Treatment system for myoneurogenic foot deformities in adults

Full Text

Деформации стоп, развивающиеся на почве заболеваний и травм с повреждением периферических нервов нижних конечностей, занимают не последнее место в структуре ортопедической патологии. Они часто сопровождаются трофическими изменениями и приводят к значительному нарушению функции стопы, а нередко и к инвалидности.

В результате парезов или параличей мышц при таких заболеваниях, как полиомиелит, невральная амиотрофия Рота—Шарко—Мари, болезнь Фридрейха, миелодисплазия, миопатии, а также при травмах с повреждением периферических нервов и последствиях ишемического синдрома нижних конечностей нарушается мышечное равновесие, в связи с чем понижается нейтрализация деформирующих усилий при нагрузках конечности. Это ведет к образованию различных деформаций стопы (эквинус, экскавация, варус, вальгус, приведение переднего отдела, деформации пальцев, контрактуры и анкилозы в суставах стопы и голеностопном суставе и др.). Встречаясь в различных сочетаниях и имея разную степень выраженности, они создают многокомпонентную трехплоскостную деформацию стопы.

Опыт лечения больных с мионейрогенными деформациями стоп показывает, что только дифференцированный подход к устранению большинства, а по возможности всех компонентов деформации позволяет рассчитывать на восстановление опоро-способности конечности и значительное улучшение ее функции. Выбор комплекса оперативных вмешательств зависит от этиологии заболевания, тяжести неврологических расстройств, наличия тех или иных компонентов деформации и степени их выраженности, а также от прогрессирования общего процесса, одно-или двустороннего характера поражения, наличия сопутствующих трофических нарушений.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 126 больных с мионейрогенными деформациями стоп в возрасте от 16 до 60 лет. Мужчин среди них было 79, женщин — 47. Причины развития деформаций представлены в табл. 1. Деформации отличались разнообразием видов и сочетаний компонентов, что определялось поражением тех или иных нервов или мышц, и часто были многокомпонентными. Как видно из табл. 2, преобладали эквино-экскавато-варусная (63,2%) и эквиноварусная (23,9%) деформации.

 

Табл. 1. Распределение больных по причинам деформации стоп

Причина деформации	Число больных	Число стоп
Травма нижних конечностей с поражением периферических нервов Геридитарные нервно-мышечные заболевания:	52	52
болезнь Рота—Шарко— Мари	39	59
болезнь Фридрейха	6	10
миопатии	7	12
Последствие перенесенного полиомиелита	16	16
Миелодисплазия	6	6
Итого	126	155

 

Табл. 2. Вид деформаций стоп при мионейрогенных заболеваниях

Диагноз	Вид деформации						Всего
	эквинусная	эквино- варусная	экскавато- варусная	эквино- экскавато- варусная	отвисающая стопа	паралити­ческая стопа
Последствия травм нижних конечностей: с повреждением малоберцового нерва		6	2	12		-	20
с повреждением седа­лищного или обоих берцовых нервов	-	2	1	11	1	2	17
с ишемическим пора­жением нервов голени	1	3	2	9	-	-	15
Геридитарные нервно-мы­шечные заболевания: болезнь Рота—Шар­ко—Мари		16	3	40			59
болезнь Фридрейха	-	-	4	6	-	-	10
миопатии	1	2	-	8	1	-	12
Миелодисплазия	-	1	1	4	-	-	6
Последствия полиомиелита	-	7	-	8	1	-	16
Итого: абс.	2	37	13	98	3	2	155
%	1,3	23,9	8,4	63,2	1,9	1,3	100

 

Кроме того, каждый из компонентов имел разную степень выраженности. У части больных отмечались тяжелые трофические нарушения, у некоторых — остеомиелит в анамнезе. У 52 пациентов деформация была двусторонней (оперированы на обеих стопах 29 больных).

Проведенное у 22 больных исследование биомеханики ходьбы и распределения нагрузки по стопе (В.А. Мицкевич) выявило значительные нарушения опороспособности и функции стоп. У всех больных была резко уменьшена площадь опоры стопы и соответственно увеличено среднее давление под стопой. Отмечалось нарушение устойчивости при ходьбе. Распределение нагрузки по стопе было резко изменено. У 3/4 пациентов зона перегрузки локализовалась в области наружного края стопы. Коэффициент ритмичности ходьбы был снижен до 0,82-0,84, несмотря на то что у всех обследованных больных поражение носило двусторонний характер. Кривая реакции опоры имела крутой фронт, что свидетельствовало об отсутствии плавности во время переднего и заднего толчков.

