Correction of vascular, thrombocytic and coagulative system of homeostasis in trauma and orthopaedic microsurgery

N. P. Mironov; Миронов Н. П.; V. A. Svetlov; Светлов В. А.; A. V. Vabishchevich; Вабищевич А. В.; A. I. Krupatkin; Крупаткин А. И.; S. A. Fedotov; Федотов С. А.

doi:10.17816/vto104850

Коррекция сосудисто-тромбоцитарной и коагуляционной систем гемостаза при микрохирургических операциях в травматологии и ортопедии

Авторы: Миронов Н.П.¹^,2^,3, Светлов В.А.¹^,2^,3, Вабищевич А.В.¹^,2^,3, Крупаткин А.И.¹^,2^,3, Федотов С.А.¹^,2^,3
Учреждения:
1. Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
2. Научный центр хирургии
3. Медицинский центр Управления делами Президента РФ
Выпуск: Том 5, № 4 (1998)
Страницы: 36-40
Раздел: Статьи
Статья получена: 14.03.2022
Статья одобрена: 14.03.2022
Статья опубликована: 15.12.1998
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104850
DOI: https://doi.org/10.17816/vto104850
ID: 104850

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

С целью улучшения внутрисосудистых условий циркуляции крови при выполнении реконструктивных операций с использованием микрохирургической техники у 16 больных во время и после операции применяли ацелизин в дозе 1,92±0,19 мг/кг и у 11 больных — клексан в дозе 0,59±0,07 мг/кг. 12 больных составили контрольную группу (без применения этих препаратов). Исследование коагуляционной и сосудисто-тромбоцитарной систем гемостаза показало, что оба препарата эффективны для создания умеренного гипокоагуляционного состояния крови во время и после продолжительных микрохирургических операций. Ацелизин быстро создает длительно сохраняющийся гипокоагуляционный фон, клексан оказывает менее продолжительное и более мягкое действие.

Ключевые слова

реконструктивные операции, микрохирургическая техника, ацелизин, клексан, сосудисто-тромбоцитарная и коагуляционная системы гемостаза

Полный текст

Проблема анестезиологического обеспечения реконструктивно-восстановительных операций, выполняемых с применением микрохирургической техники, до сих пор полностью не решена. В частности, не решены задачи коррекции нарушений внутрисосудистых условий гемоциркуляции, которые являются суммарным результатом одновременной деятельности свертывающей и противосвертывающей систем, тромбоцитарно-сосудистых и тканевых механизмов гемостаза, фибринолиза и факторов, определяющих реологию крови [1, 2, 4, 5].

Несомненно, что основной фундамент нарушений гемостаза закладывается именно в интраоперационном периоде [5, 7, 8, 11, 15]. Контроль и адекватная коррекция нарушений динамического равновесия свертывающей и противосвертывающей систем крови особенно важны при выполнении длительных реконструктивных операций с использованием микрохирургической техники [3, 6], при которых микрососудистые анастомозы выполняются на артериях и венах диаметром менее 1 мм [12]. Обеспечение оптимальных реологических и коагуляционных свойств крови во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде должно рассматриваться как обязательное требование, так как от этого зависит конечный успех микрохирургической операции [4, 16].

В свете сказанного необходимо совершенствование анестезиологического пособия при реконструктивно-восстановительных операциях с использованием микрохирургической техники, в частности путем включения в него фармакологических препаратов, улучшающих внутрисосудистые условия циркуляции крови [9, 10, 13, 14].

Нами с этой целью применялись ацелизин для инъекций — отечественный препарат на основе лизина ацетилсалицилата и клексан — низкомолекулярный гепарин французского производства (фирма «Rhone-Poulenc Rorer»).

Материал и методы. Исследование состояния сосудисто-тромбоцитарной и коагуляционной систем гемостаза проведено у 39 больных, подвергшихся реконструктивным операциям. Из них 16 пациентов получали ацелизин, 11 — клексан. 12 больных, у которых эти препараты не применялись, составил контрольную группу.

Ацелизин вводили однократно в средней дозе 142 мг (1,92±0,19 мг/кг) внутривенно в течение 3 ч с помощью инфузомата. Клексан вводили подкожно за 1 ч до оперативного вмешательства в дозе 40 мг (0,59±0,07 мг/кг) и затем после операции в течение 7 дней (утром) также в дозе 40 мг.

Длительность операций составляла от 3,5 до 12 ч (7±2,2 ч). У больных не было тяжелых соматических нарушений, степень анестезиологического риска не превышала 2-3 баллов по ASA. Возмещение кровопотери производилось в 2 случаях, в остальных она не превышала 400 мл. Нефракционированный гепарин не применялся.

Агрегатное состояние крови исследовали поэтапно: 1-й этап — перед операцией (фоновые значения), 2-й этап — через 1 ч после включения инфузомата с раствором ацелизина (включение производилось ориентировочно за 1 ч до начала микроэтапа операции), 3-й этап — через 3 ч после начала инфузии ацелизина, 4-й этап — первые сутки после операции, 5-й — третьи сутки, 6-й — седьмые сутки. У больных, получавших клексан, и у пациентов контрольной группы исследование проводили в те же сроки.

