Application of extracorporeal shock waved therapy in chronic degenerative dystrophic diseases of loco-motor system

Full Text

Хронические дегенеративно-дистрофические процессы, локализующиеся в местах прикрепления сухожилий и капсульно-

связочных структур к костям, — широко распространенная патология опорно-двигательной системы. Особенно часто эти заболевания встречаются у спортсменов и артистов балета, крайне негативно сказываясь на функциональном состоянии и уровне исполнительного мастерства. Многообразие их этиологических предпосылок и клинических проявлений в значительной мере затрудняет выбор патогенетически обоснованной лечебной тактики. Применяемые в настоящее время терапевтические воздействия (нестероидная противовоспалительная медикаментозная терапия, локальные инъекции кортикостероидов, различные физиотерапевтические методы, лазеротерапия, иглорефлексотерапия и т.д.) далеко не всегда оказываются эффективными. Оперативное лечение также довольно часто не дает желаемого результата и, кроме того, сопряжено с длительным периодом восстановления. Все это диктует необходимость поиска новых методов лечения.

С начала 90-х годов в Германии, а затем и в ряде других европейских стран для лечения хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний с воспалительным компонентом применяется экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Принцип действия этого метода, ранее с успехом использовавшегося для литотрипсии в урологической практике, основан на преобразовании электромагнитных колебаний в звуковые волны с фокусировкой их акустической линзой. Современные аппараты позволяют производить терапевтическое воздействие на 9 уровнях при плотности энергетического потока 0,03-0,5 мДж/мм², давлением от 147 до 586 Бар и частотой от 60 до 240 импульсов в минуту. Наиболее эффективной является фокусировка ударных волн диаметром 12 мм, когда глубина их проникновения в мягкие ткани составляет 60 мм [1].

В экспериментальных исследованиях in vivo и in vitro было установлено стимулирующее влияние ЭУВТ на регенерацию костной ткани [2, 3, 9, 10]. Поэтому первоначально данный метод в ортопедической практике стал применяться для лечения псевдоартрозов и замедленно консолидирующихся переломов [5, 7, 8]. Следует подчеркнуть, что наличие накостных и интрамедуллярных фиксаторов не является противопоказанием к ЭУВТ.

К 1991 г. относятся первые сообщения о позитивном эффекте ЭУВТ при лечении хронического оссифицирующего тендинита сухожилий наружной ротаторной манжеты плеча (Dachmen G. et al., Haist J. et al. [цит. 4]). В последующем показания к применению этого метода расширялись и он получал дальнейшее распространение. В сентябре 1995 г. в Берлине было создано Германское общество ударно-волновой терапии. Состоялось два симпозиума, посвященных теоретическим и клиническим аспектам применения ЭУВТ в ортопедии. В настоящее время накоплен опыт лечения более 5 млн пациентов.

Механизм влияния ЭУВТ на мягкотканные структуры окончательно не выяснен. Предложено несколько теоретических концепций для объяснения аналгезирующего эффекта после ее проведения. Так, по мнению одних авторов, прохождение звуковых волн приводит к разрушению нервных окончаний. Наряду с этим звуковые волны могут побуждать нейрорецепторы индуцировать высокочастотные импульсы, препятствующие передаче болевой информации из зоны патологии. Возможно также, что образующиеся при ЭУВТ вещества (вследствие эффекта кавитации), действуя на нервные окончания, нарушают их функцию [11]. Другие авторы полагают, что сопровождающая проведение ЭУВТ локальная гиперемия интенсифицирует распад медиаторов воспаления и индуцирует регенераторные процессы [6].

Материал и методы. В нашей стране метод ЭУВТ начал применяться в 1997 г. в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО. За прошедший период лечение проведено 87 пациентам с различными хроническими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы с воспалительным компонентом (см. таблицу).

 

Распределение больных, получавших ЭУВТ, по видам патологии

Клинический диагноз	Число больных
Подошвенный бурсит, плантарный фасциит	29
Эпикондилит медиального (латерального) надмыщелка плечевой кости	16
Импинджмент-синдром плечевого сустава, бурсит субакромиальной синовиальной сумки, тендинит и кальцификация сухожилий наружной ротаторной манжеты	15
Тендопериостеопатия пяточного бугра, хронический ахиллобурсит, паратенонит, тендинит и кальцификация ахиллова сухожилия	11
Тендопериостеопатия верхнего (нижнего) полюса надколенника	8
Стилоидит лучевой кости	4
Трохантерит большого вертела бедренной кости	2
Тендопериостеопатия седалищного бугра	2
Всего	87

 

Средний возраст пациентов составлял 37,8±0,7 года, продолжительность заболевания колебалась от 2 мес до 1,5 лет. Ранее многие из этих больных получали различные виды физиотерапевтического и медикаментозного лечения, которое либо оказывалось неэффективным, либо давало кратковременный эффект.

