Immunological criteria for predicting the development of pyoinflammatory complications in children with multiple and combined injuries of the musculoskeletal system
- Authors: Pligina E.G.1,2,3,4, Rozinov V.M.1,2,3,4, Prodeus A.P.1,2,3,4, Ryabinskaya G.V.1,2,3,4, Lyalikova G.V.1,2,3,4
-
Affiliations:
- Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
- Moscow Institute of Pediatric Hematology
- Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky
- City Clinical Hospital. S.P. Botkin
- Issue: Vol 7, No 2 (2000)
- Pages: 49-54
- Section: Original study articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104236
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto104236
- ID: 104236
Cite item
Full Text
Abstract
Immunologic examination of 62 children with composite and concomitant injuries of locomotor system is present. In 9 patients (14.5%)) development of purulent inflammatory complications has been determined. Indices of immunologic status allowing to predict the development of purulent inflammatory complications in early period (> 7-10 days) of traumatic disease are defined. Indices including the level of functional activity of the compliment, NBT-test, IgM level, number of T and В lymphocytes are the most reliable. Prognostic value of the immunologic indices undergoes changes during the posttraumatic period.
Full Text
Проблема прогнозирования течения травматической болезни характеризуется очевидной актуальностью и высокой практической значимостью [2, 5, 11]. Научно обоснованная оценка риска развития гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата необходима для планирования метода лечения и сроков проведения реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, способов превентивной терапии [3, 4, 8, 10, 13-18]. Однако объективные критерии для прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у детей с тяжелыми механическими травмами до настоящего времени не разработаны.
Рассматривая гнойно-воспалительные осложнения в патогенезе травматической болезни как следствие иммунодепрессии, корректно предложить в качестве критериев их прогнозирования показатели иммунного статуса пострадавших.
Характеристика клинических групп больных и методы обследования
Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 62 детей в возрасте от 6 до 14 лет с множественными и сочетанными повреждениями. Преобладали дорожно-транспортные травмы (88,7%), существенно реже отмечались уличные (3,1%), бытовые (1,6%) и прочие (6,6%) травмы.
Повреждения черепа и головного мозга диагностированы у 57 (92%) пострадавших, травмы опорно-двигательного аппарата — у 47 (75,8%), повреждения живота и груди — соответственно у 19 (30,6%) и 11 (17,7%). Превалировали закрытые повреждения, ранения мягких тканей отмечены у 14 (22,6%) детей.
В зависимости от интегральной тяжести повреждений, определявшейся по шкале балльной оценки [12], все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 24 ребенка с тяжестью травмы до 6,0 баллов, 2-ю группу — 38 больных с интегральной тяжестью повреждений от 6,5 до 28,5 балла.
Гнойно-воспалительные осложнения констатированы у 9 пострадавших, что составило 14,5% для массива наблюдений в целом. У 6 детей возникло нагноение в ране, у 2 — воспаление вокруг спиц. У одного ребенка, входившего во 2-ю группу, было подтверждено развитие сепсиса. Необходимо отметить, что в 1-й группе осложнения имели место только у больных с открытыми травмами, тогда как во 2-й группе (при большей тяжести повреждений) осложненное течение наблюдалось и у пострадавших с травмами без нарушения целости кожных покровов.
Благоприятный исход травматической болезни констатирован у 60 детей. Погибли двое больных 2-й группы, ведущей причиной смерти были тяжелые черепно-мозговые повреждения, классифицированные при патологоанатомическом исследовании как несовместимые с жизнью.
Всем пострадавшим проводилось комплексное клинико-рентгенологическое, инструментальное и лабораторное обследование, включавшее исследование факторов неспецифической защиты, гуморального и клеточного иммунитета. Гемолитическую активность классического пути активации комплемента определяли по методу Л.М. Вавиловой и соавт. (1984). Для исследования фагоцитарной активности нейтрофилов использовали метод И.Д. Понякиной и соавт. (1983) с подсчетом фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и индекса завершенности фагоцитоза. NBT-тест проводили по методике Park (1968). Уровень иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по J. Manchini и соавт. (1963), количество циркулирующих иммунных комплексов — по Digeoni (1977); количество В-лимфоцитов, несущих поверхностные иммуноглобулиновые рецепторы, — иммунофлюоресцентным методом, количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций — методом Е-розеткообразования.
