К вопросу о первично злокачественной хондробластоме

Полный текст

Согласно гистологической классификации опухолей ВОЗ (1972) хондробластома кости относится к доброкачественным хрящеобразующим опухолям. Однако данные литературы более позднего времени свидетельствуют о возможности ее озлокачествления [1, 3—5, 7, 9]. Т.П. Виноградова [2] наряду с доброкачественной хондробластомой упоминает и о ее злокачественной форме, отмечая при этом, что «каждая доброкачественная форма опухоли, как правило, имеет свой злокачественный аналог». В мировой литературе описано 20 наблюдений злокачественной хондробластомы и имеются краткие упоминания еще о 8 таких случаях [5]. В работе В.Н. Бурдыгина, А.К. Морозова и С.И. Липкина [1] сообщается о 6 собственных наблюдениях, в работе А.К. Морозова [6] — о 8 злокачественных хондробластомах из ИЗ изученных, в публикации С.И. Липкина [5] — о 13 злокачественных хондробластомах и 3 светлоклеточных хондросаркомах, возникших, вероятно, на почве озлокачествления хондробластомы; по данным В.Л. Котова и С.И. Липкина [3], у 13 из 225 больных с хондробластомой опухоль верифицирована как злокачественная.

К факторам, способствующим превращению хондробластомы в злокачественную, следует отнести неадекватное хирургическое вмешательство, физиотерапию, лучевое лечение.

Гистологическое строение злокачественных хондробластом весьма разнообразно, что делает их диагностику крайне затруднительной. Условно можно выделить несколько морфологических вариантов озлокачествления: 1) злокачественная опухоль сохраняет черты строения, свойственные хондробластоме; 2) озлокачествление по типу хондросаркомы; 3) озлокачествление в светлоклеточную хондросаркому; 4) озлокачествление по типу хондробластического варианта остеогенной саркомы; 5) озлокачествление по типу злокачественной остеобластокластомы; 6) озлокачествление «кистозной формы хондробластомы» [3-5]. Наибольшие трудности возникают при верификации первого варианта озлокачествления [5].

Наряду с признанием возможности озлокачествления хондробластомы некоторые авторы, основываясь на особенностях клинико-рентгенологических проявлений заболевания и в ряде случаев — на данных о гистологическом строении опухоли, высказывают мнение о существовании первично злокачественной хондробластомы [1, 3, 4, 6, 8, 10]. В связи с этим предлагается дополнить существующую классификацию опухолей костей, включив в нее озлокачествленную или злокачественную хондробластому как отдельную нозологическую форму [5, 6].

В приводимом ниже наблюдении, по нашему мнению, хондробластому можно расценивать как первично злокачественную. К публикации этого случая нас побудило малое число наблюдений как в отечественной, так и в зарубежной литературе, единичные упоминания о первично злокачественной хондробластоме.

Больной К., 15 лет, поступил в ортопедическое отделение Рязанской областной клинической больницы 3.08.93 с жалобами на постоянные «ночные» боли в правом коленном суставе. Ежедневно принимает анальгетики, которые несколько уменьшают боль. Впервые боли появились в апреле 1993 г., связывает их с падением на коленный сустав. В апреле по месту жительства проведено лечение — гипсовая иммобилизация, антибиотики. Из-за продолжающихся болей был госпитализирован повторно. Назначенная физиотерапия усилила болевой синдром, пациент направлен в областную больницу.

При поступлении: выраженная хромота на правую ногу, гипотрофия в нижней трети бедра, коленный сустав увеличен в объеме за счет периартикулярных тканей по внутренней поверхности. Резкая болезненность при пальпации внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Активные движения в коленном суставе практически в полном объеме. Кожные покровы не изменены. В клинических и биохимических анализах крови и мочи отклонений от нормы нет. На рентгенограмме правого коленного сустава в метаэпифизе большеберцовой кости определяется очаг деструкции округлой формы диаметром 2,5 см с ободком склероза. Имеется вздутие кости на этом уровне, периостальная реакция. Создается впечатление прерывания коркового слоя на уровне очага деструкции (рис. 1). Клинико-рентгенологическая дифференциальная диагностика проводилась между хондробластомой, хондромой с озлокачествлением, абсцессом Броди. 10.08.93 произведена пункционная биопсия, гистологическое заключение: хондросаркома.

 

 

Рис. 1. Рентгенограмма правого коленного сустава до операции: очаг деструкции во внутреннем мыщелке большеберцовой кости.

 

18.08.93 больной оперирован — выполнены околосуставная резекция верхней трети большеберцовой кости вместе с опухолью и прилежащими мягкими тканями единым блоком, электрокоагуляция, замещение образовавшегося дефекта аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании операционного материала обнаружено строение злокачественной хондробластомы. Готовые гистологические препараты консультированы в патологоанатомической лаборатории ЦИТО, диагноз злокачественной хондробластомы подтвержден (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Гистологическое строение удаленной опухоли: резко выраженный полиморфизм и атипизм клеток при сохранении общего типа строения хондробластомы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 300.

 

Клинико-рентгенологические данные и гистологическая картина опухоли дают основание расценивать ее как первично злокачественную хондробластому.

При контрольном обследовании через 3 года больной жалоб не предъявляет, походка не нарушена, движения в коленном суставе в полном объеме. На рентгенограмме данных, свидетельствующих о рецидиве опухоли, нет, определяется приживление и перестройка аутотрансплантатов (рис. 3). На рентгенограмме легких патологии не выявлено.

 

 

Рис. 3. Рентгенограмма правого коленного сустава через 3 года после операции: признаков рецидива опухоли нет; приживление и перестройка аутотрансплантатов.

 

Наше наблюдение представляет интерес по двум причинам:

1) оно является примером адекватного хирургического лечения злокачественной опухоли кости с хорошим онкологическим и ортопедическим отдаленным результатом;

2) каждое достоверное наблюдение злокачественной хондробластомы ценно, так как общее число таких наблюдений в мировой литературе продолжает оставаться очень малым.

Об авторах

А. Б. Шавырин

Рязанская областная клиническая больница; Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Рязань; Москва

С. И. Липкин

Рязанская областная клиническая больница; Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Рязань; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы