Clinical guidelines - a tool for quality assurance of care for patients with low back pain

Full Text

Серьезной проблемой клинической медицины сегодняшнего дня является невозможность в условиях непрерывно нарастающего потока информации применить все имеющиеся знания к конкретному пациенту. Отсюда закономерен качественный переход от банального накопления информации к поиску конкретных инструментов, позволяющих выделить лишь конструктивные решения. С одной стороны, постоянно появляется множество зачастую принципиально новых методов диагностики и лечения различных заболеваний. С другой стороны, их полезность при корректном научном анализе не всегда очевидна. Врачу в связи с этим порой непросто сформировать единую диагностическую и лечебную концепцию. Базой для разрешения этих противоречий служит так называемая доказательная медицина, которая принимает во внимание и способствует распространению только тех методик лечения, эффективность которых доказана строго научными, стандартизированными и унифицированными статистическими методами. Инструментом, помогающим практикующему врачу в принятии клинического решения и соответствующим принципам доказательной медицины, являются «Клинические руководства» (в англоязычной литературе «Clinical guidelines»). Это документ, который составляется авторским коллективом, включающим, как правило, несколько десятков ведущих в определенной области медицины специалистов из разных стран.

Появление клинических руководств (к сожалению, еще недостаточно известных и совсем мало известных в России) по сути в корне меняет подход ко многим аспектам клинической практики. Это, как в зеркале, отражается в изменении ряда принципиальных положений в лечении поясничных болей.

Руководства анализируют имеющийся на настоящий момент мировой опыт лечения конкретной патологии и ранжируют многочисленные методы диагностики и лечения по классам доказанности их эффективности. Например, при рассмотрении проблемы лечения боли в спине доказано, что вытяжение (любое — сухое, подводное, вертикальное или горизонтальное) в остром периоде болевого синдрома неэффективно и применять его не следует. Также нет доказательств эффективности применения в острой фазе заболевания миорелаксантов, антидепрессантов, а постельный режим более 2 дней вообще противопоказан. Вместе с тем имеются сильные доказательства высокой эффективности лечебной гимнастикой (без выделения какого-либо определенного упражнения). В диагностическом плане интересны такие доказанные факты: при отсутствии задержки мочеиспускания нельзя ставить диагноз синдрома конского хвоста (вероятность составляет 1 на 10000); отрицательный симптом Ласега исключает наличие грыжи диска на 95%; рентгенография позвоночника в косых проекциях чрезвычайно редко дает конструктивную информацию и назначать ее не рекомендуется и т.д. В отношении прогноза исхода заболевания клиническое руководство указывает, что 70% пациентов с болью в спине выздоравливают при минимальном лечении (парацетамол или ибупрофен) через 2 нед, а 90% — через 4-6 нед от начала болевого приступа; у 50% пациентов после первого эпизода поясничной боли будут повторные обострения в течение нескольких лет.

Таким образом, клиническое руководство — это регулярно обновляемый и пересматриваемый в зависимости от поступления новых научных и практических данных документ, основанный на достоверном анализе имеющейся в мире информации об определенном заболевании, который помогает врачу в принятии клинического решения, не регламентируя его действия.

Данный документ отвечает следующим требованиям:

• Содержит перечень всех основных этапов и элементов оказания медицинской помощи.
• Дает характеристику степени эффективности используемых способов диагностики, лечения и профилактики, основанную на результатах оценки их эффективности в контролируемых исследованиях.
• Ранжирует применяемые мероприятия при оказании помощи по трем классам:
• обязательные (есть научные доказательства эффективности данного мероприятия);
• необязательные (эффективность доказана только в одном контролируемом исследовании или данные противоречивы);
• противопоказанные или не показанные (контролируемые исследования эффективности не проводились либо продемонстрировали отсутствие эффекта или опасность для пациента).
• Систематически обновляется в соответствии с новыми данными многоцентровых исследований по проверке эффективности новых методов диагностики и лечения заболеваний.
• Принимается и утверждается авторитетным международным или национальным профессиональным сообществом врачей после согласования и обсуждения на международных форумах. Руководства призваны обеспечить наибольшее совпадение профессиональных взглядов врачей и мнения пациентов относительно той или иной проблемы.

