Combined treatment of malignant medullar spine tumors

Full Text

Значительные успехи в лечении онкологических больных в большой степени определяются прогрессом в создании технического оборудования, разработкой новых методик оперативного и химиолучевого лечения, использованием новых цитостатических препаратов и рядом других факторов. Однако результаты лечения первичных злокачественных опухолей позвоночника остаются весьма неудовлетворительными, хотя определенные сдвиги все же есть. Актуальность данной проблемы очевидна, так как первичные злокачественные опухоли позвоночника составляют 4—16% среди опухолей скелета и 7-16% среди опухолей позвоночника [7, 10, 11, 17]. На долю злокачественных костномозговых опухолей позвоночника (ЗКМОП) приходится 4,4-8% первичных злокачественных опухолей позвоночника [2].

В большинстве исследований первичные злокачественные опухоли позвоночника ввиду малого числа наблюдений объединяют с доброкачественными и метастатическими образованиями позвоночника. Основное внимание в таких работах уделяется лечению доброкачественных опухолей и диспластических поражений и значительно меньшее — лечению первичных злокачественных опухолей позвоночника, при этом отсутствует дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от вида опухоли. Авторы единичных публикаций, посвященных лечению первичных злокачественных опухолей позвоночника, в том числе костномозговых, используют самые разные методы: одни предпочитают оперативное лечение или его комбинацию с химиотерапией [6, 9, 12, 13, 16, 18, 22], другие — химиолучевой метод [1, 4, 10, 14, 20, 21].

В данной работе проанализированы результаты комбинированного лечения больных с ЗКМОП.

 

Распределение больных в зависимости от степени местного распространения опухолевого процесса

Степень распространения	Число пораженных позвонков		Локализация опухоли в позвонке			Всего больных
	один	Более дного	тело + дуги + отростки	тело	тело + отростки	абс.	%
I	0	0	0	0	0	0	0
II	1	0	1	0	0	1	4,2
III	2	0	2	0	0	2	8,3
IV	0	21	17	1	3	21	87,5
Итого	3 (12,5%)	21 (87,5%)	20 (83,3%)	1 (4,2%)	3 (12,5%)	24	100

 

Характеристика больных и методы лечения. Проведено обследование 24 больных с ЗКМОП. В основном (75%) это были дети и подростки в возрасте от 3,5 до 16 лет. Не останавливаясь на диагностических аспектах, отметим только, что завершающим этапом обследования этих больных мы считаем биопсию с гистологической верификацией опухоли. У всех больных диагноз подтвержден морфологически: саркома Юинга констатирована у 18 (75%) пациентов, ретикулосаркома — у 4 (17%), злокачественная гемангиоэндотелиома — У 2 (8%).

Наиболее частой локализацией поражения был крестцовый отдел позвоночника (67%); в шейном отделе опухоль локализовалась в 17% наблюдений, в грудном и поясничном — по 8%.

Для выбора рациональной тактики лечения проведен детальный анализ местного распространения опухоли (в позвонке) с использованием обычных рентгенологических методов, компьютерной томографии и ангиографии. Степень распространения определяли по классификации С.В. Марицкого [15]. Как следует из таблицы, у 83,3% больных были поражены все отделы позвонка — тело, дуги и отростки, что соответствует IV степени местного распространения по данной классификации.

Обращает на себя внимание вовлечение в опухолевый процесс нескольких позвонков, что подтверждает высказанное нами ранее [3] предположение о возможности распространения злокачественных опухолей через суставные отростки и окружающие ткани.

Обширность поражения позвонков предопределила подход к выбору метода лечения. Преобладающему большинству больных — 17 (71%) проведено комбинированное (химиолучевое) лечение, 5 больным (21%) — комплексное, включавшее, кроме химиолучевого, оперативное лечение. Одному пациенту проводилась только лучевая терапия, а одной больной лечение не проводилось из-за тяжелого состояния. У 6 из лечившихся больных при поступлении выявлены метастазы.

