Organ-saving operation with th use of vascu- larised autografts in patients with malignant tumors of extermities

Full Text

На протяжении многих лет у больных со злокачественными опухолями костей и мягких тканей конечностей выполняются калечащие операции —ампутации и экзартикуляции, которые, несмотря на их радикальность, нередко не приводят к продлению жизни, сильно ухудшая ее качество. В настоящее время очевидно, что увеличение объема удаляемых тканей (ампутация или экзартикуляция) во многих случаях не сказывается на отдаленных результатах — они не отличаются от результатов радикальной резекции, выполненной с соблюдением принципов абластики (футлярности и зональности) [2], даже при таких высокозлокачественных опухолях, как остеогенная саркома и опухоль Юинга [12, 14]. Современная химиотерапия повысила пятилетнюю выживаемость при остеогенной саркоме с 10% [1, 5, 6] до 87,3% [4], а при опухоли Юинга — с 5% [3, 13] до 50—80% [7, 8, 11]. Это позволяет пересмотреть показания к органосохраняющим операциям и у данной категории больных.

Одним из факторов, сдерживающих дальнейшее развитие органосохраняющей хирургии, является ограниченный набор надежных методов восполнения комплексных дефектов тканей, образующихся после радикальных резекций. Такие традиционные для ортопедической онкологии методы, как эндопротезирование, свободная костная ауто- и аллопластика, не решают всех проблем закрытия обширного мягкотканного дефекта, что нередко и вызывает необходимость ампутации или экзартикуляции. В подобных ситуациях сохранить функционирующую конечность позволяет использование уже отработанного в пластической хирургии, травматологии и ортопедии, но пока мало применяемого в онкологии метода пересадки васкуляризированных лоскутов, в том числе и мышечных [9, 10, 15].

С 1991 по 1994 г. в нашей клинике произведены 34 органосохраняющие операции по поводу злокачественных опухолей конечностей с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов. Оперировано 15 мужчин и 19 женщин в возрасте от 14 до 65 лет. Распределение больных по нозологическим формам представлено в табл. 1.

 

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологическая форма	Число больных
Остеогенная саркома	4
Пароссальная саркома	1
Синовиальная саркома	5
Хондросаркома	7
Опухоль Юинга	3
Рабдомиосаркома	1
Рак кожи	4
Меланома	1
Метастаз (почка, матка)	2
Остеобластокластома (озлокачествленная)	4
Злокачественная фиброзная гистиоцитома	1
Десмоидсаркома	1
Всего ...	34

 

В зависимости от характера опухолевого поражения хирургический метод лечения применялся как самостоятельный либо в комбинации с лучевым и химиотерапевтическим методами. Больным с остеогенной саркомой и саркомой Юинга в предоперационном периоде проводили регионарную внутриартериальную химиотерапию, после чего окончательно решали вопрос об объеме оперативного вмешательства и возможности выполнения сохранной операции. В 2 случаях операция проводилась в связи с неудачей выполненной ранее в других лечебных учреждениях костной аллопластики после удаления опухоли. Двое больных оперированы по поводу солитарных метастазов в длинные кости. Остальным 30 больным с первичными опухолями было произведено одноэтапное вмешательство: радикальная резекция и восполнение образовавшегося дефекта аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах.

В зависимости от характера дефекта, требовавшего восполнения, всех больных можно разделить на три группы: 1-я группа — восполнение только дефекта мягких тканей (8 больных), 2-я — восполнение только дефекта кости (9 человек), 3-я — восполнение обширных комбинированных костно-мягкотканных дефектов, а также дефектов, захватывающих крупные суставы (17).

Виды трансплантатов и варианты их использования при реконструктивных операциях представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

Трансплантаты, использованные в ходе реконструктивных операций

Трансплантаты и варианты их использования	Число больных
Торакодорсальный лоскут	5
Лопаточный лоскут	1
Лопаточный лоскут и фрагмент передней зубчатой мышцы на одной и на раздельных сосудистых ножках	2
Торакодорсальный лоскут с одномоментным разворотом фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке	2
фрагмент малоберцовой кости	8
Двойной фрагмент малоберцовой кости	2
фрагмент малоберцовой кости вместе с головкой и малоберцовыми мышцами	9
Пересадка на микрососудистых анастомозах и разворот на сосудистой ножке фрагмента обеих малоберцовых костей	5
Всего	34

 

У больных 1-й группы использовались лопаточный (1) и торакодорсальный (5) лоскуты. В 2 случаях, при особенно обширных дефектах, пересаживались сразу два лоскута на единой или на раздельных сосудистых ножках. В качестве примера приводим одно из наблюдений.