Иммунологический мониторинг проводили в 1, 3-5, 7-10, 14-18 и 24-30-е сутки посттравматического периода, что соответствовало основной периодизации травматической болезни.
Учитывая, что типичные клинические признаки гнойно-воспалительных осложнений выявлялись спустя 8-12 сут после травмы, в качестве прогностически значимых рассматривали показатели звеньев иммунной системы, достоверные изменения в которых обнаруживались до указанного срока. В настоящем сообщении анализируются значения показателей в течение 1-10-х суток.
Все исследования проводились на фоне лечения по принятой в нашей клинике схеме.
Результаты
Основные результаты исследования функциональной активности системы комплемента у больных с тяжелыми механическими травмами, сгруппированных в зависимости от интегральной тяжести повреждений и наличия гнойно-воспалительных осложнений, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Изменение функциональной активности комплемента (М±m)
Группа больных | Функциональная активность системы комплемента, ед. | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | |
1-я | 4,27±0,13 | 4,5±0,23 | 4,94±0,15 |
2-я | 3,95±0,16 | 3,77±0,18 | 4,70±0,20 |
Больные с осложнениями | 3,33±0,22 | 3,25±0,13 | 4,16±0,20 |
Норма 4,5 ед. [6] |
У пациентов 1-й группы существенных изменений функциональной активности комплемента в течение 10 сут посттравматического периода не отмечено. Во 2-й группе общей тенденцией было снижение данного показателя в течение 5 сут после травмы с последующей нормализацией в третьем периоде исследования. Во втором периоде исследования снижение функциональной активности системы комплемента у больных 2-й группы было статистически достоверным (p <0,018; 2,02).
Больных с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями отличало значительное снижение функциональной активности системы комплемента по сравнению со всем массивом данных (p <0,013; t=2,13) в 1-е сутки посттравматического периода. Нормализации этого показателя у них не отмечено. Во втором периоде исследования достоверное различие со всем массивом данных сохранялось (p <0,0002; t=2,04).
Исследование фагоцитарной функции проводилось по следующим параметрам: поглотительная способность нейтрофилов (фагоцитарное число), процент активированных нейтрофилов (фагоцитарный индекс), индекс завершенности фагоцитоза и активность внутриклеточного переваривания (NBT-тест).
Поглотительная способность нейтрофилов была значительно снижена у всех больных на протяжении всего срока наблюдения. При этом достоверных различий между группами детей с разной тяжестью повреждений и с осложненным течением травматической болезни не установлено (табл. 2).
Таблица 2. Изменение фагоцитарного числа (M±m)
Группа больных | Фагоцитарное число | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | |
1-я | 3,17±0,03 | 3,42±0,06 | 3,23±0,07 |
2-я | 3,21±0,04 | 3,43±0,09 | 3,54±0,08 |
Больные с осложнениями | 3,27±0,14 | 3,26±0,18 | 3,36±0,09 |
Норма 6-12 [9] |
Таблица 3. Изменение показателя NBT-теста (M±m)
Группа больных | Показатель NBT-теста, % | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | |
1-я | 27,44±1,94 | 18,15±2,01 | 24,12±3,49 |
2-я | 16,56±1,22 | 22,09±2,23 | 14,5±1,62 |
Больные с осложнениями | 11,77±0,84 | 13,0±2,16 | 9,25±2,12 |
Норма 12-15% [1] |
Процент активированных нейтрофилов (фагоцитарный индекс), а также индекс завершенности фагоцитоза у всех больных на протяжении периода наблюдения были в пределах нормы и не имели значительных колебаний.
При анализе результатов NBT-теста выявлено существенное отклонение этого показателя от возрастной нормы в выделенных группах больных (табл. 3). В 1-й группе значительное повышение его отмечалось на протяжении всего срока наблюдения, тогда как во 2-й группе — только во втором периоде исследования (3-5-е сутки). Статистически значимые различия по показателям NBT-теста между больными с развившимися осложнениями и больными 2-й группы определялись в течение 5 сут посттравматического периода (в 1-е сутки p <0,003, t=2,06; на 3-5-е сутки p <0,009, t=2,ll).