Противопоказаниями к ЭУВТ считали: незакрытые зоны роста костей, разрывы сухожилий, деформирующий артроз и нестабильность суставов, беременность, коагулопатии, онкологические и инфекционные заболевания, заболевания из группы коллагенозов, хронические заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы.

Перед проведением ЭУВТ определяли состояние свертывающей системы крови (коагулография). Всем больным наряду с традиционной рентгенографией в стандартных проекциях обязательно проводили ультразвуковое исследование. Оно позволяет получить максимально полную информацию о характере и локализации патологического процесса, что крайне важно для точной фокусировки ударно-волнового воздействия в патологическом очаге. В приборах последнего поколения акустическая линза совмещена с ультразвуковым датчиком.

ЭУВТ проводили с помощью прибора EPOS фирмы «Dornier MedTech» (Германия). Курс лечения включал от 3 до 5 сеансов, выполнявшихся один раз в неделю. Акустическую линзу прибора располагали над областью патологии, затем совмещали ее центр с предварительно выбранной после ультразвуковой локализации точкой ударно-волнового воздействия. Удобнее производить центрацию, используя прикрепленный к акустической линзе лазерный указатель. Было отмечено, что наиболее выраженный аналгезирующий эффект наблюдается при работе на 3-6-м уровне с частотой 90—180 импульсов в минуту. Общее число импульсов в течение одного сеанса достигало 2000. При наличии признаков кальцификации увеличивали энергию (до 7—9-го уровня) и частоту воздействия (до 240 импульсов в минуту).

Результаты и обсуждение. Эффективность проводившегося лечения оценивали на основании субъективных и объективных показателей. Главным критерием субъективной оценки было наличие или отсутствие болевых ощущений в покое, при движениях, при физической нагрузке, пальпации, а также при выполнении специальных провокационных тестов. Результат считали хорошим, если боли полностью исчезали, удовлетворительным — если они появлялись при значительной физической нагрузке, неудовлетворительными — при сохранении прежних болевых ощущений.

Следует отметить, что динамика болевого синдрома после ЭУВТ имеет характерную особенность. Боли в зоне патологии полностью исчезают через 5—6 ч после сеанса, а затем появляются вновь и постепенно усиливаются на протяжении 2—3 дней. В дальнейшем болевой синдром ослабевает и, как правило, полностью купируется в течение последующих 5-6 нед. Исходя из этого, ранние результаты лечения мы оценивали через 6 нед, а отдаленные — спустя 3 мес после окончания курса ЭУВТ. В эти же сроки проводилась оценка объективных показателей — данных контрольного рентгенологического и ультразвукового исследования. Рентгенография позволяла прежде всего судить о динамике размеров кальцификатов. При ультразвуковом исследовании, помимо этого, отслеживались признаки воспаления и дегенерации в сухожилиях (особенно в местах прикрепления к кости), синовиальных сумках и окружающих мягких тканях.

В результате применения ЭУВТ у 9 из 11 больных произошло постепенное уменьшение, а затем и полное исчезновение явлений кальцификации (обычно к 4-6-му месяцу).

У большинства пациентов отмечены в разной степени выраженные позитивные изменения со стороны мягкотканных структур: восстановление толщины и однородности сухожилий, нормальной величины синовиальных сумок, регресс явлений фиброза.

На основании субъективных и объективных критериев результаты лечения расценены как хорошие у 72 (82,76%) пациентов, как удовлетворительные — У 11 (12,64%). Лишь в 4 (4,6%) случаях мы были вынуждены констатировать неудовлетворительный результат — у пациентов с импинджмент-синдромом плечевого сустава, обусловленным ущемлением сухожилий ротаторной манжеты в резко суженном субакромиальном пространстве. В дальнейшем им проведено оперативное лечение — артроскопическая передняя акромионопластика и субакромиальная декомпрессия.

Осложнений при применении ЭУВТ не наблюдалось. Отмечена хорошая переносимость ее пациентами.

Подводя предварительные итоги, можно сделать заключение о высокой эффективности ЭУВТ при хронических дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательной системы. Обладая очевидными преимуществами перед другими видами консервативного лечения, этот метод позволяет во многих случаях избежать оперативного вмешательства. Несомненно, широкое внедрение его в клиническую практику имеет также важное социально-экономическое значение.

About the authors

S. P. Mironov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

D. O. Basil’ev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. M. Burmakova

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files