Клинические руководства должны быть удобными для практического применения, что обеспечивается следующими обязательными требованиями к их построению [6, 8]:

• в руководстве должен быть четко определен круг лиц, нуждающихся в медицинской помощи, и тех, кому стандартная помощь не показана;
• руководство должно быть научно обоснованным (научно доказательным) и отличаться четкостью изложения материала;
• каждая рекомендация по той или иной проблеме должна иметь научное подтверждение;
• руководство должно быть ясным, понятным и удобным к применению для медицинского персонала любого уровня;
• в руководстве должны быть отмечены или выделены те его части, которые касаются привлечения пациента к обсуждению вопроса организации для него медицинской помощи;
• руководство должно содержать указания на смысл лечебных мероприятий и их обеспечение;
• руководство должно быть пригодным для клинического аудита;
• руководство должно иметь планы для распространения и использования.

Руководства описывают оптимальную клиническую практику для типичных пациентов с общими клиническими проблемами. Их целью является совершенствование стандартов организации и повышение эффективности оказания медицинской помощи. Клинические руководства включают лишь те элементы, которые проверены научными исследованиями. В технологическую карту целесообразно включать только те диагностические и лечебные мероприятия, которые относятся к первому классу по степени доказанности эффективности, т.е. продемонстрировавшие свою полезность в контролируемых многоцентровых исследованиях.

Отношение врачей к внедрению в практику клинических руководств неоднозначное. Большинство расценивают это как новый эффективный инструмент улучшения качества медицинской помощи, другие усматривают в руководствах угрозу свободе клинического мышления и прямой путь к бюрократическому контролю над профессиональной практикой.

Следует различать понятия клиническое руководство и стандарт. Стандарты также используются при составлении технологической карты. Понятие стандарта включает: 1) наличие ряда обязательных требований, которым должен удовлетворять продукт человеческого труда; 2) наличие согласованного и утвержденного правомочным органом власти документа, в котором изложены данные обязательные требования и который является нормативным для участников данного производственного процесса. Следовательно, стандарт — это обязательный объем помощи, тогда как клиническое (практическое) руководство — это ряд положений рекомендательного характера, целью которых является помощь практическому врачу при принятии клинического решения. Элементы, составляющие стандарт, не всегда имеют доказательную основу. Однако отклонение от принятого в нашей стране стандарта оказания помощи может привести к негативным последствиям юридического характера.

При лечении пациентов с заболеванием поясничного отдела позвоночника на сегодняшний день в мире наиболее успешно используются клинические руководства США [1], Великобритании (три пересмотра) [4, 5, 12], Дании [10], Австралии [7] и Новой Зеландии [3, 9, 11]. Наиболее специфическими клиническими целями руководств применительно к лечению острой поясничной боли являются [2]:

• улучшить клиническую оценку состояния пациентов с симптомами боли в пояснице;
• способствовать проведению современных контролируемых клинических испытаний;
• способствовать выработке научно обоснованных рекомендаций;
• способствовать привлечению новых данных для метаанализа эффективности мануальной и физиотерапии, а также других альтернативных методов исследования и лечения;

— по возможности предотвратить хронизацию поясничной боли и развитие хронической нетрудоспособности.

