование рубца постепенно сужает просвет трахеи, причем сужение может быть не одно и иметь протяженность до нескольких сантиметров. Пациенты начинают жаловаться на затруднение дыхания (вдоха), чувство нехватки воздуха. Если предложить больному сделать глубокий вдох, отчетливо слышно шумное «стридорозное» дыхание. Диагноз уточняет экстренная бронхоскопия. Пострадавший должен быть немедленно отправлен в реанимационное отделение, где в случае большого сужения ему вновь устанавливают трахеостому, а при низких сужениях дополнительно проводят интубационную трубку. В дальнейшем больного передают торакальным хирургам для выполнения бужирования, временного протезирования, а затем пластики трахеи.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Большинство инфекционных осложнений у пострадавших, переведенных в ОМСТ или травматологическое отделение, развиваются в период их пребывания в реанимационном отделении. Как видно из табл. 2, превалируют легочные осложнения, наблюдающиеся почти у половины пострадавших. В основном это пациенты, у которых среди прочих повреждений имеется закрытая травма груди, черепно-мозговая травма.

Диагностика пневмонии базируется на рентгенологических данных и, в меньшей степени, — на данных физикального обследования. У наших больных рентгенологически пневмонию удавалось установить почти в 80% случаев, особенно при динамическом наблюдении и сравнении рентгенограмм грудной клетки в течение 2-3 дней. Более точная диагностика была невозможна из-за вынужденного положения пациентов лежа на спине, что позволяло сделать рентгеновский снимок груди только на месте в одной проекции, а также из-за наличия других теней (гемоторакс, плевральные шварты и т.п.) в случаях сочетания травмы опорно-двигательного аппарата с травмой груди.

Лечение пневмонии и трахеобронхита проводили антибиотиками широкого спектра действия, продолжая курс, начатый в реанимационном отделении или заменяя препарат на более эффективный, если пациент находился в реанимационном отделении более 6 сут. В большинстве случаев использовали цефалоспорины первого-второго поколения, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды.

В отличие от реанимационного отделения, в ОМСТ посткатетеризационный цистит протекал у пострадавших с высокой температурой, болями и резями при мочеиспускании, у части больных с острой задержкой мочи. Нередко цистит носил геморрагический характер. Лечение начинали с профилактического назначения всем катетеризированным больным сразу после перевода в ОМСТ уросептиков в сочетании с цефалоспоринами второго-третьего поколения, которые на 80% выделяются через почки и мочевыводящие пути. Геморрагический цистит требовал промывания мочевого пузыря раствором хлоргексидина с экспозицией 30 мин с последующим введением эмульсии синтомицина. Эту процедуру повторяли 3~4 раза в течение суток.

Табл. 2. Инфекционные осложнения у больных, переведенных из реанимационного отделения в отделение множественной и сочетанной травмы (общее число больных 396)

Флебит периферических вен рук имел место у 2% пострадавших, во всех случаях его удалось излечить консервативно — применением «больших компрессов» на верхнюю конечность и невысоких доз низкомолекулярного гепарина. Флебит центральных вен (подключичной и яремной) отмечался у наиболее тяжелых больных, длительно находившихся в реанимационном отделении. Диагностика базировалась на данных допплерографии. При малейшем подозрении на флебит центральных вен катетер удаляли и выполняли катетеризацию подключичной вены с другой стороны. Максимальная продолжительность нахождения катетера была не более 10 дней (в среднем 6~7 дней).

Сепсис при сочетанных травмах наблюдается во много раз чаще, чем при изолированных повреждениях. Практически у всех пострадавших, исключая больных с сочетанной травмой спинного мозга, он развился в период пребывания в реанимационном отделении и остался недиагностированным перед переводом в ОМСТ на фоне применения антибиотиков пятого-шестого поколения. Это были пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой головного мозга и конечностей, длительно находившиеся в реанимационном отделении. Прижизненно бактериемия выявлена в 75% случаев. Существенные изменения претерпевала картина красной и белой крови: отмечались анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ, гипопротеинемия. Характерно было увеличение селезенки, определявшееся при УЗИ. У всех больных имелись двусторонняя пневмония, септический эндокардит.