Состояние свертывающей системы крови определяли с помощью общепринятых лабораторных тестов: плазменные факторы гемокоагуляции оценивали по парциальному тромбопластиновому времени (активированное частичное тромбопластиновое время), используя набор фирмы «Ренам» (Россия), тромбоэластографию проводили по Hartert, концентрацию фибриногена определяли по методу Рутберга, активность фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII) — по Балуде, индекс протромбина — по Квику.

Функцию (агрегацию) тромбоцитов исследовали на анализаторе агрегации (модель 230 ЛА НПФ, фирма «Биола») с использованием в качестве индуктора агрегации АДФ в конечной концентрации 0,5 мкмоль/мл. Метод основан на анализе флюктуаций светопропускания, вызванных изменением числа частиц в оптическом канале. Благодаря использованию лазерного луча метод отличается высокой чувствительностью и позволяет оценивать функцию тромбоцитов по светопропусканию (по Born) и по величине радиуса образующихся агрегатов.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с анализом разницы по критерию Стъюдента и методом малых выборок по Вилкоксону.

В основу однотипной во всех группах инфузионной программы был положен принцип умеренной нормоволемической гемодилюции. Общий объем инфузии составил в среднем 43,3±4,85 мл/кг, темп — 5,87±2,62 мл/(кг • ч). Соотношение коллоиды:кристаллоиды составляло около 1:1,5. Кроме того, пациентам переливали одногруппную свежезамороженную плазму (как правило, после 4-го часа операции). Показатель диуреза равнялся в среднем 2,43±1,04 мл/(кг • ч).

На протяжении всего оперативного вмешательства проводили непрерывный мониторинг согласно Гарвардскому стандарту безопасности (регистрация артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрия, капнометрия), контролировали кислотно-основное состояние, электролиты.

На всех этапах исследования сопоставлялись одноименные параметры сосудисто-тромбоцитарной и коагуляционной систем гемостаза.

Результаты. Полученные данные представлены на рис. 1-5 и в таблице.

Рис. 1. Динамика времени свертывания, мин.

Здесь и на рис. 2-5: по оси абсцисс — этапы исследования; а — применение ацелизина, с — применение клексана, к — контроль.

Рис. 2. Динамика протромбинового индекса, %.

Рис. 3. Динамика активированного частичного тромбопластинового времени, с.

Рис. 4. Динамика показателей фибриногена, мг%.

Рис. 5. Динамика фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII), с.

Изучение динамики коагуляционных свойств крови показало, что однократное введение 100-250 мг ацелизина интраоперационно позволяет получить стойкий гипокоагуляционный эффект, сохраняющийся на протяжении 2 сут после операции. На 3-й сутки агрегационная способность тромбоцитов возвращается к исходному уровню. Применение ацелизина приводило к быстрому (в первые часы внутривенного введения с помощью инфузомата) и стабильному состоянию гипокоагуляции. К моменту достижения максимальной концентрации препарата (окончание 3-го часа инфузии) значительно снижались показатели протромбинового, но почти не изменялись показатели парциального тромбопластинового времени, отмечалось угнетение активности фибринстабилизирующего фактора ХШ. Уменьшение концентрации фибриногена во время операции было незначительным и могло быть связано с умеренной гемодилюцией.

В группе больных, получавших клексан, рассматриваемые показатели имели сходную динамику — с той разницей, что гипокоагуляционный эффект был более продолжительным вследствие ежедневных инъекций препарата в послеоперационном периоде.

Изменение функциональной активности тромбоцитов, выражавшееся в снижении интенсивности агрегации, регистрировалось уже с 1-го часа инфузии ацелизина и достигало максимальных значений к моменту введения всей дозы препарата. К завершению 3-х суток послеоперационного периода значение этого показателя почти не отличалось от исходного (см. таблицу).

Таблица. Показатели агрегации тромбоцитов (М±m) по светопропусканию в динамике

Этап исследования	Контроль		Ацелизин		Клексан
Этап исследования	A max	N max	A max	N max	A max	N max
1-й	35,8±3,7	30,5±2,3	39,4±3,4	24,6±3,2	22,37±4,9	17,82±2,4
2-й	18,4±1,4	21,4±2,7	24,4±2,2	23,9±2,4	40,71±9,6	29,16±3,7
3-й	16,7±1,5	17,9±1,0	19,7±4,1	23,4±1,7	26,97±6,8	17,76±4,2
4-й	44,9±3,9	39,3±5,4	44,3±3,5	29,8±1,9	50,87±5,9	33,03±3,9
5-й	48,3±4,2	21,0±2,9	52,2±3,1	37,3±2,1	26,84±5,7	18,76±3,8
6-й	67,7±6,1	57,7±3,7	48,4±3,9	37,7±2,0	81,6±4,3	40,3±4,8

Обозначения: A max — интенсивность агрегации, усл. ед. (норма 55,6±0,92); N max — скорость агрегации, усл. ед (норма 21,8±0,09).

