Treatment of infection after hipand knee arthroplasty

Full Text

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов широко распространено как в нашей стране, так и (особенно) за рубежом и не имеет тенденции к сокращению. За последние годы достигнуты существенные успехи в усовершенствовании конструкций эндопротезов, оперативной техники, методов профилактики послеоперационной инфекции. Тем не менее частота гнойных осложнений после этих операций остается значительной, составляя, по данным разных авторов, от 0,9 до 17,4% [1-7, 10, 11].

Гнойные осложнения после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей удлиняют сроки лечения, надолго исключая лиц трудоспособного возраста из профессиональной деятельности и нередко приводя к глубокой инвалидности, что, помимо прочего, наносит весьма ощутимый экономический ущерб. Поэтому некоторые авторы [8, 13, 14] предлагают при нагноении в области эндопротеза производить его удаление с санацией гнойного очага, применением септопала либо антибиотиков последнего поколения и затем реэндопротезирование. По нашему мнению и мнению ряда других авторов [9, 12], реэндопротезирование тазобедренного сустава после удаления нестабильного нагноившегося эндопротеза не имеет существенных преимуществ в функциональном отношении перед созданием опорного неоартроза. Более того, оно чревато как повторным развитием нестабильности, так и рецидивом нагноительного процесса.

Мы располагаем опытом лечения 128 больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного (110) и коленного (18) суставов. Возраст пациентов составлял от 10 до 90 лет, преобладали лица женского пола (табл. 1). Сроки наблюдения составляли от 3 мес до 25 лет.

 

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст, годы							Всего больных
	10-20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	>70
М	1	5	11	16	8	7	1	49
Ж	4	8	18	13	16	15	5	79
Итого	5	13	29	29	24	22	6	128

 

Эндопротезирование производилось по поводу деформирующего артроза, ревматоидного артрита, несросшегося перелома шейки бедра и других заболеваний (табл. 2).

 

Таблица 2. Заболевания, явившиеся показанием к эндопротезированию

Диагноз	Тазобедренный сустав	Коленный сустав	Всего больных
Болезнь Бехтерева	6	-	6
Ревматоидный артрит	10	5	15
Опухолевый процесс	6	3	9
Асептический некроз	9	—	9
Анкилоз	4	3	7
Деформирующий артроз	63	7	70
Несросшийся перелом шейки бедра	12		12
Итого	110	18	128

 

Использовались различные конструкции эндопротезов. В подавляющем большинстве случаев это были эндопротезы Сиваша, значительно реже эндопротезы Мура—ЦИТО, Герчева, Вирабова, «Компомед», «Biomet», «Endoprothetik Plus», по одному случаю — эндопротезы Имамалиева, Мовшовича, Воронцова, Чанли, Мюллера, «Феникс», «Protek», в 3 случаях — неиндентифицированные эндопротезы, в том числе один керамический (табл. 3).

 

Таблица 3. Конструкции эндопротезов у больных с нагноением

Сустав	Эндопротез							Всего
	Сиваша	Мура— ЦИТО	Герчева	Вирабова	«Компомед»	«Biomet»	других конструкций
Тазобедренный	83	7	3	5	3	3	6	110
Коленный	11	-	-	-			7	18
Итого	94	7	3	5	3	3	13	128

 

Для уточнения диагноза, помимо клинического обследования, проводились рентгенография и контрастная фистулография. Эти методы позволяют выявить резорбцию кости вокруг элементов эндопротеза, распространенность гнойного процесса в костной и мягких тканях, нарушение целости и стабильности эндопротеза.

Микрофлору гнойного очага изучали путем бактериологического исследования отделяемого, грануляций, секвестров параллельно в аэробных и анаэробных условиях. Было выявлено, что у 40,5% больных в развитии гнойного процесса участвовали облигатно-анаэробные микроорганизмы, в основном в ассоциациях. У 59,5% больных выделена только аэробная микрофлора, в том числе у 32,4% — в монокультуре и у 27,1% — в ассоциациях. Из облигатных анаэробов чаще всего выделялись пептококк и пептострептококк, затем пропионобактерии, актиномицеты, клостридии и бактероиды. Из аэробных микроорганизмов чаще обнаруживался стафилококк (у 56,8% больных), затем стрептококк и неферментирующие грамотрицательные палочки. В общей сложности различные штаммы микроорганизмов высеяны в монокультуре в 17% случаев, в ассоциациях в 83%.

На основании анализа клинико-рентгенологических данных мы выделили два типа условий, от которых зависит выбор метода лечения: 1) нагноительный процесс при стабильном эндопротезе; 2) нагноительный процесс при нестабильном эндопротезе.

