Два года после перелома коллиса (пристальный взгляд на результаты консервативного лечения)

Полный текст

Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья составляют у взрослых 20-25% всех переломов, а среди переломов

предплечья на их долю приходится почти 90% [2]. Начиная с работ Colles (1814) эти переломы относили и многие авторы продолжают относить к повреждениям с благоприятным исходом лечения [11, 16]. Однако в последнее время появилось немало публикаций, в которых переломы типа Коллиса оцениваются как комплексное повреждение с далеко не всегда благоприятным конечным исходом, зависящим от множества факторов [4, 10, 12, 18].

Наибольшее отрицательное влияние на результат лечения, по мнению разных авторов, оказывают внутрисуставной характер перелома [5], избыточный тыльный наклон суставной поверхности лучевой кости, укорочение ее и лучевая девиация кисти [7, 17, 18].

Настоящая работа посвящена изучению рентгенологических, клинических и функциональных результатов консервативного лечения переломов Коллиса, а также определению степени влияния различных факторов на функцию в отдаленном периоде.

Материал и методы. Обследовано 82 пациента, перенесших перелом дистального метаэпифиза костей предплечья (18 мужчин и 64 женщины). Средний возраст больных на момент травмы составлял 53 года (от 20 до 65 лет). Преобладали переломы доминантной руки — 47 случаев. Все повреждения были закрытыми и изолированными. Всем пациентам проводилась ручная репозиция и иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой до верхней трети предплечья в положении сгибания, приведения и пронации. Средняя продолжительность иммобилизации составляла 4,6 нед (от 4 до 6,5 нед).

Обследование проводили в среднем через 2,2 года после травмы. Для оценки результатов использовали модифицированные схемы Gartland и Werley [7, 15] и Green и O’Brien [8] (см. ниже).

 

Балльная система оценки результатов лечения Cartland и Werley в модификации Sarmiento и соавт.

Категория	Баллы
Остаточная деформация (0-3 балла):
Выступающий шиловидный отросток локтевой кости	1
Остаточный тыльный угол наклона лучевой кости	2
Лучевая девиация кисти	2-3
Субъективные данные (0—6 баллов):
«Отлично» (нет боли, слабости, ограничения движений)	0
«Хорошо» (иногда болит, слегка ограничены движения, слабости нет)	2
«Удовлетворительно» (иногда болит, немного ограничены движения, особых проблем, если беречь руку, нет, но приходится себя ограничивать)	4
«Плохо» (болит, движения ограничены, слабость, мешает жить нормально)	6
Объективные данные (0—5 баллов): (минимальная норма движений 45-0-30’; 15-0-15°; 50-0-50°)
Ограничено разгибание	5
Ограничена ульнарная девиация (приведение)	3
Ограничена супинация	2
Ограничено сгибание	1
Ограничено отведение	1
Ограничена циркумдукция	1
Боль в дистальном лучелоктевом суставе	1
Сила меньше 60% от показателя здоровой руки (кулачный захват)	1
Ограничена пронация	2
Осложнения (0-5 баллов):
Деформирующий артроз незначительный	1
незначительный с болью	3
умеренный	2
умеренный с болью	4
резко выраженный	3
резко выраженный с болью	5
Компрессия нерва (срединного)	1-3
Ограничение функции пальцев	1-2
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ:
отличный	0-2
хороший	3-8
удовлетворительный	9-20
плохой	>20

 

Дополнительно применяли клинические тесты Watson и соавт. [19] на повреждение ладьевидно-полулунной связки, Reagan и соавт. [13] на разрыв полулунно-трехгранной связки, «пресс-тест» для диагностики повреждения триангулярного комплекса кистевого сустава [9]. Стабильность дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) исследовали в пронации и супинации, обращали внимание на симптом «клавиши» в крайних положениях ротации и боль при выполнении этого обследования [1].

Всем пациентам проводили рентгенографию в двух стандартных проекциях. На этих снимках, так же как на рентгенограммах, выполненных до и сразу после репозиции, определяли радиоульнарный индекс, угол наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях, проникновение плоскости перелома в лучезапястный и ДЛЛС, наличие (отсутствие) перелома шиловидного отростка локтевой кости, а также плоскости перелома шиловидного отростка дистальнее или проксимальнее зоны прикрепления к нему триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК), степень деформирующего остеоартроза в лучезапястном суставе.