Клексан не снижал интенсивность и скорость агрегации, однако показатели коагулограммы закономерно уменьшались вплоть до 7-х послеоперационных суток при ежедневном введении 40 мг препарата. При оценке активированного частичного тромбопластинового времени установлено отсутствие остаточной пониженной свертываемости при дозе низкомолекулярного гепарина 0,5 мг/кг.

В 1-е сутки и к исходу 3-х суток после операции у больных обеих исследуемых групп сохранялись сдвиги коагулограммы (умеренная гипокоагуляция, по данным тромбоэластографии). Содержание фибриногена к исходу 3-х суток возрастало. Функция тромбоцитарного звена гемостаза оставалась сниженной и к 4-м суткам после операции, что расценивалось нами как благоприятный эффект терапии.

Осложнение в виде интраоперационного кровотечения и послеоперационной гематомы наблюдалось у одной больной из группы получавших ацелизин. В группе получавших клексан также у одной больной отмечалась повышенная интраоперационная кровоточивость. Нарушения в системе гемостаза, по-видимому, были связаны с перенесенной ранее обеими больными лучевой терапией. Из этого следует, что даже минимальные дозы препаратов, влияющих на коагуляционные свойства крови, могут вызвать серьезные сдвиги в системе гемостаза, требующие своевременной хирургической и фармакологической коррекции.

Обсуждение. Как показали полученные результаты, ацелизин обеспечивает хронометрическую и структурную гипокоагуляцию в течение всего времени операции, начиная с первых часов его введения и до 4-х суток послеоперационного периода, с преимущественным воздействием на тромбоцитарно-сосудистое звено гемостаза. Применение клексана также приводит к желаемой гипокоагуляции во время операции и на протяжении необходимого срока после нее с преимущественным влиянием на коагуляционный гемостаз.

Ацелизин, вводимый внутривенно в дозе 2 мг/кг за 2-3 ч до начала микроэтапа операции, и клексан, вводимый подкожно в дозе 0,5 мг/кг за 1 ч до оперативного вмешательства, обеспечивают оптимальное состояние системы гемокоагуляции и нормальное течение операции, умеренно снижая коагуляционные показатели.

По сравнению с ацелизином клексан оказывает на свертывающую систему менее продолжительное действие, поэтому его целесообразно вводить в той же дозе ежедневно (утром) в течение 7-10 дней. Применение клексана требует меньших затрат времени медицинского персонала, не создает дополнительной нагрузки для лабораторий, но этот препарат более дорогостоящий. Его действие на свертывающую систему менее продолжительное, более мягкое и управляемое. Ацелизин является эффективным препаратом, позволяющим быстро создать гипокоагуляционный фон во время операций с использованием микрохирургической техники.

За время исследования у одного больного контрольной группы наблюдалось осложнение в виде полной некротизации пересаженного торакодорсального лоскута. В группах с применением препаратов, влияющих на коагуляционные свойства крови, такого рода осложнений не выявлено.

Таким образом, оба препарата эффективны для создания умеренного гипокоагуляционного состояния крови у больных во время и после длительных микрохирургических операций.

Список литературы

Дементьева И.И., Ройтман Е.В., Еременко А.А., Леонова С.Ф. //Анест. и реаниматол. — 1994. — N 6. — С. 35-39.
Кузин В.В., Митрошин Г.Е., Столярж А.Б. и др. //Международный симпозиум по проблемам микрохирургии, 5-й: Тезисы докладов. — М., 1994. — С. 58-59.
Литвицкий П.Ф., Сандриков В.А., Демуров Е.А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. — М., 1994.
Светлов В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1989.
Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. Послеоперационная интенсивная терапия. — Л., 1978.
Шилов Б.Л. //Международный симпозиум по проблемам микрохирургии, 5-й: Тезисы докладов. — М., 1994. — С. 113-114.
Agnelli G., Ranucci V., Veschi F. et al. //Thromb. Haemost. — 1995. — Vol. 74. — P. 1042-1044.
Bergqvist D., Benoni G., Biorgell O. //New Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 5. — P. 696-698.
Frandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. //Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 441-445.
Hirsh J., Levine M.N. //Blood. — 1992. — Vol. 79. — P. 1-17.
Hull R.D., Raskob G.E., Pineo G.F. //New Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 326. — P. 975-982.
Knight K.P., Kawabata H., Coe S. A. et al. //Br. J. Plast. Surg. — 1990. — Vol. 43, N 4. — P. 447-451.
Koopman M.W., Taylor S.L. //New Engl. J. Med. — 199'6. — Vol. 334, March. — P. 682-684.
Lensing A.W., Prins M.H., Davidson B.L., Hirsh J. //Arch. Int. Med. — 1995. — Vol. 155. — P. 601-607.
Levine M., Gent M., Hirsh J., Leclerc J. //New Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334, March. — P. 677-681.
Salemark L., Knudsen F., Dougan P. //Br. J. Plast. Surg. — 1995. — Vol. 48. — P. 121-126.