Анализ наших наблюдений подтверждает, что мионейрогенные деформации характеризуются значительными нарушениями формы и функции стоп. Многофакторность патологии, несомненно, требует создания системы дифференцированного хирургического лечения этой категории больных.

Как видно из табл. 3, устранить один и тот же компонент деформации можно несколькими способами. При разработке системы дифференцированного хирургического лечения мы учитывали вид, сочетание, степень выраженности компонентов деформации, а также наличие и тяжесть сопутствующих трофических и дегенеративно-дистрофических изменений. В соответствии с этим было выделено четыре группы больных и предложено четыре категории комплексных оперативных вмешательств (табл. 4).

 

Табл. 3. Возможные способы устранения отдельных компонентов мионейрогенных деформаций стоп

Вид оперативного вмешательства	Компонент деформации
	полый	варус	эквинус	приведение переднего отдела	отвисающая и паралити­ческая стопа	осложненная деформация*
Операциия на мягких тканях:
рассечение подошвенного апоневроза	+
удлинение ахиллова сухожилия	+	+	+
V-образная остеотомия I плюс­невой кости	+
Клиновидная резекция, артро­дез по суставу Шопара	+	+	+	+
Клиновидная резекция, артро­дез по подтаранному суставу	+
Клиновидная резекция, четы­ рехсуставной артродез	+	+	+	+	+
Артродез голеностопного сустава			+		+
Аппаратное лечение	+	+	+	+		+

Резко выраженные компоненты деформации, наличие трофических изменений, грубых кожных рубцов, остеомиелит в анамнезе.

 

Рис. 1. Схема операции трехсуставного артродеза и вме­шательства на сухожильном аппарате. 1 — рассечение подошвенного апоневроза; 2 — V-образная остеотомия I плюсневой кости; 3 — клиновидная резекция по суставу Шопара с иссечением клина к тылу и кнаружи; 4 — клиновидная резекция по подтаранному суставу с иссечением клина кзади и кнаружи; 5 — удлинение ахиллова сухожилия в сагитттальной плоскости с пересечением внутренней порции у места прикрепления к пяточной кости.

 

Табл. 4. Характер и исходы оперативных вмешательств

Характер оперативного вмешательства	Всего стоп	Исход
		хороший	удовлетвори­тельный	неудовлетво­рительный
Операции на мягких тканях и остеотомия I плюсневой кости	9	9	-	-
Клиновидная резекция, трехсус­тавной артродез	74	65	7	2
Клиновидная резекция, четырех­суставной артродез	24	22	1	1
Аппаратное лечение	48	39	5	4
Итого: абс.	155	135	13	7
%	100	87,1	8,4	4,5

 

Первая группа — 8 больных с нерезко выраженной и нефиксированной деформацией стоп. Все пациенты страдали болезнью Рота—Шарко—Мари. У одной больной операция произведена на двух стопах одновременно. Основным компонентом деформации был полый, головка I плюсневой кости опущена к подошве, имелись небольшая варусная деформация пятки и ограничение разгибания стопы до 90°.

Больным этой группы были произведены рассечение подошвенного апоневроза, V-образная остеотомия I плюсневой кости и удлинение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости с пересечением внутренней порции у места прикрепления к пяточной кости (рис. 1, 1, 2, 5). В послеоперационном периоде осуществлялась гипсовая иммобилизация в течение 3-4 нед, затем назначалась ортопедическая обувь с пронатором и выкладкой сводов.

Вторую группу составили 63 больных (74 стопы). В 17 случаях причиной деформации стопы была травма с повреждением периферических нервов, в 29 — болезнь Рота—Шарко—Мари, в 7 — болезнь Фридрейха, в 8 — миопатия, в 3 — миелодисплазия, в 10 — перенесенный ранее полиомиелит. На 28 стопах отмечалась эквиноварусная деформация, на 13 — экскавато-варусная, на 33 — эквино-экскавато-варусная. Эквинусный компонент у больных этой группы в основном был выражен нерезко (90-95°) и лишь на 14 стопах — значительно (95-110°). Имелись активные движения в голеностопном суставе.

