Reconstruction of the distal humerus in non-united and improperly fused intra-articular fractures using periosteal-cortical autografts on a vascular pedicle

Full Text

Среди внутрисуставных переломов на долю повреждений локтевого сустава приходится 79,5—89% [2, 4, 10, 12, 14, 15, 18]. Осложнения при этих повреждениях наблюдаются в 6 раз чаще, чем при других внутрисуставных переломах [6, 19]. Частота несращений внутрисуставных переломов области локтевого сустава достигает 81,8% [7, 9], а инвалидизация при них составляет 20% [8]. Ведущим фактором в формировании ложного сустава является нарушение кровоснабжения [3, 5]. Основными причинами образования ложного сустава головочки надмыщелка считают недостаточную стабильность и не устраненное своевременно смещение отломков [1, 13, 16].

При консервативном лечении переломов надмыщелков плечевой кости сращение наблюдается в единичных случаях и чаше всего бывает фиброзным [11, 17]. Основной же причиной асептического некроза костного фрагмента при хирургическом лечении было и остается его скелетирование в процессе оперативного вмешательства с последующим нарушением питания [3, 5]. Вместе с тем именно скелетирование дает хирургу ту свободу действий, которая позволяет добиться полной конгруэнтности суставных поверхностей.

Таким образом, проблема восстановления целости и функции локтевого сустава, несмотря на множество предложенных методов лечения, остается весьма актуальной.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН разработан способ реконструкции дистального отдела плеча при неправильно сросшихся и несросшихся внутрисуставных переломах. Следует пояснить, почему использован термин «реконструкция» вместо привычных «остеосинтез» или «реостеосинтез». Дело в том, что в ходе операции для достижения конгруэнтности приходится тщательно выделять (скелетировать) костные фрагменты, несущие хотя бы малую часть разрушенной суставной поверхности. После репозиции фрагментов и восстановления конгруэнтности сустава производится остеосинтез компрессирующими винтами и спицами. По завершении остеосинтеза воссозданная суставная поверхность плечевой кости, ее дистальный эпиметафиз оказывается в сущности свободным бессосудистым аутотрансплантатом. В этой ситуации роль очага (источника) остеогенеза выполняет васкуляризованный надкостнично-кортикальный лучевой аутотрансплантат, ротированный на лучевом сосудистом пучке, который фиксируется спицами на поверхности репонированного костного фрагмента.

Данный метод применен у 4 больных (в возрасте 38, 42, 45 и 70 лет) с последствиями чрези надмыщелковых переломов плеча — у трех с ложным суставом и у одной больной с неправильно сросшимся переломом. Срок после травмы составлял от 4 до 12 мес. В ходе операции во всех случаях пришлось производить скелетирование смещенных фрагментов, у одной больной — в сочетании с корригирующей остеотомией по линии неправильного сращения.

Восстановительный период, по отзывам больных, протекал значительно легче, чем после свежей травмы. Рентгенологические признаки сращения констатированы в сроки от 8 до 10 нед (что меньше известных сроков сращения закрытых неосложненных переломов). Функция реконструированного сустава отвечает профессиональным и бытовым потребностям пациентов.

Приведем одно из клинических наблюдений.

Больной К., 42 лет. Клинический диагноз: огнестрельный ложный сустав дистального эпиметафиза правой плечевой кости; повреждение локтевого нерва. Огнестрельное (минно-взрывное) ранение локтевого сустава получил во время боевых действий. Попытки репозиции, неоднократно предпринимавшиеся после заживления раны, оказались безуспешными. Через 7,5 мес больной обратился в нашу клинику с жалобами на существенное ограничение движений в правом локтевом суставе, затрудняющее профессиональную и бытовую деятельность. При поступлении выявлены гипотрофия возвышения V пальца кисти, уменьшение ширины ладони за счет сближения межпястных промежутков, парестезии в зоне иннервации локтевого нерва. Движения в локтевом суставе ограничены: сгибание — 90°, разгибание — 155°, пронация и супинация в пределах 5° (рис. 1, а).

На рентгенограммах правого локтевого сустава: угол между плечевой костью и костями предплечья 165°, щель сустава резко сужена, плечелучевой сустав не определяется. Наружный надмыщелок 2x5,5 см, клиновидной формы с острой проксимальной верхушкой, смещен латерально, ротирован кнутри и наклонен кпереди вершиной под углом 30°. Диастаз между фрагментом головочки надмыщелка и большей ее частью 4 мм. Плечелоктевой сустав резко сужен, контурируется (рис. 1, б).

20.01.00 пациент оперирован. Первым этапом локтевой нерв выделен из рубцовых тканей. Затем задним доступом, с рассечением сухожилия трехглавой мышцы плеча произведено выделение костных фрагментов с мобилизацией фрагмента латерального надмыщелка и головочки надмыщелка плечевой кости. При этом скелетированный фрагмент высвобожден из грубых рубцовых тканей. Выполнен остеосинтез фрагментов компрессирующими винтами с созданием конгруэнтной суставной поверхности (рис. 2, а, б). Соприкосновение отломка с плечевой костью достигнуто лишь в дистальной и проксимальной частях отломка из-за дефекта костной ткани.