Применяемый нами комплекс лечебных мероприятий включает:

радикальную санацию местного патологического очага путем удаления всех некротизированных тканей, иссечение свищевых ходов на всем протяжении, секвестрнекрэктомию и удаление нестабильного либо сохранение стабильного эндопротеза;

• оросительно-отсасывающее дренирование;
• антибактериальную терапию;
• коррекцию гомеостаза (иммунокоррекцию);
• адекватное послеоперационное ведение больного с ранней реабилитацией;
• профилактику рецидива.

 

При нагноении в области стабильного эндопротеза проводили целенаправленную антибактериальную терапию, включая внутриартериальное применение антибиотиков, активное промывание функционирующих свищей антисептиками и введение в них ферментов с целью лизирования гнойно-некротических тканей. В случае неэффективности такого лечения осуществляли ревизию области эндопротеза с тщательной хирургической обработкой (иссечение всех гнойно-некротических тканей, резекция остеомиелитически измененных участков кости), санацию послеоперационной раны с обильным промыванием растворами антисептиков, ультразвуковой кавитацией растворами хлоргексидина или пливосепта и последующим вакуумированием. Адекватное оросительно-отсасывающее дренирование, по нашему мнению, обеспечивается подведением однополюсной трубки к области шейки эндопротеза и двухполюсной трубки по всему длиннику раны.

При нагноении в области нестабильного эндопротеза сразу проводилась операция по его удалению с тщательной санацией костномозгового канала бедренной кости и области вертлужной впадины (тазобедренный сустав) либо костномозговых каналов бедренной и большеберцовой кости (коленный сустав) и налаживанием адекватной дренажной системы. При удалении эндопротеза тазобедренного сустава устанавливали однополюсные дренажи в костномозговой канал бедра и область вертлужной впадины и двухполюсный дренаж по всему длиннику раны. В случае удаления эндопротеза коленного сустава ставили две однополюсные трубки в костномозговые каналы бедренной и большеберцовой костей и двухполюсную трубку в область образовавшегося дефекта. Рану зашивали послойно наглухо.

После удаления эндопротеза тазобедренного сустава оперированную конечность фиксировали в деротационном сапожке в положении максимально возможного отведения. При таком положении конечности за счет тяги сокращающихся мышц бедра и тазового пояса

 

опил бедренной кости постепенно приближается к вертлужной впадине. Через 3-4 нед больного ставили на костыли, рекомендуя дозированную нагрузку на оперированную ногу в положении ее отведения с компенсацией послеоперационного укорочения набойкой на обувь.

После удаления эндопротеза коленного сустава с целью создания опорной конечности накладывали аппарат Илизарова для достижения компрессионного артродеза в функционально выгодном положении (5° сгибания в коленном суставе).

Особо следует выделить группу больных с повторным нагноением в области эндопротеза после проведенного сохранного лечения. В этих случаях, если эндопротез был стабилен, лечение проводили по первому варианту, если нестабилен — по второму.

 

Таблица 4. Результаты лечения больных с нагноениями в области эндопротеза

Сустав	Всего больных	Эндопротез удален				Эндопротез сохранен
		без попытки сохранения		после попытки сохранения		абс.	%
		абс.	%	абс.	%
Тазобедренный	110	41	37,2	9	8,2	60	54,6
Коленный	18	5	27,8	11	61,1	2	11,1
Итого	128	46	35,9	20	15,6	62	48,5

 

Результаты лечения представлены в табл. 4. Из 110 больных с нагноением эндопротеза тазобедренного сустава у 41 эндопротез был удален без попытки его сохранения. У 69 больных предпринята попытка сохранить конструкцию. В 9 случаях она оказалась безуспешной и эндопротез был удален без выписки больных из отделения. У 60 пациентов эндопротез удалось сохранить на срок от 6 мес до 25 лет. Из них у 40 (66,7%) он в дальнейшем был удален (в сроки от 6 мес до 11 лет), 20 (33,3%) больных продолжают наблюдаться с сохраненными эндопротезами в сроки от 1 года до 25 лет.

Из 18 больных с нагноением в области эндопротеза коленного сустава у 5 эндопротез удален без попытки сохранения. В 11 случаях предпринятое сохранное лечение не дало эффекта и эндопротез был удален без выписки больных из отделения. Двум больным 3 мес назад проведена ревизия области эндопротезирования («Endoprothetik Plus»), и в настоящее время они продолжают наблюдаться в ЦИТО.

Приведем одно из наблюдений.