Больной М-в, 46 лет, поступил с плоскоклеточным раком кожи левой голени (T₄N₁M₀) на месте обширного рубца после термического ожога. Площадь поражения кожи 20×20 см (рис. 1, а). При рентгенологическом и радионуклидном исследовании выявлено поражение малоберцовой кости (рис. 1, б, в). В случае ампутации протезирование было бы чрезвычайно затруднено из-за наличия грубых послеожоговых рубцов, которые занимали всю конечность до ягодичной складки. При обследовании обнаружены увеличенные лимфатические узлы в паховой области. Проведен курс предоперационной лучевой терапии (по 40 гр на зону опухоли и паховые лимфатические узлы), после чего произведены пахово-подвздошная лимфаденэктомия слева и иссечение опухоли с сегментарной резекцией малоберцовой кости. Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак с признаками ороговевания с прорастанием в мышцы и кость; метастазов в лимфатических узлах не выявлено.

Образовавшийся дефект закрыт путем пересадки лопаточного кожного лоскута и фрагмента зубчатой мышцы на раздельных сосудистых ножках с закрытием поверхности мышцы расщепленным кожным трансплантатом. Сосудистая ножка лопаточного лоскута вшита в задний сосудистый пучок по типу конец в бок, фрагмента зубчатой мышцы — в малоберцовый сосудистый пучок по типу конец в конец. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 1, г). Опороспособность конечности полностью сохранена. Срок наблюдения — 3 года. Рецидива опухоли и метастазов не выявлено.

Во 2-й и 3-й группах решающее значение для сохранения конечности имела возможность восполнения костного дефекта. Протяженность костных дефектов составляла от 12 до 30 см, в подавляющем большинстве случаев (22) свыше 20 см. При больших костных дефектах нижней конечности для предотвращения перелома трансплантата при нагрузке мы стремились использовать двойной трансплантат из малоберцовой кости (2 больных) или два трансплантата из обеих малоберцовых костей (5). Для остеосинтеза применяли как пластины, так и различные виды аппаратов внеочаговой фиксации.

При восполнении дефекта после резекции диафиза кости (2-я группа) удалось получить полное восстановление функции конечности.

 

Рис. 1. Больной М-в. Плоскоклеточный рак кожи на месте послеожогового рубца. а — внешний вид, б — рентгенограмма левой голени, в — сцинтиграмма до операции: костная деструкция (б) и повышенное накопление радиофармпрепарата (в) подтверждают прорастание опухоли в малоберцовую кость; г — после операции (вид сбоку и сзади).

 

Приводим одно из наблюдений.

У больной Д., 58 лет, через 4 мес после комбинированного лечения по поводу рака тела матки выявлен солитарный метастаз в диафизе большеберцовой кости справа (рис. 2, а). После курса предоперационной лучевой терапии (общая доза 28 гр) произведена резекция диафиза большеберцовой кости с одномоментным восполнением дефекта (20 см) двумя фрагментами из обеих малоберцовых костей: фрагмент с контралатеральной голени пересажен на микрососудистых анастомозах, с ипсилатеральной — смещен на сосудистой ножке. Наложен аппарат наружной костной фиксации Илизарова (рис. 2, б). Аппарат удален через 4 мес, после полного сращения костных фрагментов. Спустя 3,5 года после операции больная ходит без дополнительных средств опоры (рис. 2, г). Отмечается выраженное утолщение пересаженных фрагментов малоберцовых костей (рис. 2, в). Признаков прогрессирования заболевания нет.

Более сложная ситуация складывается в случаях, когда в опухолевый процесс вовлекается крупный сустав конечности (3-я группа больных). При поражении нижней конечности с вовлечением в опухолевый процесс коленного или голеностопного сустава дефект восполняли созданием артродеза. При поражении суставов верхней конечности у всех больных удалось либо сохранить часть сустава, сформировав одну из суставных поверхностей из фрагмента малоберцовой кости, либо создать ложный сустав и в ряде случаев получить хороший функциональный результат.

 

Рис. 2. Больная Д. Солитарный метастаз рака тела матки в диафиз большеберцовой кости справа. а — рентгенограмма правой голени до операции, б — после резекции диафиза большеберцовой кости с восполнением костного дефекта фрагментами контралатеральной малоберцовой кости на микрососудистых анастомозах и ипсилатеральной на сосудистой ножке, в — через 3,5 года после операции (выраженная гипертрофия трансплантатов); г — внешний вид через 3,5 года после операции.