Большинство основных положений и рекомендаций этих клинических руководств схожи. Американское руководство было разработано Агентством по политике в области здравоохранения и научных исследований (AHCPR) в 1994 г. [1]. На его создание были направлены огромные усилия и средства. Сотрудники AHCPR провели тщательное исследование научных разработок, касающихся поясничной боли, которые когда-либо и где-либо выполнялись вплоть до 1992 г. Американское руководство является родоначальником всех руководств по лечению острой боли в поясничном отделе позвоночника. В Великобритании первое руководство было разработано Консультативной группой клинических стандартов (CSAG) также в 1994 г. [12]. В основе его лежат преимущественно данные американского руководства, так как обе группы специалистов работали в тесном контакте. Приведем краткую характеристику клинического руководства Великобритании: цель — проверить научность (достоверность) данных об эффективности лечения больных с острой поясничной болью; субъекты — взрослые мужчины и женщины старше 18 лет; клиническое состояние — острая поясничная боль продолжительностью до 3 мес с иррадиацией или без иррадиации в ноги; определение эффективности методов лечения — устранение боли и улучшение физической функции; исход — выраженность поясничных симптомов, уровень физической функции, удовлетворенность пациента результатами лечения; для кого предназначено руководство — для врачей и среднего медицинского персонала, оказывающего первую помощь.

Во всех руководствах особо подчеркивается необходимость непрерывной модернизации на основе получения новых научных данных о диагностике и лечении больных с поясничной болью. Великобритания к 2001 г. выпустила уже третье издание клинического руководства [5] (второе издание было в 1996 г. [4]).

Руководство Новой Зеландии, опубликованное в 1997 г. [9], является своеобразным синтезом американского и английского изданий, однако в нем сделан особый акцент на психологические факторы, профилактику хронизации процесса и развития нетрудоспособности.

Чтобы более полно показать значимость и ценность клинического руководства, приведем основные выводы американского издания:

• Первичная оценка состояния пациента с острой поясничной болью должна быть сфокусирована на выявлении «красных флажков» (признаков наличия потенциально серьезной патологии позвоночника или других заболеваний, не связанных с позвоночником).
• При отсутствии «красных флажков», если боль в пояснице сохраняется более 4 нед, проводят обычное обследование и дальнейшее тестирование пациента.
• Улучшения общего состояния больного с острой поясничной болью можно добиться без использования лекарств и/или мануальной терапии, применяя более безопасные методы.
• Хотя в остром периоде может возникнуть необходимость в некотором снижении физической активности, постельный режим продолжительностью более 4 дней не принесет пользы и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния пациента.
• Низконагрузочная аэробная физическая активность должна быть начата в первые 2 нед заболевания, после чего можно рекомендовать более интенсивные упражнения для всего туловища.
• Следует всячески поощрять стремление пациентов с поясничной болью как можно скорее вернуться к прежней работе и нормальному образу жизни.
• Если поясничные симптомы персистируют, следует провести их более тщательную оценку.
• Больные ишиасом могут поправляться медленнее, поэтому их повторное обследование может быть отсрочено.
• В течение первых 3 мес наличия поясничных симптомов речь о хирургическом вмешательстве может идти только в отношении тех пациентов, у которых есть признаки тяжелой спинальной патологии и возможного развития специфического корешкового синдрома, подтвержденные проведенным обследованием.
• При оказании хирургической помощи или без нее 80% больных ишиасом со временем выздоравливают.
• Нефизические факторы (например, психологические или социально-экономические проблемы) могут быть отнесены к обсуждаемым причинам, препятствующим выздоровлению.
• Таким образом, клиническое руководство — это тот инструмент, без которого невозможно представить себе работу врача в современных условиях. Социальная и экономическая обстановка в развитых странах ставит жесткие требования к качеству медицинской помощи. Понятие качества складывается из многих составляющих, главными из которых являются своевременность, эффективность, адекватность лечения и удовлетворенность пациента — главного потребителя медицинского продукта. В нашей стране много делалось и делается для повышения уровня диагностики и лечения тяжелых заболеваний, ежегодно публикуется множество книг, руководств, методических рекомендаций. Однако пришло время объединить все прилагаемые усилия для выработки единых подходов к лечению самых острых и распространенных заболеваний. Разработка единой стратегии (что и является задачей клинического руководства) поможет прежде всего практическим врачам здравпунктов, поликлиник, городских и районных больниц в принятии верного клинического решения.

About the authors

G. I. Nazarenko

Medical Center of the Central Bank of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. I. Polubentseva

Medical Center of the Central Bank of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. M. Cherkashov

Medical Center of the Central Bank of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files