Лучевое лечение всем 23 больным проводили в режиме статической (83,3%) или ротационной (16,6%) дистанционной гамма-терапии с одного или нескольких смежных полей. Размеры полей зависели от распространения опухолевого процесса и составляли по ширине 5-6 см (при облучении крестца до 12 см), по длине 6-20 см. В зону облучения включали как минимум один позвонок выше и один — ниже рентгенологически видимых границ поражения. Разовая очаговая доза облучения составляла 2 Гр. У 18 (75%) больных планом лечения была предусмотрена суммарная очаговая доза 50-60 Гр. Послеоперационная или симптоматическая лучевая терапия при суммарной очаговой дозе 30-40 Гр проведена 5 (20,8%) больным с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и остановки роста опухоли после оперативных вмешательств, выполненных по месту жительства.

Химиотерапия проведена 22 больным: полихимиотерапия винкристином (не более 2 мг) и циклофосфаном (10 мг/кг) по полицикловой программе [5] — 13 (54% от общего числа больных), монохимиотерапия циклофосфаном или сарколизином — 9 (37,5%). Препараты вводили внутривенно капельно перед лучевой терапией или во время нее.

Оперативное лечение заключалось в декомпрессивной ламинэктомии с частичной резекцией опухоли либо ограничивалось диагностической вертебротомией.

Результаты лечения и их обсуждение.

Результаты оценивали в зависимости от метода лечения в двух группах больных — получавших химиолучевую терапию и получавших комплексное лечение. Критериями оценки непосредственных результатов была динамика клинических проявлений заболевания, таких как боли, нарушение двигательных функций (парезы, параличи, болевые контрактуры), мягкотканного компонента опухоли и нарушений функций тазовых органов.

Непосредственные результаты химиолучевого лечения были удовлетворительными: болевой синдром и болевые контрактуры исчезли у всех больных, а из пациентов с наличием мягкотканного компонента опухоли, парезами, параличами и нарушением функций тазовых органов мягкотканный компонент уменьшился у 100%, двигательные функции восстановились у 50%, функции тазовых органов — у 60%. После комплексного лечения боли и болевые контрактуры исчезли у 100% больных, двигательные функции восстановились у 50%.

Хотя традиционным показателем эффективности лечения служит пятилетняя выживаемость, мы, учитывая склонность ЗКМОП к раннему гематогенному метастазированию, приводящему больных к смерти в первый-второй год заболевания, рассчитали погодовую выживаемость. С этой целью использовали моментный метод построения таблиц дожития [8, 19]. Из 6 больных, у которых имелись метастазы, один прожил немногим более года, одна больная живет 4 мес, продолжая лечение, остальные умерли в сроки от 3 до 9 мес. Анализ длительности жизни в зависимости от метода лечения среди больных без метастазов (17 человек) показал следующее. После химиолучевого лечения 1 год жили 58,3% больных, 3 года — 41,7%, 5 лет — 33,3%; более 6 лет прожили 4 пациента, из них двое наблюдаются 10 и 26 лет. В группе больных, получавших комплексное лечение, двое умерли через 8 и 14 мес, одна жива в течение 12 лет и одна наблюдается 3 мес.

Заключение

Вовлечение при ЗКМОП в опухолевый процесс нескольких позвонков и близкое расположение спинного мозга, обусловливая тяжелое состояние больных, в ряде случаев делает невозможным проведение хирургического лечения. У таких больных адекватной оперативному лечению по радикальности может быть химиолучевая терапия, которая улучшает состояние за счет уменьшения компрессии спинного мозга и увеличивает сроки жизни. Несмотря на удовлетворительные непосредственные результаты лечения ЗКМОП, отдаленные результаты остаются неутешительными, что обусловлено морфологической структурой этих агрессивных по клиническому течению опухолей.

About the authors

V. A. Bizer

Medical Radiological Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Obninsk

G. T. Kudryavtseva

Medical Radiological Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Obninsk

А. L. Zubarev

Medical Radiological Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Obninsk

References

Supplementary files