Total hipjoint replacement

Full Text

(ПО МАТЕРИАЛАМ ЦИТО)

Лечение заболеваний и повреждений тазобедренного сустава — проблема не только медицинская, но и социальная: восстановление функции сустава возвращает пациентов к полноценной жизни и труду, снижает инвалидность. В случае далеко зашедших изменений в суставах решить проблему может только тотальное эндопротезирование.

В 1999 г. исполняется 40 лет со времени создания К.М. Сивашом тотального эндопротеза тазобедренного сустава и начала внедрения метода тотального эндопротезирования в отечественную медицинскую практику. На протяжении четверти века этот протез был незаменим, а его онкологические варианты применяются до последнего времени. Несмотря на солидный возраст, протез Сиваша имеет ряд преимуществ перед современными моделями. Его вертлужный и бедренный компоненты представляют единое целое, что исключает их смещение относительно друг друга и вывихивание. Тазовый компонент можно устанавливать, сообразуясь только с высотой стенок впадины, без жесткой ориентации на углы наклона и антеторсии. Исключается возможность послеоперационного вывиха гнезда протеза, тогда как при использовании современных разъемных конструкций частота этого осложнения составляет 2—3%.

Идеи К.М. Сиваша нашли воплощение и в современных конструкциях эндопротезов с металлометаллической парой в узле трения. Появившиеся в последнее время в зарубежной литературе сведения о самополировке узла трения при работе эндопротеза в организме являются результатом исследований, повторяющих исследования К.М. Сиваша и К.М. Шерепо, проведенные 20 лет назад. При длительном наблюдении за пациентами с эндопротезами Сиваша установлено, что явления металлоза бурно нарастают в первые годы, а затем стабилизируются. Несомненно одно — применение в узле трения металлометаллической пары, изготовленной из современных сплавов с использованием новейших технологий, улучшит результаты тотального эндопротезирования суставов.

Эндопротез тазобедренного сустава Сиваша изначально был создан для бесцементного крепления. С появлением костного цемента в ЦИТО внедрена методика цементной фиксации как всего эндопротеза, так и его отдельных компонентов.

Изучение отдаленных результатов проведенного в ЦИТО эндопротезирования тазобедренного сустава протезом Сиваша показало, что у 90% больных хороший результат сохранялся до 10 лет, а затем наступало ухудшение его функции. В дальнейшем этим больным выполнено ревизионное эндопротезирование.

Вопрос о целесообразности тотального эндопротезирования при анкилозирующем спондилоартрите, ревматоидном полиартрите, кокс- артрозе, посттравматических процессах в суставе решен положительно. Спорными являются показания к эндопротезированию у пациентов моложе 35 лет с врожденным вывихом бедра, дисплазией сустава, осложненной кокс- артрозом, контрактурой, выраженным болевым синдромом, что чаще всего наблюдается у женщин после родов. В этих случаях длительная и постоянная перегрузка приводит к развитию коксартроза и декомпенсации функции контралатерального сустава. Пациентам с аваскулярными процессами в тазобедренном суставе тотальное эндопротезирование показано в связи с неэффективностью реконструктивных операций.

 

Распределение больных в зависимости от вида примененного эндопротеза

Эндопротез	Число больных
Герчева	146
«Biomet»	256
«Компомед»	337
ЭСИ	565
Чанли	20
«ESKA medical»	15
«Zimmer»	20
«Osteonics»	20
«Protek»	20
«Intermedics-Orthopaedics»	5
«Endoprothetik Plus»	24
Комбинированные эндопротезы	51
«Ceramed»	18
Прочие	9
Ревизионное эндопротезирование	162
Всего...	1668

 

Материал и методы. С апреля 1990 г. по октябрь 1998 г. в отделении эндопротезирования крупных суставов ЦИТО тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 1668 пациентов в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 41,9 года). У 146 больных применен протез Герчева. Более современные металлополимерные разъемные эндопротезы с напылением титановыми шариками, титановой проволокой и другими видами структурирования поверхности имплантированы 1158 пациентам (см. таблицу). У 256 больных установлены эндопротезы «Biomet» (рис. 1), у 337 — «Компомед», у 565 — более совершенные отечественные протезы ЭСИ с использованием вкладыша из хирулена. В 78 случаях применены бесцементные тотальные эндопротезы зарубежных фирм: «Zimmer», «Osteonics», «Intermedics-Orthopaedics», «Endoprothetik Plus» и др.

 

 

Рис. 1. Рентгенограммы больной Т. с ревматоидным поражением тазобедренных суставов.

а — до операции; б — после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава протезом «Віоmet».

 

В рамках сотрудничества с немецкой фирмой «ESKA medical Lubeck» 15 больным произведены операции с использованием оригинального по конструкции эндопротеза этой фирмы (рис. 2). Его поверхность структурирована комохромовым литьем, благодаря чему имплантаты надежно удерживаются во впадине и бедре без дополнительной фиксации.

 

 

Рис. 2. Рентгенограммы больного Д. с правосторонним диспластическим коксартрозом.

