Modified apparatus for reposition and fixation of bone fragments

Full Text

В последние 50 лет в ортопедической практике широкое применение получил метод наружной чрескостной фиксации костных отломков с помощью аппаратов различных конструкций [1—4]. Для достижения закрытой репозиции отломков с последующей их фиксацией нами совместно с М.В. Волковым за период с 1973 г. сконструировано 8 моделей аппарата наружной чрескостной фиксации, которые нашли применение как в нашей стране, так и за рубежом [1, 6, 7, 8, 10-13]. Аппарат запатентован в России, США, Англии, Швейцарии, Германии, Японии, Канаде, Франции, Швеции.

Конструкция обладает высокими прочностными характеристиками [7, 12], однако применение ее сопряжено с некоторыми сложностями. При наложении аппарата вследствие фиксированного углового положения спиц в плоскостях скоб приходится решать сложную задачу проведения спиц через костные отломки с учетом анатомического строения того или иного сегмента конечности.

В 1994 г. нами предложена новая (IX) модель аппарата, обеспечивающая более точную репозицию и прочную фиксацию костных отломков, позволяющая упростить методику и сократить время наложения аппарата, снизить травматичность операции. Для этого в скобах нового аппарата предусмотрены боковые и торцевые отверстия. В торцевых отверстиях на концах скоб, выполненных в виде прорезей, размещены спиценатягиватели со спицами. В боковых отверстиях на концах каждой скобы расположены поворотные втулки. Спиценатягиватели проходят через прорези скоб и отверстия поворотных втулок, причем вдоль бранш последовательно выполнены дополнительные торцевые отверстия для установления и фиксации противоположных заостренных концов спиц.

Благодаря фиксации спиц строго по оси симметрии скобы значительно усиливаются прочность конструкции и пространственно-жесткая фиксация костных отломков в аппарате, что способствует срастанию отломков и обеспечивает сохранение движений в суставах поврежденной конечности. Постепенное дозированное натяжение спиц с помощью простого штуцерного устройства без спиценатягивателя позволяет поддерживать натяжение и корректировать его.

Наложение аппарата упрощается благодаря универсальности и простоте скоб, расположению репонирующих винтовых устройств на дистракторах и возможности установления их в области перелома. С одной и той же парой дистракторов могут быть применены однотипные скобы разного размера — в зависимости от сегмента конечности.

Использование скобы как направителя хода спиц ускоряет и упрощает наложение аппарата, способствует правильной фиксации спиц в местах их закрепления в аппарате, а возможность жесткого натяжения спиц с большой силой и исключение вибрации их концов предупреждает воспаление мягких тканей.

Постепенная дозированная точная репозиция костных отломков во всех плоскостях с помощью винтовых устройств самого аппарата без использования вспомогательных приспособлений предотвращает дополнительную травматизацию тканей. Перемещения отломков как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости по ширине до 40 мм, устранения ротационных смещений в пределах 30°, углового смещения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в пределах 120° достаточно для полной репозиции при всех видах и любой величине смещений. Взаимное давление костных отломков по ширине во фронтальной и сагиттальной плоскостях способствует срастанию косых и винтообразных переломов костей в короткие сроки. Для пользования аппаратом требуется только гаечный ключ.

Рис. 1. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков.

Рис. 2. Натяжение и фиксация спиц в аппарате.

Аппарат (рис. 1) состоит из четырех соединенных между собой скоб, условно называемых основными (2, 3) и замыкающими (1, 4). Скобы 1, 2, 3 и 4 соединены двумя опорными болтами 5 и гайками с фигурными шайбами, скобы 2 и 3 — двумя боковыми дистракторами 6 с помощью планок 7. Вершины скоб 2 и 3 соединяются передним дистрактором 8 (посредством разводных гаек 9), предназначенным для устранения смещений костных отломков в сагиттальной плоскости и увеличения жесткости фиксации. Передний дистрактор 8 имеет зажимные гайки 10 и планки 11. Перед репозицией костных отломков зажимные гайки 10 шарниров расслабляют, а после устранения смещения затягивают.

Боковые дистракторы аппарата посредством планок 7 и разводных гаек 12 соединяют скобу 2 со скобой 3. Каждый боковой дистрактор имеет посередине два взаимно перекрещивающихся направляющих цилиндра 13. В направляющих цилиндрах посредством ходового винта передвигается ползун с зафиксированным в нем концом дистрактора, что приводит к перемещению скоб 2 и 1 относительно скоб 3 и 4. Одновременным вращением ходовых винтов направляющих цилиндров, расположенных продольно относительно длинной оси браншей скобы, осуществляют перемещение скоб относительно друг друга в сагиттальной плоскости. Если имеется и ротационное смещение, то ходовые винты вращают в разные стороны. При вращении ходовых винтов 14 поперечно расположенных направляющих цилиндров скобы передвигают во фронтальной плоскости. При расслаблении стопорных болтов 15 направляющие цилиндры вращают вокруг их оси в кожухах, что дает возможность устранить угловое смещение костных отломков.