 

Больной М-н, 65 лет, поступил с диагнозом: рабдомиосаркома мягких тканей левого предплечья. В 1986 г. была проведена дистанционная гамма-терапия с последующим иссечением опухоли. В 1987 и 1989 гг. — повторные иссечения по поводу рецидивов опухоли (в комбинации с гамма- терапией в 1989 г.). В марте 1991 г. — очередной рецидив опухоли с прорастанием в локтевую кость (рис. 3, а). Проведена химиотерапия (платидиам и фармарубицин), не давшая эффекта.

23.04.91 выполнена резекция проксимальной трети локтевой кости единым блоком с опухолью и окружающими мягкими тканями; образовавшийся дефект замещен костно-мышечным лоскутом из фрагмента малоберцовой кости вместе с малоберцовыми мышцами, пересаженным на микрососудистых анастомозах. Остеосинтез пластиной (рис. 3, б). Малоберцовые мышцы использовались для закрытия мягкотканного дефекта и восстановления целости трехглавой мышцы. Поверхность лоскута укрыта свободным кожным трансплантатом. Гистологическое исследование: рабдомиосаркома, разрушающая кость. Послеоперационный период без осложнений. Через 2 года прогрессирования заболевания нет. Несмотря на значительное повреждение локтевого сустава, образование после удаления опухоли обширного костного дефекта и дефекта окружающих мягких тканей, активные и пассивные движения в локтевом суставе сохранены в полном объеме (рис. 3, в).

Результаты лечения приведены в табл. 3. Метод микрохирургической пересадки при восполнении дефектов конечностей после удаления опухолей достаточно надежен. Все пересаженные васкуляризированные аутотрансплантаты прижили. В одном случае отмечено осложнение со стороны донорской зоны — некроз оставшейся части малоберцовых мышц после взятия малоберцовой кости с последующим вторичным заживлением раны.

 

Таблица 3

Результаты и осложнения реконструктивных операций (срок наблюдения от 4 мес до 3,5 лет)

Результаты лечения	Число больных
Приживление трансплантатов	34 (100%)
Функциональность сохраненной конечности:
для нижней (23) - опороспособность	20 (87%)
для верхней (11) - функция кисти	10 (91%)
Осложнения со стороны донорской зоны	1 (3%)
Рецидив опухоли	1 (3%)
Отдаленные метастазы:
всего больных	5 (15%)
резекция легкого, живы	2 (6%)
летальный исход	3 (9%)

 

У всех больных в результате операции была сохранена функциональная конечность.

У одного пациента через 6 мес после резекции верхней и средней трети левой плечевой кости по поводу остеогенной саркомы диагностированы рост опухоли в оставшемся дисталь-

ном фрагменте плечевой кости и метастазы в легком. Ему произведена экзартикуляция плеча. Трое больных умерли вследствие генерализации опухолевого процесса. У двух других больных удалось удалить выявленные метастазы в легкие, они живы 8 и 12 мес после этой операции.

 

Рис. 3. Больной М-н. Рабдомиосаркома мягких тканей левого предплечья с разрушением локтевой кости. а — рентгенограмма левого локтевого сустава до операции, б — через 3 мес после операции; в — функция локтевого сустава через 6 мес после операции.

 

Быстрое срастание васкуляризированных костных трансплантатов позволило сократить сроки реабилитации больных. Со временем трансплантаты под воздействием нагрузки гипертрофировались и выдерживали полную нагрузку, не подвергаясь рассасыванию и переломам.

Метод позволил расширить показания к органосохраняющим операциям, особенно в тех случаях, когда в результате удаления опухоли образовывался комбинированный костно-мягкотканный дефект, восполнить который на сегодняшний день можно только с помощью микрохирургической аутотрансплантации.

Аутотрансплантация с использованием микрохирургической техники в онкологических отделениях в настоящее время применяется, по нашему убеждению, неоправданно редко. Использование микрохирургии у онкологических больных в неонкологических стационарах, как правило, приводит к ухудшению онкологических результатов. Правильное применение микрохирургической реконструкции в онкологической клинике позволит, соединив достижения современной пластической хирургии с рациональным и обоснованным онкологическим лечением, значительно расширить возможности ортопедической онкологии.

About the authors

A. N. Machson

Moscow city oncological hospital № 62

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. S. Burlakov

Moscow city oncological hospital № 62

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

K. G. Denisov

Moscow city oncological hospital № 62

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files