Peculiarities of treatment of patients with gunshot fractures of the leg in Yemen

Full Text

Лечение больных с огнестрельными переломами голени (ОПГ) является актуальной проблемой травматологии и военно-полевой хирургии. Это определяется не только ростом числа таких пострадавших, высокой поражающей способностью современных ранящих снарядов, обусловливающей тяжесть анатомических разрушений голени, но и сложностью выбора оптимального метода лечения, длительностью его стационарного периода, высоким процентом инвалидизации и нередко — гибели пострадавших [2, 4, 6, 7].

Табл. 1. Динамика частоты огнестрельных ранений конечностей (1996-2000 гг.) и распределение их по локализации

Настоящая работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 232 больных с ОПГ, находившихся на лечении в центральном госпитале Йемена ALTAWRA (г. Сана) с 1996 по 2000 г. За этот период в приемном отделении госпиталя зарегистрировано 1520 пострадавших с огнестрельными ранениями различной локализации, среди них 15,3% составили пострадавшие с повреждениями голени. Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о стабильном ежегодном росте частоты ОПГ. За 4 года (1996-2000) число таких больных увеличилось в 4 раза. Среди всех огнестрельных ранений конечностей ОПГ составили 56,6%. Таким образом, и в мирное время голень остается весьма уязвимым сегментом для огнестрельных ранений.

Большинство пострадавших (83,2%) составили лица молодого и среднего возраста (табл. 2), 26 человек были моложе 14 лет. Существенное преобладание среди пострадавших лиц мужского пола (88,4%) может быть объяснено социальным положением мужчин, особенностями их темперамента, а также тем, что около 70% взрослой части мужского населения страны имеют при себе огнестрельное оружие, чаще всего автомат Калашникова. Специального места для хранения оружия нет, оно воспринимается как обычный предмет быта и легко доступно каждому, в том числе детям. Ребенок в любое время может взять его и поиграть — «немного пострелять». Кроме того, все торжественные мероприятия, особенно свадьбы, сопровождаются стрельбой, при этом считается, что чем больше залпов, тем торжественнее и богаче свадьба. Нередко на таких торжествах используют даже боевые гранаты. К сожалению, этот процесс носит стабильно нарастающий характер.

Из 232 пострадавших 94% имели пулевые ранения, 6% — осколочные. Преднамеренное поражение отмечено в 30,2% случаев, 69,8% ранений были случайными.

Все пострадавшие поступили в стационар в первые 24 ч с момента ранения. Несмотря на отсутствие в городе Сана службы «скорой помощи», около 18,5% пострадавших были доставлены в стационар в первые 2 ч после ранения. В первые 6 ч поступили 30,2% раненых — они были доставлены родственниками на личных или попутных машинах без какой-либо медицинской помощи. Большинство больных (51,3%) поступили позднее 6 ч. В ночное время (с 24 до 6 часов) в госпиталь были доставлены только 10,8%, а с 6 часов утра до 18 часов — свыше 70% пострадавших. Это связано с большей безопасностью движения автотранспорта в дневное время (Йемен — в основном горная страна, и автодороги проходят по опасным горным перевалам).

Табл. 2. Распределение пострадавших с огнестрельными ранениями голени по возрасту и полу

При поступлении в госпиталь все пострадавшие жаловались на сильную боль в области ранения. Кровотечение из раны наблюдалось у 123 больных. У 79 человек отмечались укорочение и осевая деформация конечности, у 100 в рану выступали костные отломки, у 89 раны были загрязнены землей, обрывками тканей. Слабая пульсация или полное отсутствие пульсации на артериях стопы констатированы у 40 раненых. Множественные и сочетайные повреждения имелись у 12 больных. 40 пострадавших находились в состоянии травматического шока. Все пострадавшие были в сознании, хорошо помнили обстоятельства ранения, но рассказывали об этом неохотно.

В зависимости от общего состояния, а также от тяжести анатомических разрушений и степени жизнеспособности голени (повреждение мышц, сухожилий, кровеносных сосудов, нервов) все пострадавшие были разделены на пять групп.

1-я группа (40 больных — 17,2%). Общее состояние удовлетворительное. Показатели кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы в пределах нормы, за исключением умеренной тахикардии и учащения дыхания. Площадь огнестрельной раны не превышает 5 см², края раны относительно ровные, кровотечение умеренное, дно раны представлено частично поврежденными мышцами, признаки повреждения крупных кровеносных сосудов и нервов отсутствуют. Движения в суставах (коленном и голеностопном) в полном объеме, осевой деформации и укорочения голени нет. На рентгенограммах голени определяются дырчатые или краевые неполные переломы большеберцовой кости, у 8 больных имеется перелом только малоберцовой кости. Слепое ранение отмечено у 12, сквозное — у 28 больных.

2-я группа (53 больных — 22,8%). Общее состояние пострадавших в пределах нормы. Артериальное давление в среднем 110/60 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, частота дыхания 25 в минуту, сознание ясное, имеется умеренное возбуждение. Площадь раны в среднем 10 см². Края ран неровные, местами отмечаются обрывки мягких тканей, раны умеренно загрязнены, кровотечение средней интенсивности. Область перелома прикрыта поврежденными мышцами, признаков повреждения крупных сосудов и нервов нет. Стопа теплая, чувствительность не нарушена, осевой деформации и укорочения голени не определяется. На рентгенограммах голени поперечные, косопоперечные, косые переломы с удовлетворительным стоянием отломков. У 32 больных ранение сквозное, у 21 — слепое.