Исследование гуморального иммунитета проводилось по следующим показателям: уровень иммуноглобулинов А, М, G, абсолютное и процентное содержание В-лимфоцитов, содержание циркулирующих иммунных комплексов.
Таблица 4. Изменение содержания иммуноглобулинов (M±m)
Группа больных | Классы иммуноглобулинов | Содержание иммуноглобулинов, мг/100 мл | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | ||
1-я | IgA | 144,84±18,51 | 245,0±25,342 | 220,44±21,62 |
IgM | 153,62±19,4 | 197,18±20,40 | 251,78±20,85 | |
IgG | 896,92±90,95 | 963,12±116,64 | 1168,611±51,55 | |
2-я | IgA | 193,68±18,25 | 200,65±20,33 | 223,61±22,63 |
IgM | 193,68±18,72 | 205,50±21,44 | 249,42±23,93 | |
IgG | 1344,21±18,33 | 883,25±73,49 | 1226,85±125,29 | |
Больные с осложнениями | IgA | 234,44±26,88 | 282,22±25,80 | 162,77±48,09 |
IgM | 258,33±22,20 | 276,66±21,79 | 232,22±45,72 | |
IgG | 1566,67±135,4 | 1050,56±49,72 | 1227,78±237,62 | |
Норма: IgA 30-293 мг/100 мл; IgM 44-260 мг/100 мл; IgG 460-1950 мг/100 мл [1] |
Таблица 5. Изменение количества В-лимфоцитов (M±m)
Группа больных | Показатель | Количество В-лимфоцитов | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | ||
1-я | Абс. | 279,66±5,39 | 314,55±8,08 | 534,28±50,74 |
% | 21,43±0,78 | 22,33±1,92 | 20,0±1,17 | |
2-я | Абс. | 263,91±11,8 | 296,92±16,13 | 287,85±9,33 |
% | 19,84±1,04 | 22,20±0,77 | 18,93±0,41 | |
Больные с осложнениями | Абс. | 268,22±14,39 | 258,22±10,16 | 315,11±33,72 |
% | 22,66±1,23 | 24,77±0,64 | 18,55±0,41 | |
Норма: абсолютный показатель 268-716 кл/мл, процентный — 22,6-28,2 [7] |
Уровень исследуемых классов иммуноглобулинов у больных обеих групп не выходил за пределы возрастной нормы, однако были выявлены различия в динамике показателей в зависимости от интегральной тяжести повреждений и особенностей течения травматической болезни (табл. 4). Во всех группах отмечалось постепенное повышение уровня иммуноглобулинов. Исключение составили больные с более тяжелыми повреждениями, у которых уровень иммуноглобулинов G резко снижался к 3-5-м суткам посттравматического периода. У больных с гнойновоспалительными осложнениями содержание иммуноглобулинов разных классов уже в 1-е сутки было достоверно выше, чем у детей с неосложненным течением болезни. Статистически достоверно различались результаты исследования IgM во 2-й группе детей и у больных с осложненным течением травматической болезни (p <0,03; t=2,09).
Динамика абсолютного количества В-лимфоцитов у детей с неосложненным и осложненным течением травматической болезни реализовывалась в пределах нормальных значений (табл. 5).
Таблица 6. Изменение содержания циркулирующих иммунных комплексов (M±m)
Группа больных | Содержание циркулирующих иммунных комплексов, ед. опт. пл. | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | |
1-я | 0,053±0,009 | 0,100±0,050 | 0,060±0,008 |
2-я | 0,041±0,005 | 0,068±0,005 | 0,085±0,004 |
Больные с осложнениями | 0,037±0,006 | 0,066±0,004 | 0,100±0,014 |
Норма — до 0,110 ед. опт. пл. [1] |
Достоверное различие между 1-й и 2-й группами выявлено только к 7-10-м суткам (p <0,003; t=2,44). Статистически достоверное различие установлено также на 3-5-е сутки между 2-й группой и группой с осложненным течением травм (p <0,05; t=2,09).
Процентное содержание В-лимфоцитов у больных 1-й и 2-й групп было ниже нормы в первом и третьем периодах исследования. У больных с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями этот показатель достоверно снижался по сравнению с нормой только на 7-10-е сутки. Однако статистически достоверные различия между больными с осложненным и неосложненным течением травматической болезни определялись лишь во втором периоде исследования.
Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у всех обследованных больных не превышал норму (табл. 6). При этом у пострадавших 1-й группы он был наиболее высоким на 3-5-е сутки болезни, а во 2-й группе, постепенно повышаясь, достигал максимума к 7-10-м суткам. У больных с гнойно-воспалительными
осложнениями максимальное содержание ЦИК, как и у пострадавших 2-й группы, отмечалось на 7-10-е сутки, при этом среднее значение данного показателя было выше, чем у детей с неосложненным течением травм, однако статистически достоверных различий не установлено.
Исследование Т-системы иммунитета включало определение абсолютного и процентного количества Т-лимфоцитов, а также их субпопуляций.
Таблица 7. Изменение содержания Т-лимфоцитов (M±m)
Группа больных | Показатель | Содержание Т-лимфоцитов | ||
1-е сутки | 3—5-е сутки | 7-10-е сутки | ||
1 -я
| Абс. | 688,5±28,54 | 831,55±32,49 | 1369,42±137,77 |
% | 53,5±1,60 | 56,16±1,56 | 53,53±1,10 | |
2-я | Абс. | 584,36±23,82 | 939,42±74,23 | 776,07±15,73 |
% | 49,42±1,63 | 55±1,05 | 50,83±0,81 | |
Больные с осложнениями | Абс. | 569,11±32,61 | 657,88±46,88 | 745,12±22,23 |
% | 48,44±2,26 | 57,55±0,89 | 50,55±1,30 | |
Норма: абсолютный показатель 894-1534 кл/мл, процентный — 54,4-71,7 [7] |
Абсолютное количество T-лимфоцитов у всех больных в 1-е сутки после травмы было достоверно значительно ниже нормы (табл. 7), однако достоверных различий между группами больных не определялось. В 1-й группе этот показатель возвращался к норме только на 7-10-е сутки. У больных 2-й группы нормализация абсолютного количества Т-клеток отмечалась уже во втором периоде исследования, однако отличительной особенностью являлось повторное снижение этого показателя к 7-10-м суткам после травмы. Следует сказать, что статистически достоверные различия между 1-й и 2-й группами констатированы только на 7-10-е сутки травматической болезни (p <0,005; t=2,44).
У больных с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями нормализации количества Т-лимфоцитов в анализируемые сроки не наступило. Выявлены статистически достоверные различия между данными, полученными у больных с неосложненным и с осложненным течением травматической болезни во втором и третьем периодах исследования (p <0,0014, t=2,06 и p <0,008, t=2,06 соответственно).
Процентное содержание Т-лимфоцитов у детей 1-й группы находилось в пределах нормы на протяжении всего срока исследования. У пациентов 2-й группы и у детей с развившимися осложнениями в 1-е сутки после травмы оно было снижено. К 3-5-м суткам отмечалась нормализация этого показателя, а к 7-10-м суткам происходило повторное снижение его. Достоверных различий между группами не обнаружено.
Данные исследования субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперов и супрессоров) представлены в табл. 8. Количество Т-хелперов в группах больных с неосложненным течением травм оставалось в пределах возрастной нормы и не имело значительных колебаний. При осложненном течении травматической болезни количество Т-хелперов также не выходило за границы нормы, однако в первом периоде исследования было достоверно ниже, чем у больных 1-й группы. Супрессорная активность Т-лимфоцитов во всех группах была в пределах нормативных значений.
Соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры (иммунорегуляторный индекс) у всех детей было значительно выше нормы (табл. 9). Исключение составляли показатели, зарегистрированные в третьем периоде исследования у детей 2-й группы и в группе больных с развившимися осложнениями: иммунорегуляторный индекс к 7-10-м суткам после травмы у них резко снижался до нижней границы нормы. Следует отметить, что статистически достоверных различий между группами больных не выявлено.