Этой группе больных была произведена операция клиновидной резекции и трехсуставного артродеза, дополненная на 18 стопах рассечением подошвенного апоневроза, на 7 стопах — V-образной остеотомией I плюсневой кости и на 14 — удлинением ахиллова сухожилия (см. рис. 1). У 11 больных эта операция выполнена в разное время на обеих стопах.

В послеоперационном периоде в течение 3 нед проводилась фиксация артродезированных суставов спицами и гипсовой повязкой. Затем спицы удаляли, снимали мерку для изготовления ортопедической обуви и накладывали циркулярную гипсовую повязку в виде сапожка с каблуком или стременем на 3 мес. После снятия гипса и контрольного рентгенологического обследования больному рекомендовали пользоваться ортопедической обувью с жестким полукорсетом или берцами не менее 1 года для закрепления результата.

Больной К., 23 лет, диагноз: болезнь Фридрейха, эквино-экскавато-варусная деформация стоп, больше справа. 15.05.96 произведена операция: клиновидная резекция и трехсуставной артродез правой стопы с рассечением подошвенного апоневроза и фиксацией спицами. В послеоперационном периоде фиксация гипсовой лонгетой. Через 3 нед спицы удалены, наложен гипсовый сапожок с каблуком на 3 мес. В последующем больной пользовался ортопедической обувью. Контрольное обследование через 3 года: жалоб нет, форма стопы исправлена, анкилоз суставов состоялся (рис. 2). Исход лечения расценен как хороший.

В третью группу вошли 24 больных (24 стопы). Причиной деформации стопы в 9 случаях являлась травма с повреждением периферических нервов, в 3 — болезнь Рота—Шарко—Мари, в 1 — болезнь Фридрейха, в 2 — миопатия, в 3 — миелодисплазия, в 6 — последствия полиомиелита. Деформация на 2 стопах была эквинусной, на 17 — эквино-экскавато-варусной, в 3 случаях имела место отвисающая и в 2 — паралитическая стопа. Движения в голеностопном суставе либо отсутствовали, либо были резко ограничены.

 

Рис. 2. Рентгенограммы правой стопы больного К. 23 лет. Диагноз: эквино-экскавато-варусная деформация стоп на почве болезни Фридрейха. a — до операции; б — непосредственно после операции; в — через 3 года. 

 

Больным этой группы были выполнены клиновидная резекция и четырехсуставной артродез с последующей фиксацией аппаратом Волкова—Оганесяна для голеностопного сустава и стопы. В послеоперационном периоде проводилась коррекция в аппарате остаточных элементов деформации (если не удавалось полностью устранить их интраоперационно) и компрессия артродезированных суставов. Затем в течение 2 мес осуществлялась стабилизация в аппарате. После демонтажа аппарата снимали мерку для изготовления ортопедической обуви и накладывали гипсовый сапожок с каблуком на 3 мес. По снятии гипса больным рекомендовали не менее 1 года пользоваться ортопедической обувью с жестким полукорсетом.

 

Рис. 3. Больная П. 25 лет. Диагноз: эквино-экскавато-варусная деформация левой стопы вследствие травмы с повреждением малоберцового нерва. a — до операции; б — в процессе лечения; в — через 10 лет после лечения.

 

Больная П.,25 лет, инвалид II группы. В 1986 г. получила перелом левого бедра с повреждением малоберцовой порции седалищного нерва. Развилась эквино-экскавато-варусная деформация левой стопы, движения в голеностопном суставе типа качательных. 18.01.88 выполнены клиновидная резекция и четырехсуставной артродез левой стопы с фиксацией аппаратом Волкова—Оганесяна. В течение 2 нед проводилась дозированная компрессия в аппарате, затем 2 мес — стабилизация. После снятия аппарата — гипсовая иммобилизация в течение 2 мес, в последующем — ортопедическая обувь. Контрольное обследование через 10 лет: исправленная форма стопы сохранена, анкилоз состоялся по всем четырем суставам, жалоб нет (рис. 3). Исход лечения расценен как хороший.