3-я группа (56 больных — 24,21%). Общее состояние пострадавших средней тяжести. Артериальное давление 93/55^мм рт. ст., пульс 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения, частота дыхания 30 в минуту, отмечаются бледность кожных покровов, общее возбуждение. Площадь раны достигает 15 см², края ее неровные, с обрывками мышц и сухожилий. Участками определяются нежизнеспособные, раздавленные мышцы. Рана загрязнена землей и обрывками тканей. Дном раны являются оголенные костные отломки. Стопа на ощупь холодная, пульсация на артериях стопы слабая, иногда сомнительная. Определяются осевая деформация и укорочение голени. На рентгенограммах голени — оскольчатый перелом обеих костей со смещением отломков. Сквозные ранения были у 36 больных, слепые — у 20.

4-я группа (69 больных — 29,7%). Общее состояние пострадавших тяжелое, имеются признаки травматического шока. Раны обширные, распространяются на всю поверхность голени, с обрывками мышц, сухожилий, неровными ушибленными краями. Отмечается выраженная осевая деформация и укорочение голени. Раны кровоточат умеренно, возможно, за счет массивного разрушения мягких тканей. Мышцы местами полностью оторваны. В рану выступают раздробленные костные отломки, нередко отмечается дефект кости. У некоторых пострадавших голень буквально скелетизирована.

5-я группа (14 больных — 6%). Пострадавшие с массивным повреждением всей голени. Нередко периферическая часть голени висела на кожно-мышечном лоскуте. У некоторых больных имел место отрыв (ампутация) голени.

У пострадавших 1-4-й групп ранения были пулевыми, у всех больных 5-й группы — осколочными.

После первичного осмотра в приемном отделении и оформления историй болезни пострадавших переводили в операционную, где выполняли комплекс общепринятых диагностических и лечебных мероприятий.

Особенностью лечения ОПГ в условиях Йемена было следующее. Поврежденную конечность — после наложения на нее в случае необходимости стабилизирующего репозиционного аппарата собственной конструкции — погружали в мыльно-солевой раствор, в котором проводили промывание раны. Затем рану дополнительно промывали раствором перекиси водорода и фурацилина. Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны проводилась по известной классической методике [1]. Единственным дополнением к этой методике была несколько более высокая активность в отношении удаления мелких отломков и резекции концов крупных костных фрагментов. Последнее обеспечивало хорошую адаптацию основных костных отломков, что являлось важным фактором их своевременной консолидации. Учитывая возможности компрессионно-дистракционного остеосинтеза, мы не боялись образования дефектов кости и первичного укорочения конечности [3]. Мы также отказались от активного поиска и обязательного удаления мелких металлических осколков независимо от их локализации: как показал опыт, нередко поиск наносит большую травму, нежели сам осколок. Вопрос об удалении или оставлении осколка в каждом случае решался индивидуально с учетом возможных последствий. Поврежденные мышцы и фасции не ушивали, полагая, что это может усугубить ишемию мягких тканей при развитии посттравматического отека голени.

ПХО ран проводили у всех пострадавших независимо от тяжести общего состояния и выраженности анатомических разрушений голени. При травматическом шоке тяжелой степени откладывали ее на некоторое время и выполняли по улучшении общего состояния больного. У пострадавших 1-й и 2-й групп ПХО обычно заканчивали глухим ушиванием раны с активным дренированием ее. При невозможности ушить рану без натяжения и при дефектах кожи прибегали к послабляющим разрезам, свободной кожной пластике и наложению провизорных швов.

У больных 1-й группы переломы не требовали репозиции и остеосинтеза, поэтому конечность после хирургической обработки раны фиксировали рассеченной гипсовой повязкой. Такой же тактики придерживались и при переломах без смещения отломков у пострадавших 2-й группы — с той разницей, что отломки фиксировали двумя-тремя спицами или шурупами. При переломах со смещением отломков у больных этой группы чаще прибегали к наложению аппарата внешней фиксации, предварительно произведя репозицию отломков, устранив осевую деформацию и укорочение конечности.

У больных 3-й и 4-й групп хирургическая обработка предусматривала также прикрытие области перелома кости перемещенными мышечными лоскутами. После послабляющих разрезов кожи накладывали провизорные швы, рану дренировали. Остеосинтез производили аппаратами внешней фиксации (АО, Гофмана, Илизарова и др.). Опыт показал, что именно компрессионно-дистракционный остеосинтез является методом выбора при лечении ОПГ. Единственный недостаток заключается в труднодоступности и высокой стоимости аппаратов для жителей Йемена.

У больных 5-й группы хирургическое вмешательство чаще всего заканчивали формированием ампутационной культи. Там, где оставалась небольшая надежда на сохранение конечности, после хирургической обработки, пластики кровеносных сосудов и, по возможности, поврежденных нервов накладывали аппарат внешней фиксации. Раны у всех больных дренировались.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, трансфузионно-инфузионная, общеукрепляющая терапия. Дренажные трубки удалялись на 2~3-и сутки, ежедневно осуществлялся осмотр послеоперационных ран. Контрольная рентгенография выполнялась на 3~4-й день.

Послеоперационный период у 66% пострадавших протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы были сняты на 10-12-й день. У 8,4% больных раны зажили вторичным натяжением, у 15% возникло нагноение в пределах мягких тканей и у 8,6% — остеомиелит. У 2% больных развилась гангрена голени вследствие тромбоза кровеносных сосудов.

Таким образом, у подавляющего большинства пострадавших (74,4%) отмечено благоприятное течение послеоперационного периода, что является свидетельством эффективности применяемой лечебной тактики.

About the authors

Abdulsalam Mohamed Al Junaid

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Republic of Yemen; Moscow

References

Supplementary files