II Congress of the European Federation of National Associations of Orthopedic Traumatologists

Abstract

From 2 to 7 July 1995 in Munich, under the auspices of the European Federation of National Associations of Orthopedic Traumatologists (EFORT), a major forum of traumatologists and orthopedists of Europe was held. 30 national associations of orthopedic traumatologists, 17 specialized European societies took part in its work. For 7 days, more than 1.5 thousand participants were able to exchange scientific and practical experience, having listened to a total of 505 messages, familiarized themselves with 482 poster presentations, 57 video demonstrations.

Full Text

Со 2 по 7 июля 1995 г. в Мюнхене под эгидой Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедов-травматологов (EFORT) проходил крупный форум травматологов и ортопедов Европы. В его работе приняло участие 30 национальных ассоциаций травматологов-ортопедов, 17 специализированных Европейских обществ. За 7 дней научным и практическим опытом смогли обменяться более 1,5 тыс. участников, заслушав в общей сложности 505 сообщений, ознакомившись с 482 стендовыми докладами, 57 видео демонстрациями.

Во время работы конгресса проходила выставка продукции 160 ведущих медицинских компаний, предлагающих широчайший спектр лекарственных препаратов, медицинского инструментария, оборудования для травматологии, ортопедии, реабилитации, протезирования. Такие крупнейшие фирмы-производители, как «Howmedica», «Jonson & Jonson», «Endotec», «Biomet», «Arthrex», параллельно с работой конгресса устраивали своеобразные тренинговые курсы, где можно было после прослушивания теоретических обзорных и ознакомительных лекций попробовать самостоятельно на тренажерных моделях и биоманекенах установить протезы, потренироваться в выполнении артроскопических манипуляций.

К сожалению, для того чтобы справиться со столь насыщенной программой, организаторы форума вынуждены были проводить рабочие заседания параллельно в 9 залах. Это постоянно ставило перед участниками серьезные проблемы выбора. Облегчала работу великолепная организация конгресса — четкая информация о заседаниях, заблаговременное ознакомление всех участников с материалами рабочих секций, симпозиумов, учебных курсов. Именно эти три формы представления материала были основными на конгрессе — за время его работы прошло 18 симпозиумов и 22 учебных курса. Главными темами симпозиумов были: лазеры в ортопедии, осложнения при артропластике, ревизионная артропластика при инфекционных осложнениях эндопротезирования, материалы для изготовления эндопротезов, повреждения ротаторной манжеты плеча, ультразвуковые исследования в ортопедии, эпидемиология остеоартрита, артроскопическая техника против открытой хирургии коленного сустава, лечение больных со спастическими поражениями тазобедренного сустава, микро- и эндохирургия позвоночника, внутрисуставные переломы у детей.

Если попытаться в свете прошедшего конгресса определить общие тенденции в современной ортопедии и травматологии, то это, во- первых, стремление вернуться к более широкому использованию ауто- и аллотканей. Почти повсеместно ортопеды отказываются от модных одно время синтетических связок коленного, голеностопного и других суставов. Операцией выбора для коленного сустава становится моделирование поврежденных образований из собственной связки надколенника, полу сухожильной мышцы, широкой фасции бедра. Все активнее обсуждается вопрос реконструкции связок с использованием глубоко замороженных костно-связочно-костных аллотрансплантатов.

Все большее применение при пластике крупных дефектов костей получают массивные костно-хрящевые и чисто костные аллотрансплантаты. Обычно используют или обработанные глубоким замораживанием, или лиофилизированные костные трансплантаты. При этом на первый план вышли вопросы ограждения реципиента от заражения вирусными и прочими инфекциями, подбора имплантатов с учетом антигенной и тканевой совместимости (в случае применения замороженной аллокости). Работа в этом направлении в наши дни невозможна без тесного сотрудничества с Общеевропейскими банками костной ткани, обеспечивающими материалом крупнейшие клиники Европы. А по единодушному мнению участников конгресса, такие операции должны выполняться лишь в крупнейших госпиталях и университетских центрах.