При оценке влияния различных факторов на результат лечения в качестве показателя, отражающего результат, использовали процентное соотношение силы кулачного захвата на поврежденной и неповрежденной руках. При этом принимали во внимание, что сила кулачного захвата на доминантной руке на 10% больше, чем на недоминантной [3]. Показатели силы анализировали с учетом величины углов наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной и фронтальной плоскостях, радиоульнарного индекса, стабильности ДЛЛС и карпальной стабильности.

 

Модифицированная балльная система оценки результатов лечения Green и O'Brien

Категория	Баллы
Болъ (25 баллов):
нет	25
слабая, иногда	20
умеренная, терпимая	15
сильная, нестерпимая	0
Функциональное состояние (25 баллов):
возвратился к прежней работе	25
сменил место работы	20
работать может, но безработен	15
не может работать из-за боли	0
Амплитуда движений (25 баллов), % от нормы:
100	25
75-99	15
50-74	10
25-49	5
0-24	0
Суммарное сгибание—разгибание (25 баллов), град.:
120 и больше	25
91-119	15
61-90	10
31-60	5
30 и меньше	0
Сила кулачного захвата (25 баллов), % от показателя здоровой руки:
100	25
75-99	15
50-74	10
25-49	5
0-24	0
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ:
отличный	90-100
хороший	80-89
удовлетворительный	65-79
плохой	<65

 

Результаты. Из 82 больных у 23 (28%) плоскость перелома проникала, у 59 (72%) не проникала в лучезапястный сустав. В ДЛЛС перелом проникал в 30 (37%) случаях, в остальных 52 (63%) его плоскость проходила проксимальнее сигмовидной вырезки лучевой кости. В общей сложности перелом оказался внутрисуставным (проникающим в один или оба заинтересованных сустава) у 39 (48%) больных. У остальных 43 (52%) пациентов переломы были внесуставными.

Перелом шиловидного отростка обнаружен в 51 (62%) случае. Из них в 39 (74%) он локализовался в проксимальной трети отростка, т.е. проксимальнее или на уровне прикрепления ТФХК. В 12 (26%) случаях плоскость перелома проходила дистальнее прикрепления ТФХК.

Сращение перелома шиловидного отростка наступило в 26 (51%) случаях. В 25 (49%) случаях образовался ложный сустав. Формирование ложного сустава произошло у 18 из 39 больных, у которых плоскость перелома проходила через основание шиловидного отростка, и у 7 из 12 больных с переломом в средней или дистальной части отростка.

Нестабильность дистального конца локтевой кости диагностирована в 35 (43%) случаях. Из 25 больных с ложным суставом шиловидного отростка нестабильность ДЛЛС отмечена у 18 (72%). При этом ложный сустав в области основания отростка сопровождался нестабильностью ДЛЛС у 15 из 18 больных (или в 83% случаев), а ложных суставов в средней и дистальной части отростка — у 3 из 7 больных (43%).

Положительный тест Watson, патогномоничный для полулунно-ладьевидной нестабильности, выявлен у 19 (23%) больных, положительный тест Reagan, характерный для полулунно-трехгранной нестабильности, — у 8 (10%). «Пресс-тест» для диагностики разрыва триангулярного комплекса оказался положительным в 16 (20%) случаях.

Жалобы на боль в кистевом суставе или дистальной трети предплечья предъявляли 33 (40%) пациента.

Результаты измерения углов наклона суставной поверхности лучевой кости и радио- ульнарного индекса до, после репозиции и на контрольных рентгенограммах приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Рентгенологические характеристики состояния суставной поверхности лучевой кости на этапах лечения (M±m)

Показатель	До репозиции	Сразу после репозиции	Отдаленный результат
Угол наклона, град.:в сагиттальной плоскости	-18,29±1,52	7,97±0,70	4,82=1=1,41
во фронтальной плоскости	18,98±1=1,03	20,74±0,75	19,18±0,84
Радиоульнарный индекс, мм	-2,02±0,35	-1,16 ± 0,29	-2,83±0,31

 

Как видно из этой таблицы, все рентгенологические показатели имеют тенденцию в отдаленном периоде приближаться к своим значениям до репозиции. Радиоульнарный индекс через 2 года становится достоверно меньше, чем после репозиции (р≤0,05), и даже на 1 мм меньше, чем на первичных снимках (р≈0,05).