 

Рис. 1. Больной К. 42 лет. Огнестрельный ложный сустав дистального эпиметафиза правой плечевой кости; повреждение локтевого нерва. При поступлении.а — разгибание, сгибание в локтевом суставе; б — рентгенограммы локтевого сустава.

 

Рис. 2. В процессе операции (тот же больной К.).a — смещение фрагментов головочки надмыщелка плечевой кости; б — головочка надмыщелка после остеосинтеза (дорсолатеральная и дорсальная позиции); в — выделен лучевой надкостнично-кортикальный лоскут на сосудистой ножке; г — лучевой лоскут выведен в область локтевого сустава; д — лучевой лоскут фиксирован спицами к скелетированному и репонированному костному фрагменту надмыщелка и головочки надмыщелка плечевой кости.

 

В области дистальной трети предплечья пораженной конечности выделен надкостнично-кортикальный трансплантат из лучевой кости на сосудистом пучке, включающем лучевую артерию и сопровождающие ее вены. Через сформированный туннель аутотрансплантат проведен в область локтевого сустава. На поверхности скелетированного и репонированного фрагмента латерального надмыщелка и головочки надмыщелка плечевой кости сформировано ложе для надкостничнокортикального аутотрансплантата. Помещенный в это ложе трансплантат фиксирован двумя спицами (рис. 2, в—д). Перед ушиванием раны произведена транспозиция локтевого нерва.

На контрольной рентгенограмме: локтевой сустав конгруэнтен, суставная щель прослеживается отчетливо, оси плечевой и локтевой костей совпадают (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Реабилитационный курс проводился по индивидуальной программе. Через 3 нед после операции — лечебная гимнастика, направленная на восстановление объема движений (активные движения без отягощения). Через 4 нед — упражнения с отягощением (гантели 5 и 10 кг), через 8 нед — с отягощением и эспандером, через 10 нед — упражнения с отягощением, эспандером, работа на турнике, отжимания.

Через 8 нед на рентгенограмме определяются признаки сращения. Через 1,5 года (рис. 4) сгибание в суставе 45°, разгибание 170°, супинация и пронация в полном объеме. Восстановилась сила мышц правой верхней конечности. Сила сгибателей пальцев кисти справа 93 кг, слева 105 кг. Отжимание от пола 111 раз, отжимание на брусьях 30 раз. В настоящее время пациент работает по своей специальности (индустриальный альпинизм).

 

Рис. 3. Тот же больной К. Рентгенограмма после операции: восстановлена конгруэнтная суставная поверхность плечевой кости.

 

Рис. 4. Тот же больной К. через 1,5 года после операции. a — объем движений (разгибание, сгибание, супинация, пронация); б — рентгенограммы локтевого сустава.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Большая частота неудовлетворительных результатов лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, а также их последствий обусловлена сложностью анатомического строения и высокой функциональной значимостью локтевого сустава. Лечение несросшихся и неправильно сросшихся внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости технически затруднено. Ретракция тканей, нарушение анатомических взаимоотношений, формирование рубцов вокруг отломков — все это, как правило, не позволяет выполнить адекватную репозицию с созданием конгруэнтной суставной поверхности. Попытки мобилизовать отломок неизбежно приводят к нарушению его связи с окружающими тканями, т.е. к нарушению его кровоснабжения. В последующем аваскулярные костные фрагменты подвергаются резорбции, степень которой напрямую зависит от сроков реваскуляризации фрагментов. Обусловленное резорбцией уменьшение объема и изменение формы фрагментов кости, имеющих в своем составе части суставной поверхности, приводит к снижению функциональной состоятельности сустава. Местные ткани вследствие перенесенной травмы, а иногда и после оперативных вмешательств обеднены сосудистой сетью и, следовательно, обладают недостаточными реваскуляризирующими способностями, что сказывается и на сроках реваскуляризации костного фрагмента с нарушенным кровоснабжением. В свою очередь затягивание сроков реваскуляризации принуждает отказаться от ранней реабилитации и в последующем приводит к более значительным функциональным потерям.

Привнесение в зону свободных костных фрагментов тканей с богатым кровоснабжением в виде васкуляризованного или реваскуляризованного аутотрансплантата позволяет рассчитывать на более активный процесс реваскуляризации. Одновременно имеющиеся в составе аутотрансплантата элементы надкостницы и костной ткани служат источником остеогенеза. В представленном клиническом наблюдении решена задача реконструкции конгруэнтной суставной поверхности плечевой кости в условиях дефицита костной ткани между костными фрагментами при огнестрельном переломе.

На наш взгляд, использование васкуляризованных и реваскуляризованных аутотрансплантатов на сосудистой ножке в восстановлении целости суставов позволяет рассчитывать на благоприятный функциональный результат и имеет особенно важное значение при невозможности репозиции без нарушения кровоснабжения костных фрагментов.

About the authors

N. O. Milanov

Russian Scientific Center for Surgery, Russian Academy of Medical Sciences

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. S. Zelyanin

Russian Scientific Center for Surgery, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. I. Simakov

Russian Scientific Center for Surgery, Russian Academy of Medical Sciences

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files