Вторая характерная черта развития современной ортопедии — некоторое изменение отношения к эндопротезированию. Эти операции из разряда уникальных давно перешли в категорию обычных ортопедических вмешательств. Более чем 20-летний опыт работы с различными видами эндопротезов, стабилизировавшийся поток ревизионных артропластик, достигший в некоторых европейских клиниках 40% от общего объема эндопротезирований, позволили четко определить показания к выбору эндопротезов, способам их фиксации в зависимости от характера заболевания, возраста пациента и т.п.

Единодушно пальма первенства была отдана эндопротезам с гидроксиапатитным и с «коралловым» покрытием, создающим хорошие условия для врастания костной ткани и обеспечивающим благодаря этому высокую стабильность эндопротеза не только за счет первичной механической, но и последующей биологической фиксации. В связи с этим значительно уменьшается количество таких поздних осложнений эндопротезирования, как потеря костной ткани вокруг ножки эндопротеза, «проваливание» вертлужного компонента имплантата в таз. Все шире стали использоваться в травматологии и ортопедии модульные системы эндопротезов. Показания к их применению теперь не ограничиваются костными опухолями. Их устанавливают также при тяжелых травмах и в далеко зашедших случаях дегенеративно-дистрофических поражений костей и суставов.

Еще одна черта современного эндопротезирования — высокая технологичность и точность процесса установки имплантата. Теперь установка эндопротеза без необходимого комплекта инструментов, «на коленке хирурга», ориентация имплантата «на глазок» оценивается как грубое нарушение хирургической этики, и тут не может служить оправданием даже самая высочайшая квалификация хирурга. Обязательный набор инструментария для эндопротезирования расширился за счет включения в него сложных устройств для фиксации и точной ориентации конечности, определения правильного положения имплантата.

Значительное место в работе конгресса заняло обсуждение вопросов диагностики и лечения опухолей костей. Этой проблеме были посвящены заседание Европейского общества мышечно-скелетной онкологии, учебный курс и 5 секционных заседаний. Ученые пришли к единому мнению, что несмотря на значительные успехи современной ортопедии, существенной проблемой остается своевременная диагностика опухолевого поражения. К сожалению, часто она сопряжена со значительными трудностями, и даже компьютерная томография, метод магнитного ядерного резонанса, компьютерная денситометрия не позволяют поставить точку над «і» в этом вопросе. Практически единственным объективным арбитром в поединке врача с болезнью остается биопсия. В большинстве случаев, несмотря на все трудности и недостатки, хирурги предпочитают проводить пункционную биопсию под непосредственным рентгенологическим контролем положения иглы-троакара. Лишь в редких случаях используется открытая биопсия.

Непозволительным легкомыслием считается проведение операций у больных с костными опухолями без предварительного детального обследования и предоперационного планирования. Минимальной диагностической программой стал следующий список диагностических манипуляций: рентгенологическое исследование в нескольких проекциях, сцинтиграфия, компьютерная томография, ангиография, иммунологическое и биохимическое исследование, биопсия. Новые возможности в предоперационном планировании при опухолях костей дает метод магнитного ядерного резонанса: подробные «картинки» с детальной проработкой костной и окружающих мягких тканей позволили некоторым хирургам образно сравнить его с прижизненной аутопсией. К сожалению, установки необходимой мощности для полной реализации этого метода довольно дороги и доступны далеко не всем лечебным учреждениям даже в Европе.

Принципиально новый уровень предоперационного планирования открылся с внедрением в крупнейших ортопедических клиниках методики костного моделирования по данным компьютерной томографии. Специальная приставка к компьютерному томографу после проведения традиционного обследования создает объемную модель интересующего хирурга участка кости. Так, например, по моделям таза с расположенной в нем опухолью определяются границы резекции пораженного участка, изготавливается точный эндопротез для его замещения.

В целом оперативное лечение опухолей не претерпело каких-либо революционных изменений. По-прежнему подавляющее большинство ортопедов предпочитают проведение сохранных операций с замещением образовавшегося дефекта эндопротезом или массивным аллотрансплантатом, иногда их комбинацией. Массивные модульные эндопротезы для конечностей, эндопротезы таза поражают смелостью технического исполнения, но еще больше поражают хорошие и отличные клинические результаты при их использовании. Широко применяются в онкологии самые разнообразные варианты аутотрансплантатов, в том числе и васкуляризированных. Продолжают отрабатываться — взамен обычных ампутаций — варианты реплантации дистальных, не поврежденных опухолью сегментов конечности.

Практически единодушно принят принцип активной хирургической тактики при метастатическом поражении костей. Все настойчивее в Европе поднимается вопрос о качестве жизни онкологического больного: врач не вправе отказывать пациенту в проведении восстановительного ортопедического лечения, ссылаясь на тяжесть основного онкологического заболевания. Даже в последние месяцы жизни больного нужно стремиться восстановить опороспособность и функцию конечности, не обрекать его на мучительную обездвиженность или на невыносимые боли в очаге деструкции костной ткани. Операция при метастатическом поражении костей должна быть максимально полной по радикальности и обеспечивающей максимально быстрое восстановление опороспособности конечности. Для этого предпочитают использовать массивные штифты и эндопротезы, костный цемент для фиксации имплантатов (чтобы можно было поднять больного в первую неделю после операции).

Поистине неисчерпаемой остается проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава. Появление артроскопической техники совершило настоящую революцию во взглядах ортопедов на хирургию менисков, на восстановительное лечение при повреждениях связочного аппарата. Операция тотальной резекции разорванного мениска окончательно канула в Лету. Закрытая экономная резекция разорванной части мениска, сшивание при возможности или даже алло- либо ксенотрансплантация совершенно вытеснили считавшиеся ранее классическими оперативные приемы.

Все чаще используется методика закрытого артроскопического восстановления крестообразных связок. Благодаря детально разработанной технологии и инструментарию для этой операции неудовлетворительные исходы практически сведены к нулю.

Успешно конкурируют артроскопические методы с традиционными «открытыми» и в хирургии привычного вывиха плеча. Лечение разрывов ротаторной манжеты, повреждений Банкарта и Хилла—Сакса становится все более привычным для артроскопистов.

У травматологов в центре внимания была проблема надежной фиксации костных фрагментов при переломах. По утвердившемуся мнению, основным принципом при выборе фиксатора должна быть высокая прочность и надежность удержания отломков, позволяющая обойтись без дополнительной фиксации конечности гипсовыми повязками. Лишь в этом случае можно ждать хороших функциональных результатов лечения. Наиболее «модным» фиксатором в последние годы стал так называемый «гамма-гвоздь», обеспечивающий надежную стабилизацию отломков при переломах бедра и голени практически в любом отделе. Не сдают позиций и накостные пластины, стратегия и тактика использования которых доведена до совершенства. За рубежом появляется все больше публикаций о положительном опыте применения наружных фиксаторов, особенно аппарата Илизарова. Однако на западе этот метод не получил такого распространения, как в нашей стране, несмотря на то что ряд зарубежных фирм производят великолепные аппараты конструкции Илизарова, значительно превосходящие по качеству исполнения аппараты, производимые на родине этого метода.

Нельзя не отметить и очень хорошую организацию досуга участников конгресса и сопровождающих их лиц. Каждый мог выбрать экскурсии по своему вкусу — это и пешие прогулки по Мюнхену, и посещение музеев, театров. Для любителей острых ощущений была организована экскурсия на съемочные площадки Баварской киностудии, автолюбители были в восторге от посещения завода BMW. Познакомиться поближе, обменяться опытом и впечатлениями в неофициальной обстановке позволили всем участникам конгресса ужин в национальном стиле «Баварская ночь» и обед после церемонии закрытия.

Пожалуй, единственным фактом, омрачившим для шести российских участников конгресса этот великолепный праздник ортопедии, было отсутствие на нем российской делегации. Ни одна страна СНГ до сих пор не вошла в Европейскую Федерацию национальных ассоциаций ортопедов-травматологов (в отличие, например, от Венгрии, Польши, Словакии, Словении, Чехии). Остается надеяться, что на следующем конгрессе, который состоится в 1997 г. в Барселоне, нам не будет обидно за нашу великую державу и российский флаг займет на конгрессе свое место рядом с флагами других европейских стран.