а — до операции; б — после тотального эндопротезирования протезом «ESKA medical».

 

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава цементируемыми эндопротезами (Чанли, «Ceramed», «Protek» и др.), в том числе ревизионными, выполнено в 271 случае.

Результаты лечения и обсуждение. У подавляющего большинства оперированных больных достигнуто восстановление движений в суставе и опорной функции конечности. Из прослеженных в сроки от 1 года до 8 лет 1599 пациентов у 1100 (68,8%) результат лечения расценен как хороший (объем сгибания в суставе в пределах 90°, отсутствие боли, ходьба без дополнительных средств опоры), у 399 (25%) — как удовлетворительный (ограничение сгибания в суставе до 60°, ходьба с дополнительной опорой, преходящие болевые ощу

щения). У 100 (6,2%) больных констатирован неудовлетворительный результат в связи с развившейся нестабильностью протеза.

Из ранних осложнений (в срок до 3 нед после операции) отмечались тромбоэмболия легочной артерии — у 15 (0,9%) больных, в том числе у 7 (0,4%) с летальным исходом; жировая эмболия — у 2 больных. Тромбоз вен голени имел место у 90 (5,4%) пациентов, неврит седалищного нерва — у 11 (0,7%). У 5 (0,3%) больных произошел вывих эндопротеза (вправлен закрыто), у 5 (0,3%) развилось нагноение раны.

 

Рис. 3. Рентгенограммы больной Р. с двусторонним диспластическим коксартрозом.

а — состояние после первичного эндопротезирования левого тазобедренного сустава протезом Вирабова: протез нестабилен; б — после ревизионного эндопротезирования цементным протезом «Biomet».

 

Ревизионные операции потребовались 100 пациентам. Из них у 2 выявлены застарелый вывих протеза, дестабилизация его гнезда и ножки, у 6 — нестабильность гнезда и у 92 — нестабильность всего протеза.

Клинически нестабильность эндопротеза проявлялась болями, гипотрофией мышц, хромотой, пациенты были вынуждены вновь взяться за костыли. Рентгенологически определялись лизис костной ткани вокруг гнезда протеза вплоть до разрушения дна вертлужной впадины, линии просветления вокруг ножки, децентрация головки протеза по отношению к гнезду.

22 пациентам ревизионное эндопротезирование произведено в связи с нестабильностью протеза Герчева в сроки от 5 до 8 лет после первичной операции. Причина нестабильности этого протеза — несовершенство его конструкции: гнездо не имеет напыления, крепится с помощью винтовой нарезки, ножка рифленая, цилиндрическая, узел трения полимернокерамический. Ни в одном случае при ревизии не было найдено признаков костной стабилизации и во всех случаях выявлена подвижность гнезда. Ножка протеза в половине наблюдений была прочно фиксирована в костномозговом канале фиброзной тканью, толщина которой на некоторых участках достигала 2 мм. Вместе с тем, в узле трения не обнаруживалось ни разрушений, ни трещин или локального слущивания высокомолекулярного полиэтилена. Прочным, без люфта, оставался его задел в металлическую чашку.

По нашим данным, согласующимся с данными других авторов, микроподвижность полиэтиленового вкладыша в гнезде вызывает его быстрый износ, смещение и в некоторых случаях вывих гнезда протеза.

Использование некачественного полиэтилена в протезе «Компомед» привело к дестабилизации конструкции в течение 1,5-3 лет и необходимости ревизионного эндопротезирования у 75 больных. Кроме того, в эндопротезах этого типа не всегда надежно напыление титановых шариков. Отдельные шарики и участки с напылением могут отделяться и попадать в узел трения. Это усугубляет преждевременный износ недостаточно прочного полиэтилена, который обладает мощным лизирующим действием на костные структуры.

В 62 случаях ревизионное эндопротезирование по поводу нестабильности протеза произведено больным, первично оперированным в других клиниках. Заменено 37 эндопротезов Сиваша, 4 протеза «Феникс», 2 — Мовшовича, 2 — Вирабова (рис. 3), 4 протеза Мура— ЦИТО и др.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава — достаточно сложное оперативное вмешательство. Для его выполнения требуется оснащение операционной разнообразными типоразмерами протезов, а от хирурга — владение техникой цементного протезирования. В большинстве случаев при ревизии выявляются значительные разрушения костных структур с обширными дефектами вокруг гнезда и ножки протеза. В проксимальном отделе бедра под воротником протеза вокруг ножки обнаруживаются очаги разрушения первоначально образовавшихся костных перемычек с вторичной дестабилизацией протеза. В зависимости от степени разрушения костных структур применяются различные способы крепления ревизионного протеза: с помощью цемента, костных аллотрансплантатов, костной стружки.

В заключение следует отметить, что анализ развития тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет выявить тенденцию к созданию более совершенных с точки зрения биомеханики конструкций эндопротезов, к разработке и использованию биологически инертных и прочных материалов для их изготовления, а также для замещения дефектов костной ткани при повторном эндопротезировании.

About the authors

V. I. Nuzhdin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. P. Popova

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

О. А. Kudinov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files