Таблица 8. Изменение содержания Т-хелперов и Т-супрессоров (М±m)
Группа больных | Субпопуляция Т-лимфоцитов | Содержание Т-лимфоцитов по субпопуляциям, % | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7—10-е сутки | ||
1-я | Хелперы | 45,75±2,06 | 42,25±1,37 | 40,46±1,85 |
Супрессоры | 7±1,16 | 13,91±2,52 | 13,26±1,92 | |
2-я | Хелперы | 39,14±2,04 | 43,15±0,94 | 37±1,46 |
Супрессоры | 10,5±1,0 | 12,31±1,35 | 13,66±1,16 | |
Больные с осложнениями | Хелперы | 35,88±3,5 | 47,11±0,84 | 35±1,81 |
Супрессоры | 12,66±1,05 | 11,11±0,78 | 15,11±1,26 | |
Норма: хелперы 19-67%, супрессоры 7-38% [7] |
Обсуждение
В соответствии с общепринятой концепцией прогностически значимых показателей гомеостаза нами были определены условия выбора отдельных параметров иммунного статуса обследованных больных. Принципиальные требования селекции предполагали возможность статистически достоверного разграничения признаков неосложненного и осложненного течения травматической болезни, выявляемых в сроки, предшествующие очевидным клиническим проявлениям гнойно-воспалительной реакции организма.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что данному кругу решающих правил в различные периоды отвечали: функциональная активность системы комплемента, NBT-тест, количество В-лимфоцитов, содержание IgM, а также абсолютное количество Т-лимфоцитов.
Таблица 9. Изменение иммунорегуляторного индекса (М±m)
Группа больных | Иммунорегуляторный индекс | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | |
1-я | 5,63±0,86 | 4,90±1,22 | 4,73±1,19 |
2-я | 5,22±1,49 | 5,59±1,36 | 2,56±0,28 |
Больные с осложнениями | 3,18±0,64 | 4,44±0,40 | 2,52±0,34 |
Норма 2,5-3,1 [7] |
Как следует из представленных в табл. 10 данных, прогностическая значимость отдельных показателей иммунного статуса не являлась константой на протяжении анализируемого временного периода. Учитывая, что в сравнительном аспекте прогностически более информативны показатели, позволяющие констатировать угрозу развития осложнений в ранние сроки, выделенные показатели ранжированы в таблице в соответствии с данным постулатом.
Итак, наибольшей прогностической значимостью обладает уровень функциональной активности комплемента. Развитие гнойно-воспалительных осложнений возможно при выявлении уровня функциональной активности комплемента ниже 3,5 ед. в течение 5 сут после травмы.
Прогнозирование осложненного течения травматической болезни возможно при определении содержания IgM в 1-е сутки посттравматического периода — прогностическим критерием является превышение нормативной величины.
При снижении показателя NBT-теста ниже 15% в период с 3-х по 10-е сутки после травмы также велик риск осложненного течения.
Статистически достоверное уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов при их нормальном процентном содержании на 3-5-е сутки после травмы может указывать на развитие в последующем гнойно-воспалительных осложнений.
Таблица 10. Показатели иммунного статуса, значимые в прогнозировании риска гнойно-воспалительных осложнений у детей с тяжелыми механическими травмами
Показатель | Прогностическая информативность в разные периоды исследования | ||
1-е сутки | 3-5-е сутки | 7-10-е сутки | |
Функциональная активность системы комплемента | + | + | — |
(p <0,013) | (p <0,0002) |
| |
IgM | + | — | — |
(p <0,007) |
|
| |
NBT-тест | — | + | + |
| (p <0,016) | (p <0,003) | |
В-лимфоциты, абс. | — | + | — |
| (p <0,003) |
| |
В-лимфоциты, % | — | + | — |
| (p <0,005) |
| |
Т-лимфоциты, абс. | — | + | + |
| (p <0,0014) | (p <0,008) |
Обозначения: «+» — прогностически информативен; «—» — прогностически неинформативен.
Абсолютное количество Т-лимфоцитов является прогностически значимым показателем иммунного статуса пострадавшего начиная с 3-го дня после травмы. Уменьшение его по сравнению с нормой в этот период может свидетельствовать о вероятном развитии гнойно-воспалительных осложнений.
