Tibial syndrome in patients with infantile cerebral paralysis. Surgical treatment

Full Text

Среди ортопедов и невропатологов до сих пор бытует мнение, что патология позы и ходьбы у больных детским церебральным параличом (ДЦП) обусловлена деформациями и контрактурами нижних конечностей, и соответственно основной акцент в реабилитации и хирургическом лечении делается на их устранение. Это не всегда приводит к успеху, а иногда и отягощает и без того плохой двигательный статус больных ДЦП.

Основную причину неудач и осложнений мы видим в недостаточно полном учете неврологической структуры патологической позы и ходьбы у больных ДЦП с точки зрения расстройства движений как первичной патологии. В частности, не учитывается влияние патологических синергий на формирование позы и ходьбы и на результаты хирургического лечения. Особый интерес представляет патологическая тибиальная синкинезия Штрюмпеля, которая встречается, по нашим данным, у 70% больных ДЦП в форме спастической диплегии. Этот вопрос в литературе не освещен.

Тибиальная синкинезия Штрюмпеля является патологической координаторной синкинезией [3]. Она выражается в автоматическом тыльном сгибании стопы и ее супинации, подошвенном сгибании I пальца при попытке произвольного сгибания колена гомолатеральной ноги (рис. 1). Этот феномен проявляется в разной степени в зависимости от позы больного. Характерно, что даже в случаях, когда в положении стоя и при ходьбе имеется резкий фиксированный эквинус стопы, в положении сидя и особенно лежа на животе тибиальная синкинезия выражена достаточно ярко.

В неврологии тибиальная синкинезия является дифференциальным признаком повреждения пирамидных путей, которые обеспечивают наиболее тонкие, особенно целенаправленные действия у человека. При поражении или морфофункциональном дефекте пирамидных путей вместо изолированных тонких движений появляются двигательные синергии стандартного характера, обеспечиваемые экстрапирамидной системой. Двигательные синергии присутствуют и в норме, но их амплитуда и действие во времени четко регламентируются более высоким координаторным уровнем движения [1]. Так, анализ биомеханических параметров и электрической активности мышц при ходьбе здорового человека, по данным Я.Л. Славуцкого [5], показывает, что автоматическое содружественное сгибание стопы и коленного сустава способствует переносу стопы в соответствующем периоде шага и потому является элементом нормы. На сравнительной механограмме угловых перемещений в коленном и голеностопном суставах отчетливо видно, что тыльное сгибание стопы приурочено к максимальному сгибанию колена в переносном периоде шага. Электрическая активность передней большеберцовой мышцы также нарастает к концу сгибания колена и затем падает.

 

Рис.1. Тестирование патологической тибиальной синкинезии Штрюмпеля у больного с ДЦП в положении лежа на животе.

 

Особую роль играет тибиальная синкинезия в формировании выделенного нами «тибиального синдрома», который чаще всего встречается как осложнение после вмешательства на трехглавой мышце голени по поводу эквинуса стопы у больных ДЦП. Тибиальный синдром может быть и первичным при функциональной несостоятельности трехглавой мышцы голени в сочетании с выраженной тибиальной синкинезией.

Тибиальный синдром выделен впервые как самостоятельная клиническая форма патологии нижних конечностей у больных ДЦП (а.с. № 1644926 с приоритетом от 12.12.88). Он дополняет и обогащает классификацию двигательных синдромов у больных ДЦП, предложенную нами ранее [2].

Механизм возникновения синдрома сложен и пока не до конца ясен. Мы его представляем таким образом: после хирургического вмешательства, которое уменьшает силовые возможности трехглавой мышцы голени, при резко или умеренно выраженной тибиальной синки- незии постепенно развивается функциональная несостоятельность этой мышцы [4]. Создается силовой дисбаланс между передней и задней группами мышц голени. Формируется нестабильность в голеностопном суставе в сагиттальной плоскости, что характеризуется в первую очередь наклоном голени кпереди при фиксированной стопе. Для удержания туловища в вертикальном положении больные вынуждены согнуть ноги в коленных суставах — «осаживаться» (рис. 2).

 

Рис. 2. Типичная поза больного с тибиальным синдромом.

