About post-traumatic neurodystrophic syndrome of the upper limb

Full Text

Согласно современным представлениям посттравматический нейродистрофический синдром (ПТНДС) может рассматриваться как сложный рефлекторный процесс, в формировании которого обязательно участвуют центральная нервная система (определенные сегменты головного мозга), пограничный симпатический нервный ствол и периферическая нервная система (магистральные нервные стволы верхней и нижней конечности). Основным патомор- фологическим механизмом является синдром регионарной капиллярно-трофической недостаточности [1—3, 5]. В соответствии с классификацией В.Ф. Павлова [4] в клинической картине выделяют три фазы: так называемое коллатеральное воспаление, дистрофическую и атрофическую фазы. Известно, что первая фаза проявляется значительно выраженным болевым синдромом в области поврежденного сегмента конечности, определяются гиперемия кожи кисти и предплечья, отек этой области. Для второй фазы характерно уменьшение интенсивности болей, наличие трофических нарушений (кожа приобретает цианотично-багровый оттенок, лоснится, напряжена, выражен отек конечности). Третья фаза характеризуется отсутствием болей (или они выражены в малой степени), нормализацией трофики, формированием стойких контрактур суставов.

Под нашим наблюдением находилось 25 больных с повреждениями верхней конечности, осложненными ПТНДС (5 мужчин и 20 женщин, средний возраст соответственно 57,4 и 57,7 года). Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости был у 18 пациентов, вывих головки плечевой кости у 2, перелом костей предплечья в верхней трети у 2, перелом ладьевидной кости у 1, ушибленная рана предплечья у 1, ушиб кисти у 1. Вторая фаза заболевания констатирована у 19 (76%) больных, третья — у 6 (24%).

Тринадцать больных жаловались на боли умеренной интенсивности ноющего характера в области кисти, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях (физическая нагрузка). Одна больная отмечала усиление болей ночью, 3 (12%) — боли в области плеча, предплечья и кисти, одну беспокоили боли в области шейного отдела позвоночника, плечевого и локтевого сустава, т.е. развились синдромы плечо—кисть и шея—рука. У 21 (84%) больного имелись ограничения движений в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, у 5 (20%) — в плечевом суставе, у 4 (16%) — в локтевом суставе. Все больные жаловались на снижение силы кисти, 20 (80%) — на нарушение схвата кисти.

При осмотре у больных с переломом дистального метаэпифиза лучевой кости обращала на себя внимание штыкообразная деформация нижней трети предплечья, у больных с последствиями вывиха плеча отмечалась выраженная гипотрофия мышц надплечья и плеча. Неврологические нарушения имелись у 8 (32%) больных: невропатия лучевого, локтевого, срединного нерва — у 1, локтевого и срединного нерва — у 3, локтевого нерва — у 4. Рентгенологически у всех больных диагностирован пятнистый остеопороз дистальных отделов конечности. При реовазографическом исследовании у всех больных отмечены уменьшение пульсового кровенаполнения кисти и предплечья, повышение артериального тонуса, У 13 — затруднение венозного оттока и снижение венозного тонуса. Электромиография была выполнена у 10 больных: у 2 диагностировано снижение скорости проведения возбуждения по срединному, у 1 — по локтевому нерву.

Лечение больных с ПТНДС предусматривало этиопатогенетически обоснованное комплексное воздействие, включающее медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру (в том числе ортопедические укладки и трудотерапию).

Во второй фазе отмечались наиболее выраженные нейрососудистые изменения, поэтому основной акцент был сделан на устранение этих нарушений. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки при данной патологии назначали аскорутин. Поскольку во второй фазе имеет место тенденция к спазму сосудов, проводили курсы лечения спазмолитическими препаратами (но-шпа, ксантинола никотинат, папаверин). При заинтересованности нервных стволов лечебные мероприятия назначали с учетом этих повреждений. Физиотерапевтические процедуры проводились сегментарно и локально. С целью нормализации кровообращения применяли курсы электрофореза и фонофореза эуфиллина, а для улучшения проводимости по нервным стволам — курс электрофореза дибазола и прозерина. Для купирования болевого синдрома использовали электрофорез новокаина. С целью уменьшения отека и нормализации микроциркуляции применяли магнитотерапию и локальную баротерапию (камера Кравченко).