Лечение сепсиса представляет большую трудность и требует значительных материальных затрат. При отсутствии у больного нарушений витальных функций лечение проводилось в ОМСТ. Прежде всего необходима была длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия со сменой их каждые 7 дней (тиенам, ванкомицин, амикацин и т.п.) в комплексе с нистатином и метрогилом (метронидазолом). Антибиотики вводили внутривенно. Ежедневно осуществляли коррекцию нарушений внутренней среды организма: переливание эритроцитной массы при анемии, альбумина, плазмы, электролитов, препаратов для парентерального питания; один—два раза в неделю проводили УЗИ и рентгенологический контроль на предмет выявления выпота в серозных полостях — плевре и перикарде. При появлении плеврита удаляли выпот путем одноили многократных пункций с введением в полость плевры антибиотика. Если формировалась эмпиема, проводили дренирование двухпросветным дренажем с постоянным промыванием и отсасыванием. Выпот из полости перикарда удаляли через микродренаж, установленный в области верхушки сердца под контролем ангиотрона в ангиографической операционной.

У больных, длительно получавших в реанимационном отделении различные антибиотики широкого спектра действия, мы наблюдали развитие тяжелых форм дисбактериоза, проявлявшегося профузными поносами, интоксикацией, вплоть до картины «острого живота». По данным Р. Marino [6], причиной дисбактериоза является подавление сапрофитной флоры кишечника, место которой занимает бурно развивающаяся анаэробная палочка С1. difficile. Это вызывает воспаление слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника и появление клинической картины псевдомембранозного колита, когда на фоне высокой лихорадки и интоксикации возникает частый стул (до 30 раз в сутки) неоформленным или жидким калом. Живот вздут, может быть небольшая перитонеальная симптоматика, перистальтика усилена, на рентгенограмме брюшной полости выявляется резкое расширение петель толстого кишечника, при УЗИ может определяться свободная жидкость в полости брюшины. Лечение проводят после исключения острой патологии со стороны органов брюшной полости. Оно состоит в отмене всех применявшихся антибиотиков и назначении внутривенно ванкомицина по 1 г 2 раза в сутки вместе с 0,5% раствором метрогила (100 мл), поскольку этот антибиотик действует на анаэробную флору. Одновременно компенсируют внутривенно потерю жидкости и электролитов, назначают закрепляющую диету (рисовый отвар, черничный кисель, белые сухари, бифидокефир, крутые яйца, крепкий бульон, пектин).

Клинический пример. Больной Р ., 68 лет, получил травму при падении с крыши. Доставлен в одну из районных больниц Московской области, где диагностированы легкий ушиб головного мозга, чрезвертельно-подвертельный перелом правого бедра, переломовывих правого локтевого сустава, шок 1-11 степени. Проведены противошоковые мероприятия, и через 20 ч пострадавший транспортирован в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где находился 3 сут. В связи с высокой температурой и развившейся пневмонией вводился тиенам. После перевода больного в ОМСТ антибиотикотерапия продолжена, на 6-й день тиенам заменен на клафоран, который вводился еще 8 дней для лечения пневмонии. На 14-й день после травмы появились жидкий стул, вздутие живота, вялость, заторможенность. Консультирован хирургом, рекомендованы УЗИ и лапароскопия. При лапароскопии обнаружено около 500 мл светлого мутноватого выпота в полости брюшины, повреждений или патологии со стороны кишечника, печени, селезенки не выявлено. Оставлен контрольный дренаж в брюшной полости. Состояние больного продолжало ухудшаться, интоксикация нарастала, пульс 120 в минуту, стул жидкий, 26 раз в сутки, по дренажу из брюшной полости — до 300 мл мутноватого стерильного выпота. На 17-й день после травмы клафоран отменен, назначены внутривенные инъекции ванкомицина с раствором метрогила. Уже на следующий день интоксикация уменьшилась, больной стал активен, узнал жену, ориентировался в месте и обстановке, стул сократился до 6 раз в сутки, стал более оформленным, по дренажу из брюшной полости — 70 мл выпота. Еще через 2 дня стул стал оформленным, 2 раза в сутки, вздутие живота прошло. Дренаж удален. В дальнейшем произведены оперативное устранение вывиха предплечья и остеосинтез перелома бедра. Выздоровление.