Для оценки эффективности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений на основе отдельных показателей нами был выполнен ретроспективный внутригрупповой анализ у детей с неблагоприятным течением травматической болезни. При этом совпадение прогнозируемого (по отдельным показателям) и реального характера течения отмечено в 77,8% случаев. Большая частота совпадений относилась к более поздним (второму—третьему) периодам обследования. В то же время при использовании комплекса выделенных показателей иммунного статуса установлено полное совпадение прогнозируемых и реальных осложнений.
Таким образом, при прогнозировании развития гнойно-воспалительных осложнений не следует абсолютизировать значения отдельных показателей. Большей достоверностью характеризуется их комплекс, включающий уровень функциональной активности системы комплемента, содержание IgM, NBT-тест, количество В- и Т- лимфоцитов. При прогностической оценке отдельных показателей иммунного статуса пострадавших следует учитывать выявленные изменения их прогностической информативности в течение острого периода травматической болезни.
About the authors
E. G. Pligina
Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Moscow Institute of Pediatric Hematology; Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky; City Clinical Hospital. S.P. Botkin
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow; Moscow
V. M. Rozinov
Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Moscow Institute of Pediatric Hematology; Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky; City Clinical Hospital. S.P. Botkin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow; Moscow
A. P. Prodeus
Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Moscow Institute of Pediatric Hematology; Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky; City Clinical Hospital. S.P. Botkin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow; Moscow
G. V. Ryabinskaya
Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Moscow Institute of Pediatric Hematology; Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky; City Clinical Hospital. S.P. Botkin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow; Moscow
G. V. Lyalikova
Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Moscow Institute of Pediatric Hematology; Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G.N. Speransky; City Clinical Hospital. S.P. Botkin
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow; Moscow
References
- Вельтищев Ю.Е., Стефани Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста. — М., 1996.
- Гринев М.В., Широков Д.М., Громов М.И. и др. //Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Тезисы докладов науч.- практ. конф., посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. — СПб, 1999. — С. 85-87.
- Гуревич К.Я., Хавинсон В.Х. //Труды Военно-медицинской академии. — Л., 1984. — Т. 215. — С. 91-97.
- Долинин В.А., Дерябин И.И., Рожков А.С. и др. //Септические заболевания. — Тбилиси. — 1982. — С. 674-675.
- Жирков А.М., Скородумова Е.А., Широков Д.М. // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Тезисы докладов науч.-практ. конф., посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. — СПб, 1999. — С. 87-88.
- Косенкова Т.В., Леонова Е.С., Ляликова Г.В. //Вопр. охр. мат. — 1990. —N 2. — С. 105.
- Лебедев К.А., Понякина И.Д., Петров П.Б. и др. //Журн. микробиол. — 1977. — N 2. — С. 130-135.
- Локшина Е.Г., Голубев Г.Ш., Сикилинда В.Д., Румбешт Л.М. //Профилактика и лечение гнойной инфекции при механических травмах различной локализации: Материалы Всесоюз. конф. — М., 1985. — С. 89-91.
- Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. — Казань, 1993.
- Насонкин О.С., Кобиашвили М.Г., Поликовский Э.В., Алексеев А.В. //Сочетанная травма и травматический шок (патогенез, клиника и лечение). — Л., 1988. — С. 72-76.
- Розинов В.М., Назаренко Г.И., Щитинина Е.И., Гусев А.В. //Вопр. охр. мат. — 1990. — N 3. — С. 22-25.
- Шапошников Ю.Г., Назаренко Г.И., Розинов В.М. и др. //Ортопед. травматол. — 1990. — N 4. — С. 1-5.
- Faist E., Meakins J. Host defense dysfunction in trauma, shock and sepsis. — Berlin, 1993. — C. XXIY.
- Fosse E., Mollnes T.E., Aasen A.O. et al. //Acta Chir. Scand. — 1987. — Vol. 153, N 5-6. — P. 325-330.
- Nakae H., Endo S., Inada K., Yoshida M. //Surg- Today. — 1996. — Vol. 26, N 4. — P. 225-229.
- Ninnemann J.L. //J. Burn Care Rehabil. — 1987. — Vol. 8, N 6. — P. 462-468.
- Schrader K.A. //AACN Clin. Issues. —1996. — Vol. 7, N 3. — P. 351-358.
- Waydhas C., Nast-Kolb D., Trupka A. et al. //J. Trauma. — 1996. — Vol. 40, N 4. — P. 624-630.