Больная Е., 54 лет. В 5-летнем возрасте выполнено закрытое вправление врожденного вывиха обоих бедер. До 46 лет чувствовала себя хорошо. В 1991 г. по поводу двустороннего коксартроза в Харьковском НИИОТ произведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Герчева. В 1992 г. там же выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава аналогичной конструкцией. В 1993 г. в связи с развившейся нестабильностью эндопротеза справа в той же клинике осуществлено реэндопротезирование по Герчеву с применением костного цемента. Нестабильность рецидивировала, и в 1994 г. в ЦИТО произведено повторное реэндопротезирование справа эндопротезом «Biomet» с цементной фиксацией (рис. 1).

Рис. 1. Больная Е. Рентгенограмма от 1994 г.: состояние после реэндопротезирования правого тазобедренного сустава — эндопротез Герчева заменен эндопротезом «Biomet».

 

Рана зажила первичным натяжением, но через 6 мес развилось нагноение с открытием свища (рис. 2), в связи с чем в 1995 г. в нашей клинике предпринята ревизия области эндопротезирования. В ходе операции выявлено, что эндопротез стабилен, нагноительный процесс захватывает только мягкие ткани в области большого и малого вертелов бедренной кости. Произведена некрэктомия мягких тканей, вовлеченных в нагноительный процесс, налажено оросительно-отсасывающее дренирование. Операционная рана зажила первично (рис. 3).

Рис. 2. Та же больная. Фистулограмма от 1995 г., выполненная перед ревизией области эндопротезирования.

 

Рис. 3. Та же больная. Рентгенограмма от 1995 г., выполненная после успешной операции по сохранению нагноившегося эндопротеза «Biomet».

 

Больная ходила без дополнительных средств опоры и обслуживала себя до 1996 г. Затем появились боли в области правого тазобедренного сустава с иррадиацией в коленный сустав, усиливающиеся при нагрузке.

Поступила в нашу клинику повторно с клиникорентгенологической картиной глубокого бессвищевого нагноения в области нестабильного эндопротеза правого тазобедренного сустава (рис. 4).

 

Рис. 4. Та же больная. Рентгенограмма от 1996 г., выполненная перед удалением нагноившегося нестабильного эндопротеза «Biomet» с протрузией ножки.

 

В конце 1996 г. (через 1,5 года после выполненной нами сохранной операции) оперирована вновь: удален нестабильный эндопротез «Biomet» (обнаружены нестабильность бедренного компонента эндопротеза с протрузией ножки и обильные гнойные грануляции в костномозговом канале бедренной кости с явлениями металлоза окружающих мягких тканей), произведена фистулосеквестрнекрэктомия в проксимальном отделе бедра и области вертлужной впадины, налажено оросительно-отсасывающее дренирование. Конечность фиксирована де- ротационным сапожком в положении максимально возможного отведения. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты через 10 дней, дренажи удалены через 1 мес. Больная обучена ходьбе с помощью костылей на отведенной оперированной конечности с компенсацией укорочения в 4 см набойкой на обувь.

Наблюдается нами до настоящего времени (рис. 5). На улице ходит с помощью трости, дома — без дополнительных средств опоры, полностью обслуживает себя, болей в области правого тазобедренного сустава не отмечает, объем движений практически полный, ран и свищей нет.

 

Рис. 5. Та же больная. Рентгенограмма и функциональный результат через 2 года после удаления эндопротеза (1998 г.).

 

Выводы

1. При нагноительном процессе в области эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в случае стабильности металлоконструкции показаны ревизия данной области с тщательной хирургической обработкой, санацией операционной раны, длительная адекватная антибактериальная терапия, при необходимости иммунокоррекция и оросительноотсасывающее дренирование с использованием растворов антисептиков в течение 2-3 нед.
2. При нагноительном процессе в области нестабильного эндопротеза показано удаление его с последующим ранним подключением комплекса реабилитации для создания неоартроза в области тазобедренного сустава или выполнением компрессионного артродеза в коленном суставе.
3. Если в ходе ревизии при стабильном эндопротезе тазобедренного сустава выявляется остеомиелит проксимального отдела бедренной кости, распространяющийся на межвертельную область и ниже, предпочтительно проведение операции по схеме для нестабильного эндопротеза, поскольку даже в случае благополучного исхода сохранной операции очень высок риск раннего развития нестабильности с рецидивированием нагноительного процесса. При этом повторное оперативное вмешательство приходится выполнять в гораздо худших условиях, чем когда эндопротез удаляется сразу.

 

4. При реэндопротезировании сустава необходимо проводить тщательную хирургическую обработку как мягкотканного, так и костного компонентов в ране с обязательным микробиологическим исследованием «подозрительных» тканей в аэробных и анаэробных условиях и пред- и послеоперационную длительную целенаправленную антибактериальную терапию.

About the authors

Z. I. Urazgildeev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. V. Malovichko

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files