Четвертая группа — 31 пациент (48 стоп). Причиной деформации стопы в 26 случаях была травма с заинтересованностью периферических нервов, в 18 — болезнь Рота—Шарко—Мари, в 2 — болезнь Фридрейха и в 2 — миопатия. У всех больных отмечалась многокомпонентная эквино-экскавато-варусная деформация. На 32 стопах все компоненты деформации были настолько резко выраженными, что при открытом оперативном вмешательстве необходимое для их устранения иссечение клиньев привело бы к значительному укорочению стопы. На 16 стопах имелись нарушение периферического кровообращения, проявлявшееся трофическими изменениями, грубые кожные рубцы, а у 3 больных — остеомиелит костей голени или стопы в анамнезе. Все перечисленное выше служило противопоказанием к открытому оперативному вмешательству.

Устранение деформаций стоп у больных данной группы проводилось путем закрытого наложения шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна с последующей дозированной коррекцией и длительной (2~3 мес) стабильной фиксацией в аппарате. Затем осуществлялась гипсовая иммобилизация (2-3 мес) для формирования удерживающей от рецидива рубцовой ткани. С этой же целью назначали обязательное пользование ортопедической обувью и ночными фиксирующими шинами из
поливика в течение длительного времени, а некоторым больным — постоянно.

Больная Ш ., 54 лет, диагноз: тяжелая эквино-эк- скавато-варусная деформация левой стопы. В возрасте 1 года перенесла полиомиелит, в результате чего развился вялый парез левой стопы. В возрасте 7 лет произведена операция на мягких тканях по поводу эквинусной деформации левой стопы. Ортопедической обувью не пользовалась. Деформация медленно прогрессировала, а за последние 5 лет резко увеличилась. При осмотре в ЦИТО: эквинус левой стопы до угла 190°, варус до 25°, полый компонент; деформация ригидна.

В связи с тяжестью деформации открытое оперативное вмешательство было невозможно. 12.04.00 произведено закрытое наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна на левую стопу. Осуществлялась дозированная коррекция. Через 2,5 мес деформация устранена. В течение 2 мес — стабилизация достигнутой коррекции в аппарате с нагрузкой на ногу в изготовленном подстопнике с компенсацией укорочения. В сентябре 2000 г. аппарат демонтирован, конечность фиксирована гипсовой повязкой на 3 мес, затем — ортопедическая обувь и полиэтиленовая шина на ночь (рис. 4).

Результаты

Результаты лечения изучены в сроки от 1 года до 12 лет у всех больных. Оценка их представляла определенные трудности из-за тяжести неврологических расстройств, многокомпонентности и значительной выраженности деформаций.

Как видно из табл. 4, дифференцированный подход к выбору вида и объема оперативного вмешательства, направленного на устранение большинства, а по возможности всех компонентов деформации, позволил в 95,5% случаев получить положительные результаты. Это подтверждается данными биомеханических исследований, проведенных у 16 больных в разные сроки после операции. Отмечены следующие качественные и количественные изменения процесса ходьбы и распределения нагрузки под стопой: увеличение площади опоры стопы до 88~95%; повышение ритмичности и плавности ходьбы (коэффициент ритмичности возрос до 0,91-0,93); снижение среднего давления под стопой на 60-70%; повышение устойчивости при ходьбе. Таким образом, по данным функционального исследования, у больных с нейрогенным поражением нижних конечностей после дифференцированного лечения достигнуто восстановление функции ходьбы и распределения нагрузки по опорной поверхности стопы.

Некоторым больным с удовлетворительным и неудовлетворительным исходом лечения, у которых имелись остаточные или рецидивирующие компоненты деформации, в отдаленные сроки понадобилось повторное оперативное вмешательство для устранения этих компонентов.

Обсуждение

Поскольку в основе мионейрогенных деформаций лежат неврологические нарушения, особое внимание следует уделять диагностике патологического процесса. В настоящее время имеется ряд фундаментальных работ, в которых дается обоснование развития тех или иных деформаций стоп при различных болезнях нервной системы [2, 3, 5, 6, 11, 12].

 

Рис. 4. Больной Ш. 54 лет. Диагноз: тяжелая эквино-экскавато-варусная деформация левой стопы на почве перенесенного в детстве по­лиомиелита. a — до операции;б — в процессе лечения;в — после операции.