Аппарат работает следующим образом. После наложения его на костные отломки с помощью разводных гаек 12 боковых дистракторов 6 и разводных гаек 9 переднего дистрактора 8 устраняют смещение отломков по длине, при необходимости с последующей их дистракцией или компрессией. При этом вращают разводные гайки 12 только на одном конце боковых дистракторов 6; с помощью гаек 12 на Других концах дистракторы прочно закрепляют к скобам. Если имеется угловое смещение во фронтальной плоскости, больше разводят гайку 12 бокового дистрактора со стороны открытого угла. Для устранения углового смещения в сагиттальной плоскости вращают разводные гайки переднего дистрактора 8. Перед устранением угловых смещений стопорные болты 15 направляющих цилиндров расслабляют, а после устранения смещений вновь затягивают. Устранение смещения отломков по ширине с последующей их боковой компрессией и ротационных смещений осуществляют при помощи направляющих цилиндров с ползунами.

Для устранения смещения костных отломков по ширине во фронтальной плоскости одновременно вращают ходовые винты 14 направляющих цилиндров. Смещение по ширине в сагиттальной плоскости устраняют вращением ходовых винтов сагиттально расположенных направляющих цилиндров 13. Если имеется и ротационное смещение, то больше вращают ходовой винт на соответствующей стороне. Перед устранением смещений зажимные гайки 16 ползунов слегка расслабляют, а затем вновь затягивают.

Распределение больных по характеру и локализации перелома (остеотомии)

Рис. 3. Спицестержневая комбинация аппарата.

Рис. 4. Стержневая комбинация аппарата

Натяжение и фиксацию спиц 17 в аппарате (рис. 2) производят с помощью полого стержня (штуцера) 18 с осевым отверстием и наружной резьбой, снабженного гайкой 19 для натяжения спицы и стабилизатором в виде лыски и болта 20 для предупреждения вращения стержня. Осевое отверстие в штуцере на протяжении имеет разный диаметр и предназначено для проведения спицы, конец которой в месте утолщения превышает диаметр внутреннего отверстия. Противоположный острый конец спицы 21 фиксируется во втулке болтом 22.

Для правильного распределения репонирующих усилий аппарата на костные отломки при устранении смещения по ширине нужно придерживаться следующего принципа. Если перелом принять за сустав, а костные отломки — за суставные концы, то необходимо, чтобы при наложении аппарата ось вращения сагиттально расположенного направляющего цилиндра совпадала с мнимой осью вращения конца одного из костных отломков в сагиттальной плоскости, а ось вращения фронтального направляющего цилиндра — с мнимой осью вращения конца другого отломка во фронтальной плоскости.

Кроме репозиции костных отломков с последующей их фиксацией в положении компрессии или дистракции при переломах и ложных суставах, аппарат позволяет успешно производить удлинение кости. Основным преимуществом его в этом случае является постоянное сохранение точной центрации костных фрагментов как во время их сопоставления, так и в период срастания. Для фиксации фрагментов в верхней трети бедра, а также плечевой кости с целью предотвращения возможного при сквозном проведении спицы повреждения сосудов и нервов предусмотрена замена скоб в верхней части аппарата на секторы, которые с помощью стержней фиксируют проксимальный отломок (рис. 3).

Аппарат был применен для лечения переломов и ложных суставов, устранения деформаций костей, удлинения конечностей у 817 больных (см. таблицу) в клиниках России и за рубежом (Япония, Южная Корея, Индия, Мексика, Германия, Югославия, Болгария, Словакия, Ирак, Кувейт, Куба).

Опыт применения аппарата показал, что он накладывается быстро и просто. Продолжительность операции сокращается за счет использования скоб в качестве направителя хода спиц. Постоянное и дозированное натяжение спиц осуществляется посредством встроенных спиценатягивателей. Постепенная дозированная репозиция костных отломков во всех плоскостях, а также устранение всех видов угловых смещений выполняется с помощью репонирующих устройств и переднего дистрактора без применения вспомогательных приспособлений. Взаимное давление костных отломков не только по длине, но и по ширине во фронтальной и сагиттальной плоскостях производится за счет самих репонирующих устройств аппарата [5, 9]

В тех случаях, когда аппарат можно наложить только на внутреннюю или на наружную поверхность конечности из-за различных повреждений противоположной поверхности (рубцы, раны и др.), вместо скоб в нем применяются секторы, а вместо спиц — стержни (рис. 4).

Прочная фиксация костных фрагментов в аппарате не препятствует движениям в соседних суставах, обеспечивает возможность ранней нагрузки конечности, что способствует срастанию отломков.

У всех больных достигнуты сопоставление отломков в правильном положении и прочная фиксация до их консолидации. У 592 из 628 пациентов с переломами и ложными суставами репозиция и фиксация отломков произведены без обнажения области перелома или ложного сустава.

Сращение костных отломков достигнуто у 809 (99%) больных. У 8 больных с атрофическими ложными суставами и хроническим остеомиелитом консолидации не наступило, в связи с чем потребовались дополнительные оперативные вмешательства.

Основное осложнение — воспаление мягких тканей вокруг спиц — наблюдалось у 12% больных. У 11 пациентов отмечалась ограниченная форма остеомиелита, который был ликвидирован путем секвестрэктомии.

About the authors

O. V. Oganesyan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Rice. 1. Apparatus for reposition and fixation of bone fragments.

Download (387KB)

Indexing metadata

3. Rice. 2. Tension and fixation of the spokes in the apparatus.

Download (278KB)

Indexing metadata

4. Rice. 3. Spice-rod combination of the device.

Download (294KB)

Indexing metadata

5. Rice. 4. Rod combination apparatus

Download (101KB)

Indexing metadata