В третьей фазе в клинической картине преобладали последствия нейрососу- дистых нарушений предыдущих этапов (рубцовые изменения мягких тканей и контрактуры суставов). Поэтому основное внимание уделяли устранению этих изменений. Назначали электрофорез йодида калия, ронидазы и лида- зы. Кроме того, с этой целью, а также для улучшения микроциркуляции использовали курсы лечения дециметровыми волнами и аппликациями озокерита (парафина). Сегментарное воздействие заключалось в применении синусоидальных модулированных токов на область шейно-грудного отдела позвоночника.

Всем больным назначали индивидуализированно лечебную гимнастику. Во второй фазе она была направлена на устранение нейротрофических нарушений, восстановление движений в соответствующих суставах, а также на профилактику развития рубцово-спаечного процесса. В третьей фазе основная задача заключалась в борьбе с уже развившимся спаечным процессом, ликвидации имеющихся контрактур, улучшении кровотока, устранении трофических нарушений. В третьей фазе после купирования болевого синдрома в комплекс лечебной физкультуры обязательно включали ортопедические укладки в крайних положениях. Трудотерапию назначали во второй и третьей фазах.

Лечение проводили курсами по 45 дней с интервалом между курсами 4—6 мес (в этот период проводили лечебную гимнастику, ортопедические укладки и трудотерапию). Один курс лечения получили 14 больных, два курса — 7 и три — 4 больных. У всех достигнут положительный результат. Боли были купированы у 22 (88%) больных. У всех пациентов улучшилась трофика (прошел отек предплечья и кисти, нормализовались цвет кожи, ее напряжение). Улучшение кровотока подтверждено данными реовазографии (выявлено увеличение пульсового кровенаполнения, восстановление сосудистого тонуса и венозного оттока). В конце лечения показатели нормализовались у 18,7% больных.

Увеличилась амплитуда движений в плечевом суставе: отведение в среднем на 45°, сгибание и разгибание на 30°, что составляет соответственно 50 и 30% от нормального объема движений. В локтевом суставе движения увеличились в среднем на 45°, в лучезапястном суставе — на 35° (30 и 25% от нормального объема движений). Сила кисти (измерение ее проводили кистевым динамометром по общепринятой методике) в среднем увеличилась на 7,1 кг.

К концу лечения у 2 больных отмечались остаточные неврологические нарушения. При электромиографическом исследовании в динамике выявлена тенденция к восстановлению скорости проведения возбуждения по соответствующим нервам. У 6 (24%) больных достигнуто восстановление функции конечности. У всех пациентов рентгенологически в динамике выявлено значительное уменьшение интенсивности пятнистого остеопороза дистальных отделов конечности.

Результаты лечения оценивали по 4-балль- ной системе. Отличный результат констатирован у 6 (24%) больных: боли не беспокоили, движения в соответствующих суставах в полном объеме, улучшилась трофика, устранены неврологические нарушения. Хороший результат достигнут у 16 (64%) больных: на фоне купирования болей, нормализации трофики и устранения неврологических нарушений (у 2 больных сохранилась остаточная неврологическая симптоматика) движения в соответствующих суставах восстановились на 75%. Удовлетворительный результат отмечен у 3 (12%) больных, у которых периодически возникали боли, но интенсивность их значительно уменьшилась, трофические и неврологические нарушения были устранены, движения в соответствующих суставах восстановились на 60%. Неудовлетворительных результатов не было.

About the authors

V. A. Landa

Moscow Center for the Rehabilitation of Patients and Disabled Persons with Disorders of the Function of the Musculoskeletal System, Nervous System on the basis of the Moscow City Hospital No. 10

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

E. I. Kachur

Moscow Center for the Rehabilitation of Patients and Disabled Persons with Disorders of the Function of the Musculoskeletal System, Nervous System on the basis of the Moscow City Hospital No. 10

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files