Менингоэнцефалит является редким осложнением, однако его нужно иметь в виду в случаях открытой черепно-мозговой травмы, назальной и ушной ликвореи, при повреждениях лицевого скелета, сообщающихся с носовыми пазухами и полостью рта. При неадекватной антибиотикопрофилактике на 5-7-й день поднимается температура, сознание нарушается (вплоть до поверхностной комы), появляется выраженный симптом Кернига, в спинальном пунктате — повышение удельного веса, цитоз, лейкоциты.

Травматический панкреатит также встречается редко, но его не следует упускать из внимания у пострадавших с сочетанной травмой брюшной полости, при непосредственном прямом и сильном ударе по поясничной области с образованием обширной гематомы. Панкреатит может протекать при нормальных показателях амилазы крови. Симптомы: длительно неразрешающийся парез кишечника, сухость языка, нередко выраженные перитонеальные симптомы, неравномерная плотность поджелудочной железы при УЗИ.

Риск образования пролежней является наибольшим у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, пострадавших со спинальной травмой, больных пожилого и старческого возраста, у страдающих алиментарным ожирением. Подавляющее большинство пролежней формируются в период пребывания больных в реанимационном отделении. Чаще всего наблюдаются пролежни крестца и ягодиц, реже — пяток, области больших вертелов и лопаток. Пролежни значительно отягощают состояние пострадавших, отодвигают сроки оперативного лечения переломов и у наиболее гиподинамичных больных являются одной из причин смерти вследствие гнойной интоксикации. Лечение пролежней заключается прежде всего в устранении давления тела пострадавшего как на сам пролежень, так и на окружающие мягкие ткани. Наиболее эффективны традиционные средства профилактики и лечения пролежней: применение надувных подкладных кругов, поддержание кожи в местах сдавления сухой и чистой (использование памперсов, протирание спиртом и гигиеническими лосьонами). Если вероятность развития, углубления и расширения пролежней высока (спинальные больные, пациенты пожилого и старческого возраста, лица, находящиеся в состоянии деменции), профилактика пролежней становится приоритетной задачей, даже в ущерб лечению переломов. Скелетное вытяжение мы в этих случаях снимали, переводили больных на гипсовые подкладочные повязки или накладывали аппараты наружной фиксации с тем, чтобы обеспечить возможность поворачивать больного в постели. К сожалению, эффективность использования противошоковых пневматических матрасов невелика, и они могут быть рекомендованы для пострадавших с сочетанными травмами только в комплексе с перечисленными выше средствами. Местное лечение пролежней состоит в иссечении некротизированных мягких тканей, применении повязок с мазями, содержащими протеолитические ферменты, а по очищении раны и образовании грануляций — повязок с мазями, содержащими антибиотики и антисептики (левомиколь, диоксидиновая мазь и т.п.). Раны от пролежней заживают, как правило, вторичным натяжением. Аутодермопластику мы применяли в единичных случаях, когда пациента можно было на 3~4 дня положить на живот или на бок с медикаментозной задержкой стула.

Лечение пролежней указанными методами было неэффективно у больных с сочетанной травмой спинного мозга из-за нарушения трофики парализованной части тела. Несмотря на все принимаемые меры пролежни продолжали углубляться и расширяться и в конечном итоге явились одной из основных причин гибели пострадавших от гнойной интоксикации и сепсиса.