 

Тибиальный синдром формируется постепенно в течение 1,5—3 лет после хирургического вмешательства и включает ряд постоянно присутствующих признаков. Больные стоят и ходят на согнутых в коленных суставах ногах. Темп ходьбы замедлен. Ослаблен или отсутствует задний толчок, значительно увеличены вертикальные колебания туловища при ходьбе. Больные не могут долго стоять на выпрямленных ногах, у большинства из них наблюдаются сгибательные контрактуры в коленных суставах. Объем пассивных движений в голеностопном суставе не ограничен, даже избыточен, особенно при резкой функциональной несостоятельности трехглавой мышцы голени. Активные движения при фиксированном разогнутом колене отсутствуют или в пределах качательных, в то время как в автоматизированном режиме (при тестировании патологической тибиальной синкинезии) тыльное сгибание стопы может доходить до 30—35° (рис. 3).

Рентгенологическая картина стопы и голеностопного сустава у больных с тибиальным синдромом типичная. Отмечается наклон голени кпереди, пяточно-подошвенный угол, характеризующий величину наклона пятки, увеличен, имеется тенденция к пяточной установке стопы. Высота продольного свода стопы увеличивается незначительно. Особые изменения претерпевает таранная кость, которая находится в положении заднего (пяточного) подвывиха и укорочена. У ряда больных ее шейка утончается, таранная кость как бы разделяется на две части (приобретает форму песочных часов) в результате постоянного давления на нее передней суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости.

Наблюдения показывают, что тяжесть двигательных нарушений прямо зависит от степени выраженности патологической тибиальной синкинезии, которая характеризуется величиной угла тыльного сгибания стопы в автоматизированном режиме и в конечном итоге определяет способность больного удерживать вертикальное положение и ходить. По этому признаку все больные разделены нами на три группы.

У больных 1-й группы, с легкой степенью двигательного дефекта, тыльное автоматизированное сгибание стопы составляет 75—70°, они стоят и ходят без дополнительных средств опоры либо с помощью одной или двух тросточек. У больных 2-й группы, со средней степенью дефекта, непроизвольное тыльное сгибание стопы составляет 65—60°. Они стоят и ходят только с помощью широко расставленных тросточек или костылей (увеличивая таким образом контур опоры).

Непроизвольное тыльное сгибание стопы менее 60° мы расцениваем как тяжелую степень тибиального синдрома. Больные с такой выраженностью дефекта составили 3-ю группу. Они не способны удерживать туловище в вертикальном положении, самостоятельно ходить и передвигаются только с поддержкой сзади, провисая на руках сопровождающего.

В ортопедо-хирургическом отделении Детской психоневрологической больницы № 18 с 1986 по 1990 г. лечились 46 больных в возрасте от 11 до 16 лет с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия, тибиальный синдром. У 43 больных тибиальный синдром был двусторонним, у 3 — односторонним. В анамнезе у 4 больных была операция Страйера, у 36 — ахиллопластика. Одному больному производилось удлинение ахиллова сухожилия аппаратом Илизарова, одному — операция Сильвершельда (отсечение головок икроножной мышцы от бедра). У 4 больных функциональная несостоятельность трехглавой мышцы была первичной. Как правило, больные поступали с диагнозом пяточной деформации стопы.

Из 46 пациентов у 20 была легкая, у 10 — средняя и у 16 — тяжелая степень тибиального синдрома.

Ортопедическое лечение предусматривает последовательное устранение трех главных деформирующих факторов: слабости трехглавой мышцы, сгибательной контрактуры коленного сустава, механического компонента тибиального феномена. Консервативное лечение (массаж, электростимуляция трехглавой мышцы голени, ходьба и стояние в лонгетах или ортопедических аппаратах, медикаментозное лечение) эффективно в основном у пациентов с легкой степенью тибиального синдрома. У остальных больных оно дает заметный результат лишь в сочетании с хирургическим лечением.

Хирургическая коррекция синдрома в зависимости от тяжести клинических проявлений включает усиление трехглавой мышцы голени, устранение деформаций коленного сустава и исключение механического компонента тибиального феномена.

При безуспешности консервативного лечения у больных с легкой степенью тибиального синдрома для усиления функции трехглавой мышцы голени производили вживление сухожилий трех внутренних сгибателей голени в икроножную мышцу. (Использована идея Б.П. Попова, который при вялом параличе трехглавой мышцы голени улучшал ее функцию путем пересадки полусухожильной мышцы [6].) С помощью этой операции одновременно устраняли сгибательную контрактуру коленного сустава, которая является пусковым механизмом для реализации тибиальной синкинезии.

При вторичной слабости икроножной мышцы вследствие перенесенной ранее операции на ахилловом сухожилии производили ее укорочение, что также способствует улучшению функции и повышению силы мышцы.

При тяжелой степени тибиального синдрома наряду с указанными хирургическими вмешательствами применяли пересадку передней большеберцовой мышцы на пяточный бугор. Пересаживая эту мышцу, мы рассчитываем на устранение дестабилизирующего влияния тибиальной синкинезии на голеностопный сустав и создание облегченных условий для функционирования трехглавой мышцы голени.

 

Рис. 3. Избыточное тыльное сгибание стопы у больных с тибиальным синдромом.

 

Техника операции. Как правило, оперируют две бригады хирургов. Сначала больного укладывают на живот. Разрез по внутреннему краю подколенной ямки с переходом на верхнюю треть голени. Выделяют сухожилия полу сухожильной, полуперепончатой и нежной мышц и отсекают от голени как можно дистальнее, удлиняя за счет фасциальных лент. При согнутом колене свободные концы сухожилий вшивают путем погружения в толщу икроножной мышцы как можно дистальнее в область слияния ее головок по средней линии. Больного переворачивают на спину и производят пересадку передней большеберцовой мышцы на пяточный бугор. Ее сухожилие отсекают от места прикрепления, проводят в межберцовом промежутке кзади и фиксируют внутрикостно к пяточному бугру.

При вторичной слабости икроножной мышцы ее укорачивают путем рассечения рубцово-перерожденного ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости. Придав затем стопе положение максимального подошвенного сгибания, производят взаимосближающую тракцию концов рассеченного сухожилия и, достигнув таким образом максимального укорочения, сшивают сухожилия «внакладку».

Гипсовую повязку накладывают до верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе под углом 160°. В послеоперационном периоде нижняя конечность поэтапно полностью выпрямляется в коленном суставе. После снятия гипсовой повязки начинается восстановительное лечение, задачами которого являются укрепление трехглавой мышцы голени, улучшение функции внутренних сгибателей голени и передней большеберцовой мышцы в новых условиях, обучение ходьбе и стоянию в лонгетах. В более легких случаях мы назначаем обувь с боковыми шинами до колена, в более тяжелых — аппарат на всю ногу.

В общей сложности хирургический метод лечения был применен у 26 больных. Отдаленные результаты изучены у 19 пациентов ( у 2 больных из 1-й группы, у 6 из 2-й и у 11 из 3-й) в сроки от 1 года до 5 лет. У всех больных отмечено улучшение ходьбы и стояния, устранены сгибательные контрактуры коленных суставов, наклон голени кпереди, ускорился темп ходьбы, появился задний толчок и уменьшились вертикальные колебания туловища, что свидетельствует об улучшении функции трехглавой мышцы голени при ходьбе. Пациенты могли длительно удерживать туловище в вертикальном положении. Больные 1-й группы приобретали навыки стояния и ходьбы без использования дополнительных средств, больные 2-й группы ходили с помощью тросточек или без дополнительных средств опоры. Больные с тяжелой степенью тибиального синдрома стали ходить с помощью двух костылей или тросточек, без поддержки. Как правило, после каждого курса восстановительного лечения у этих больных двигательные возможности улучшались.

Таким образом, тибиальный синдром у больных ДЦП является результатом операции по поводу эквинуса стопы, произведенной по ошибочным показаниям, т.е. без анализа неврологической структуры двигательного дефекта. Возникновению его способствует в первую очередь наличие резко или умеренно выраженной патологической тибиальной синкинезии при функциональной несостоятельности трехглавой мышцы голени. Тибиальный синдром является самостоятельной формой патологии движений у больных ДЦП, имеет характерную клиническую картину и свои методы лечения. Только патогенетически обоснованное хирургическое вмешательство в сочетании с комплексными восстановительными мероприятиями позволяют добиться улучшения позы и ходьбы у этих больных. Профилактикой данной патологии служит тщательный анализ неврологического статуса у больных ДЦП с эквинусом стопы.

About the authors

I. S. Perkhurova

Children's Clinical Psychoneurological Hospital No. 18

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. M. Zhuravlev

Children's Clinical Psychoneurological Hospital No. 18

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. I. Osipov

Children's Clinical Psychoneurological Hospital No. 18

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

B. M. Gorchiev

Children's Clinical Psychoneurological Hospital No. 18

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files