Поскольку амплитуда сгибания—разгибания и отведения—приведения кисти является суммой движений в лучезапястном и среднекарпальном суставах, мы оценивали суммарную амплитуду, или движения в кистевом суставе (табл. 2).

 

Таблица 2. Движения в кистевом суставе и ДЛЛС в отдаленные сроки после травмы ( М±m)

Показатель (в град)	Поврежденная конечность	Неповрежденная конечность	Р
Разгибание	51,04±1,36	57,14=1=1,19	<0,05
Сгибание	51,78±1,33	55,20±1=1,23	<0,05
Отведение	19,06±0,80	18,80±0,85	>0,5
Приведение	29,20±0,79	34,24±0,96	<0,05
Пронация	71,61±1,57	73,16±1,39	>0,5
Супинация	80,01±1,59	85,43±1,06	<0,05

 

Отсутствие достоверного различия в величине амплитуды отведения связано с уменьшением наклона суставной поверхности во фронтальной плоскости с 30° в норме до 19° в отдаленные сроки после травмы. Не ограниченная пронация, вероятно, обусловлена иммобилизацией конечности в этом положении.

При исследовании силы кулачного захвата обнаружено, что на больной конечности она достоверно меньше, чем на здоровой, — соответственно 24,37±0,96 и 27,12±1,02 кг (р<0,05).

Оценка отдаленных результатов по методикам Cartland и Werley и Green и O’Brien представлена в табл. 3. Хорошие и отличные результаты составили 70% по Cartland и Werley и 46% по Green и O’Brien.

 

Таблица 3.Отдаленные результаты консервативного лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья

Оценка результата	По Cartland и Werley	По Green и O'Brien
	число больных
Отличный	13 (16%)	19 (23%)
Хороший	45 (54%)	19 (23%)
Удовлетворительный	23 (28%)	27 (33%)
Плохой	1 (1%)	17 (21%)

 

При оценке влияния различных факторов на силу кулачного захвата поврежденной конечности выявлено, что этот показатель в наибольшей степени меняется при положительных симптомах карпальной нестабильности и нестабильности ДЛЛС (табл. 4).

 

Таблица 4. Влияние симптомов карпальной нестабильности и нестабильности ДЛЛС на силу кулачного захвата

Тест	Сила кулачного захвата (в % от показателя неповрежденной кисти)
	при положительном тесте		при отрицательном тесте
	М±m	п	М±m	п
На полулунно-ладьевидную нестабильность (Watson)	77,94±6,59	19	99,03±3,44	63
На полулунно-трехгранную нестабильность (Reagan)	67,00±7,83	8	97,06±3,27	74
«Пресс-тест» (Lester)	72,79±4,00	16	98,48±3,56	66
На нестабильность ДЛЛС:
в супинации	78,00±3,77	23	101,88±4,36	59
в пронации	82,24±3,29	35	102,11±5,10	47

Примечание. По всем тестам различие показателей достоверно (р<0,05).

 

Влияние углов наклона суставной поверхности лучевой кости и радиоульнарного индекса на силу кулачного захвата оказалось недостоверным (табл. 5).

 

Таблица 5. Влияние величины углов наклона суставной поверхности лучевой кости и радиоульнарного индекса на силу кулачного захвата

Рентгенологический показатель	Сила кулачного захвата (в % от показателя неповрежденной кисти)
	М±m	п
Угол наклона в сагиттальной плоскости: 5° к тылу и более	81,30±7,60	15
от 4° к тылу до 14°	96,38±4,59	54
ладонно более 14° ладонно	91,11±11,45	13
Угол наклона во фронтальной плоскости: 15° и менее	84,20±5,35	21
16-22°	99,44±6,72	40
23° и более	97,00±6,63	21
Радиоульнарный индекс, мм: -5 и менее	93,00±9,32	14
от -1 до -4	92,47±4,97	49
0 и более	98,07±6,87	19

Примечание. Различия во всех группах показателей недостоверны (р >0,5).

 

Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что анатомические взаимоотношения в лучезапястном суставе, нарушенные в результате перелома Коллиса, с помощью закрытой репозиции удается восстановить лишь частично. Исключение составляет угол наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости. Через 2 года после травмы углы наклона в сагиттальной и фронтальной плоскостях, так же как радиоульнарный индекс в большей или меньшей степени возвращаются к положению, имевшему место до репозиции. