Diagnosis and treatment tactics for aseptic implant loosening and osteomyelitis in hiparthroplasty

Full Text

В 90-е годы интерес к эндопротезированию крупных суставов в нашей стране заметно увеличился. Метод стали применять не только в крупных центрах, где имелись хорошо подготовленные кадры, но и во многих областных и даже районных больницах. Обобщение коллективного клинического опыта 18 лечебных учреждений показало, что по мере распространения метода возрастало и число случаев асептической нестабильности (АН) эндопротезов и воспалительных осложнений, в том числе остеомиелита.

С увеличением сроков наблюдения, числа больных с длительными сроками после операции и пациентов старших возрастных групп исходы ухудшаются за счет появления АН эндопротеза, которая развивается в среднем через 6-7 лет. На 546 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по Сивашу (без интраоперационных ошибок и осложнений) частота АН через 3 года составила 4,02%, через 6-10 лет возросла до 15%. Во все сроки наблюдения отмечалась нестабильность как всего эндопротеза (6,59%), так и отдельных его компонентов — гнезда (6,96%) и ножки (13,74%).

Причины развития и лечение АН и остеомиелита после эндопротезирования достаточно хорошо освещены в литературе. Что же касается диагностики этих процессов, то систематизированных работ по данной проблеме мы не встретили. Вместе с тем ранняя диагностика этих осложнений имеет определяющее значение. Поздние изменения вертлужной впадины и диафиза бедренной кости как при АН, так и при остеомиелите очевидны, но они чаще всего не поддаются излечению и ведут к тяжелым последствиям.

Чтобы выявить и правильно оценить начальные, мало выраженные изменения при развитии патологических состояний костной ткани, безусловно, нужно знать критерии нормы. Хорошо выполненная операция и стабильное положение эндопротеза имеют четкие признаки: гнездо достаточно глубоко, заподлицо погружено в вертлужную впадину, большой вертел консолидирован, ножка полностью погружена в костномозговой канал и «пяткой» опирается на опил диафиза, рентгенологически костная ткань обычной структуры, вокруг элементов протеза нет просветления, возможно склерозирование кости в непосредственной близости к протезу, особенно под его ножкой. Если в ножке протеза есть конструктивные отверстия (окна), то на боковой рентгенограмме в них отчетливо определяется тень вросшей кости.

Клинические признаки АН непостоянны и проявляются по-разному. Обычно пациенты жалуются на различной интенсивности боль при ходьбе. В покое боль отсутствует. Локализация боли — область средней трети бедра, соответственно нижнему концу бедренного компонента эндопротеза (ножки), который оказывает переменное давление на бедренную кость при ходьбе. В случае нестабильности тазового компонента (гнезда) боль локализуется в проекции тазобедренного сустава по передней поверхности бедра, иногда пациенты отмечают боль в паховой области.

Известно, что порог чувствительности к боли и другим симптомам неблагополучия у разных пациентов неодинаков. Мы наблюдали больных, которые настойчиво жаловались на выраженную боль при сравнительно хорошей походке и отсутствии рентгенологических признаков АН в первые годы после эндопротезирования. Однако во время ревизии при захвате щипцами шейки эндопротеза, крепком удержании мыщелков бедренной кости и приложении к ним переменных ротационных усилий мы убеждались в незначительной ротационной нестабильности ножки. Она-то и вызывала выраженную боль.

Другие пациенты, наоборот, поздно начинают предъявлять жалобы, «дохаживаются» до развития выраженных признаков АН и приходят к врачу в связи с нарастающими болями, неустойчивостью конечности, необходимостью обращения во ВТЭК. Мы считаем, что больные, подвергшиеся эндопротезированию, должны оставаться в поле зрения хирурга, находиться под диспансерным наблюдением.

Хромота возникает как реакция на боль и вследствие укорочения конечности. Некоторые больные отмечают «люфт», т.е. небольшие перемещения ножки протеза при ходьбе, незначительную неустойчивость конечности в начальных стадиях АН, которая увеличивается по мере прогрессирования нестабильности протеза.

При осмотре пациента обнаружить какие- либо другие признаки обычно не удается. С наибольшим постоянством выявляется боль при пассивных ротационных движениях конечности. Проба проводится в положении больного лежа при согнутых под прямым углом бедре и голени.

Рентгенологически начальная АН характеризуется наличием незначительной — до 1,5 мм зоны просветления вокруг гнезда и ножки (рис. 1). При выраженной и далеко зашедшей нестабильности (рис. 2 и 3) эта зона достигает 3—5 мм и более, края ее гладкие, склерозированные, определяются типичные смещения гнезда — пролабирование в малый таз или сдвиг проксимально и латерально, а также ножки — медиальный наклон вверху и латеральное отклонение внизу.

Рис. 1. Начинающаяся нестабильность ножки: узкая эндостальная зона просветления, плотные линейные периостальные наложения (больная П. 54 лет, через 1 год после эндопротезирования по поводу коксартроза).

Рис. 2. Далеко зашедшая нестабильность ножки: широкая эндостальная зона просветления с ровными гладкими контурами, плотные распространенные периостальные наслоения с четкими очертаниями (больной Ф. 58 лет, через 5 лет после эндопротезирования по поводу асептического некроза головки бедра).

Рис. 3. Выраженная нестабильность гнезда: широкая полоса просветления, склероз костной ткани (больная X. 64 лет, через 4 года после эндопротезирования по поводу коксартроза).

Периостальные наслоения появляются довольно поздно, через месяцы и годы, они имеют равномерную плотность, довольно гладкий, линейный наружный контур и распространяются по диафизу на значительном протяжении. При локальном упоре нижнего конца ножки в стенку диафиза может формироваться овальное периостальное наложение кости высокой плотности, равномерной структуры, а эндостально образуется дефект кости также с ровными четкими контурами. При выполнении рентгенографии с осевой тягой за конечность может быть обнаружено выдвижение ножки из костномозгового канала без других признаков АН. Необходимы боковые снимки, так как в некоторых случаях раньше всего выявляются периостальные наслоения на передней поверхности диафиза, а эндостально — узкая зона резорбции. На электронно-оптическом преобразователе начальная АН не идентифицируется, причиной тому — недостаточная контрастность изображения, незначительное смещение ножки и фасетчатое колеблющееся изображение на экране.

На основе изучения отдаленных исходов после 673 операций со сроками наблюдения до 16 лет мы выработали следующую тактику при АН.

Начальная асептическая нестабильность. Боль умеренная, общее состояние больного хорошее, много ходит: для всех возрастов — ограничение ходьбы, использование трости, отказ от ношения тяжестей, туннелизация диафиза по Коржу—Кулишу, диспансерное наблюдение. Боль выраженная — замена эндопротеза. Боль выраженная, общее состояние ослаблено хроническими заболеваниями — извлечение эндопротеза, фиброзно-мышеч

ная пластика по нашей методике. Суть методики состоит в том, что при доступе к гнезду эндопротеза толстая фиброзная капсула не иссекается, а рассекается, отслаивается и сохраняется. В конце операции она сшивается над верхним концом диафиза. Образующийся в последующем рубец обеспечивает «пружинящую» спорность конечности и способствует уменьшению укорочения [3].

Выраженная асептическая нестабильность. Боль терпимая, общее состояние пациента хорошее, много ходит. Для пациентов молодого возраста — замена протеза, снижение активности при благополучном исходе реэндопротезирования. Для больных пожилого и старческого возраста с ослабленным организмом предпочтительнее ограничение нагрузок, использование трости и даже костылей, туннелизация по Коржу—Кулишу, а при неэффективности этих мер — извлечение протеза, фиброзно-мышечная пластика. Боль выраженная, общее состояние пациента хорошее. Для больных молодого возраста — укрепление или замена эндопротеза. Укрепление протеза с помощью костных трансплантатов и винтов дает кратковременный эффект, через 2—4 года больные возвращаются с жалобами. При наличии тяжелых соматических заболеваний в любом возрасте предпочтительнее извлечение протеза, фиброзномышечная пластика.

Рис. 4. Канальный остеомиелит у экспериментальной собаки. 10 дней после операции.

Далеко зашедшая асептическая нестабильность. В этой стадии АН отмечаются большая полость в области вертлужной впадины с резким истончением вновь образованных стенок и выраженное рассасывание и механическое разрушение диафиза. Показано извлечение эндопротеза, у молодых больных с хорошим общим состоянием — создание лавсановой бедренно-седалищной связки по нашей методике (а. с. СССР 1398848), у ослабленных — фиброзно-мышечная пластика.

На 673 операции было 49 (7,28%) случаев гнойно-воспалительных осложнений. По ЦИТО этот показатель значительно ниже: на 412 операций 24 (5,82%) осложнения; по другим учреждениям — на 261 операцию 25 (9,58%) осложнений.

Здесь уместно заметить, что при должном отборе больных, полноценной предоперационной подготовке, хорошей технике операции и строгом соблюдении правил асептики воспалительные осложнения могут быть резко сокращены. Подтверждением этому служат результаты эндопротезирования в ЦИТО в 90-е годы, когда на 1300 операций было только 5 воспалительных осложнений [2].

Из 49 наблюдавшихся воспалительных осложнений треть, несмотря на проводимое лечение, перешли в остеомиелит. В настоящее время мы не располагаем критериями, которые дали бы возможность с полной достоверностью судить о вовлечении в гнойный процесс кости в ранние сроки. Считается, что рентгенологическое исследование оказывает существенную помощь при процессах значительной давности [1]. В ближайшие недели после операции наличие болей, местные признаки воспаления, температурная реакция, сдвиги в формуле крови, повышение СОЭ не вносят ясности, поскольку их можно трактовать как последствия операционной травмы и послеоперационного воспаления.

Однако изучение гнойных осложнений в экспериментах на собаках и ретроспективный анализ рентгенограмм, выполненных у больных, позволяют утверждать, что рентгенологический метод может играть существенную роль в диагностике весьма ранних гнойных поражений кости, а именно уже через 10-15 дней.

Так, при введении ножек эндопротезов в бедренную кость собак мы получили гнойные осложнения с быстрым развитием остеомиелита, который отчетливо документирован рентгенологически через 10 дней в виде распространенного пятнистого остеопороза под дистальным концом ножки (рис. 4). Остеомиелит подтвержден на распиле макропрепарата. В другом случае раннее развитие остеомиелита характеризовалось обширным периоститом (рис. 5).

Рис. 5. Тотальный остеомиелит у экспериментальной собаки. 2 нед после операции.

Особую ценность для диагностики представляют «малые» признаки. Они могут быть выявлены на повторных рентгенограммах, выполняемых через короткие промежутки времени, при сравнении их с рентгенограммой, сделанной в день операции, на которой структура кости не изменена, опилы и обработанные костные поверхности имеют четкие контуры. Такое сравнение помогает уже в 1-й месяц после операции уловить небольшие изменения структуры, краевой лизис диафиза по месту остеотомии и образование небольших, нечетких локальных затемнений в области шейки протеза, а также начальные проявления периостита в виде некоторой разрыхленности наружного контура диафиза (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Начинающийся остеомиелит: остеопороз большого вертела, небольшой периостит края вертлужной впадины и проксимального конца диафиза (больной М. 47 лет, через 1,5 мес после эндопротезирования по поводу коксартроза).

Рис. 7. Больной Н. 32 лет. Эндопротезирование по поводу асептического некроза головки бедренной кости.

а — в день операции: четкие контуры костных образований; б — через 2 мес после операции, начинающийся остеомиелит: незначительная резорбция торца диафиза под «пяткой» протеза.

В более поздние сроки периостит при остеомиелите, в отличие от периостальных наслоений при АН, характеризуется неравномерной плотностью, разрыхленностью и бахромчатостью контуров. Эндостальная зона просветления также имеет разрыхленные фестончатые очертания. В ранние сроки развития остеомиелита она менее распространена вдоль диафиза, тогда как при АН просветление захватывает всю ножку или большую ее часть. При длительно существующей АН и позднем остеомиелите с выраженными костными изменениями очертания периостальных костных наслоений и эндостальной полости также различаются: в первом случае они довольно четкие, плотные, а во втором разрыхленные, бородавчатые, облаковидные. «Толщина» периостита намного превосходит толщину костных наслоений при АН (рис. 8).

Рис. 8. Далеко зашедший, «запущенный» остеомиелит: широкая зона просветления с нечеткими контурами эндостально, тотальный «бахромчатый» периостит (больной 3. 55 лет, через 4 года после эндопротезирования по поводу коксартроза).

Заключая описание рентгенологических признаков, можно весьма обобщенно сказать, что при остеомиелите они развиваются раньше — через недели и месяцы, а при АН — через месяцы и годы.

Опыт ЦИТО свидетельствует, что при комплексном хирургическом лечении возможно купирование остеомиелита с сохранением эндопротеза. Но даже если протез приходится удалять, прогноз не является однозначно пессимистическим: при излечении остеомиелита конечность постепенно становится опорной, хотя и со значительным укорочением, которое может быть компенсировано специальной обувью. Мы не останавливаемся на лечебной тактике при остеомиелите, а адресуем читателя к монографии, подробно освещающей этот вопрос [1].

About the authors

Konstantin M. Sherepo

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Doctor, Academician

References

Supplementary files