 

При невральной амиотрофии Рота—Шарко- Мари, которая относится к наследственно-семейным прогрессирующим дистрофиям нервно-мышечного аппарата с дегенеративными изменениями в периферических нервах и пучках Голля спинного мозга, поражаются симметрично дистальные отделы верхних и нижних конечностей. На стопах чаще всего развивается эквино-экскавато-варусная деформация, так как страдают преимущественно перонеаль- ная и разгибательная группы мышц, иннервируемые малоберцовым нервом. Выражена атрофия дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Заболевание прогрессирует медленно, поэтому мы встречаемся с различной степенью выраженности отдельных компонентов деформации.

Болезнь Фридрейха — наследственно-семейное постепенно прогрессирующее дегенеративное заболевание нервной системы, при котором поражаются главным образом задние и боковые проводящие пути спинного мозга, пирамидные пути и мозжечок. Для этого заболевания характерна полая деформация стоп с приведением переднего отдела, супинацией пятки и молоткообразной деформацией пальцев — так называемая «стопа Фридрейха». Деформация стоп двусторонняя, сочетается с наличием атаксии, неустойчивостью при ходьбе и стоянии, повышенной утомляемостью, мышечной слабостью, понижением чувствительности, арефлексией, нистагмом, скандированной речью, тремором.

Миелодисплазия характеризуется вялыми парезами и параличами вследствие врожденных пороков развития преимущественно дистального отдела спинного мозга и его хвоста. Часто сочетается со spina bifida, толчкообразно прогрессирует в период интенсивного роста скелета. При этом заболевании развивается двусторонняя, порой несимметричная, половарусная деформация стоп, которая может сопровождаться расстройствами чувствительности и нарушениями трофики. В анамнезе у таких больных ночной энурез.

При миопатии дегенеративно-дистрофические процессы в мышечной ткани не связаны с неврологическими нарушениями, но в результате этих процессов наступают двигательные расстройства, приводящие к деформациям стоп в виде эквинуса, ва- руса, отвисания стопы, приведения ее переднего отдела. Деформация двусторонняя и носит прогрессирующий характер.

Частой причиной деформации стоп является перенесенный в детстве полиомиелит, при котором страдают в основном клетки передних рогов спинного мозга и развиваются вялые парезы и параличи мышц нижних конечностей с выраженной атрофией мягких тканей и нарушением роста костей. Наличие тех или иных компонентов деформации (эквинус, отвисание, варус, приведение переднего отдела, полый компонент, пяточная деформация и т.д.) при последствиях полиомиелита определяется степенью и обширностью поражения мышц. Деформация, как правило, односторонняя, не склонна к прогрессированию. Часто присоединяются контрактуры суставов и деформации стопы сопутствует укорочение конечности.

Деформации стоп развиваются также после травм нижних конечностей, сопровождающихся повреждением или ишемическим поражением периферических нервов. Характер деформации стоп обусловлен выпадением функции того или иного нерва и соответственно иннервируемых им мышц. Так как чаще всего страдает и плохо поддается восстановлению функция малоберцового нерва, то преимущественно развиваются парезы или параличи мышц перонеаль- ной и разгибательной групп. Деформация при этом односторонняя, многокомпонентная, а поскольку нервные стволы имеют в своем составе множество вегетативных волокон, их повреждение приводит к выраженным нейротрофическим расстройствам, иногда с образованием трофических язв, грубых кожных рубцов и тяжелых контрактур суставов.

Представленные в литературе работы по хирургической коррекции мионейрогенных деформаций стоп в основном касаются отдельных нозологических форм, а именно болезни Фридрейха [1], болезни Рота—Шарко—Мари [18, 22-24], или различных видов деформаций [1, 8, 10, 19]. Из способов оперативного лечения рекомендуются артродез суставов стопы [13-18, 20-24], аппаратное лечение с элементами открытого хирургического вмешательства [4] или без них [7-10, 14]. Предложений по созданию системы дифференцированного оперативного лечения мионейрогенных деформаций стоп с учетом этиологии заболевания, тяжести неврологических расстройств, вида и сочетания компонентов деформации и степени их выраженности, прогрессирования общего процесса, одно- и двустороннего характера поражения, наличия сопутствующих трофических расстройств мы в доступной литературе не встретили.

About the authors

I. S. Istomin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

O. V. Oganesyan

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. N. Levin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files