Абсцессы и флегмоны (при неповрежденных кожных покровах) могут локализоваться в любой части тела. Они образуются вследствие занесения инфекции при подкожных и внутримышечных инъекциях (постинъекционные абсцессы) или служат проявлением стафилококкового сепсиса. В последнем случае появляются нагноения в местах закрытых переломов. Болевой синдром и гиперемия обычно выражены слабо, и диагностировать эти осложнения можно только при тщательном обследовании сломанных конечностей с выявлением симптома флюктуации. Диагноз уточняется УЗИ и пункцией. Лечение только хирургическое, но, учитывая тяжесть состояния больных, широких разрезов не делают, а производят дренирование двухпросветными дренажами по Каншину с последующим постоянным промыванием. Костные отломки стабилизируют аппаратом наружной фиксации: на бедре — стержневым или гибридным, на голени, плече, предплечье — спицевым.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Поскольку большинство пострадавших с политравмой подвергаются различным экстренным операциям на реанимационном этапе, у них возможны те или иные послеоперационные осложнения, и их нужно исключить в первую очередь при ухудшении состояния больного после перевода из реанимационного отделения. В зависимости от локализации оперативного вмешательства эти осложнения можно разделить на абдоминальные, торакальные, нейрохирургические, урологические и прочие. Для их исключения необходим контрольный осмотр оперировавшего специалиста.

К собственно травматическим осложнениям относятся нагноения ран мягких тканей и открытых переломов, обработанных в экстренном порядке в реанимационном отделении. На фоне лихорадки, связанной с пневмонией, циститом и другими общими осложнениями, при недостаточно внимательном осмотре, особенно если перелом локализуется в области бедра, таза, позвоночника, где имеется большой мышечный массив, диагностировать эти нагноения нередко бывает трудно. Бесспорные признаки — появление флюктуирующей припухлости в области раны, гнойное отделяемое между швов, усиление болей, гной при пункции .из точки, расположенной рядом с раной. Если гнойный процесс носит локальный характер, температура субфебрильная, признаков интоксикации нет, то снимают только часть швов, удаляют гной и дренируют рану (или область открытого перелома). В случаях, когда имеются признаки интоксикации, высокая лихорадка, ихорозное отделяемое из раны, краевые некрозы, выполняют под наркозом ревизию раны с иссечением некротизированных мышц, удалением свободных костных отломков, тщательным гемостазом и промыванием раны перекисью водорода и антисептиками с экспозицией 10 мин. Костные отломки стабилизируют аппаратом наружной фиксации. Рану дренируют двухпросветным дренажем по Каншину, выводя его через прокол кожи по возможности в нижней точке. Зашивают наглухо только кожу и клетчатку, оставляя незашитыми фасцию и мышцы. На голени иссекают краевые некрозы и укрывают большеберцовую кость мышцами и кожей, делая послабляющие разрезы. Дренажи подключают к постоянной промывно-отсасывающей системе через стойку Лавриновича. Обязательным является применение антибиотиков широкого спектра действия.

Из прочих осложнений наиболее часто отмечается делирий алкогольного или смешанного генеза [8]. Как правило, он наблюдается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и у страдающих хроническим алкоголизмом. Клиническая картина достаточно яркая: вначале неадекватность поведения, дезориентация в месте и обстановке, затем двигательно-речевое возбуждение, галлюцинации. Делирий необходимо дифференцировать с проявлениями черепно-мозговой травмы — ушиба лобных долей, внутричерепных гематом. Предделириозное состояние и делирий являются показанием к переводу пострадавшего обратно в реанимационное отделение для интенсивного лечения.

Осложнения, связанные с терапевтическими заболеваниями, предшествующими травме, могут быть самыми разнообразными, но чаще всего мы имеем дело с обострением диабета II типа и проявлениями атеросклероза у пожилых пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Практически у всех пострадавших, переведенных из реанимационного отделения в травматологическое, имеются те или иные осложнения, лечению которых должно быть уделено самое пристальное внимание.
2. Осложнения следует разделять на неинфекционные, инфекционные, послеоперационные и прочие.
3. Из неинфекционных осложнений наиболее часто наблюдаются постгеморрагическая анемия, гемои пневмоторакс, из инфекционных — пневмония и посткатетеризационный цистит.
4. Важное значение имеет профилактика тромботических осложнений, которые являются характерными для пострадавших с политравмой и представляют угрозу для их жизни.
5. Гнойные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдаются в виде нагноения ран мягких тканей и открытых переломов, а также формирования абсцессов и флегмон в зоне закрытых переломов, которые чаще всего являются следствием стафилококкового ангиогенного сепсиса.

About the authors

V. A. Sokolov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files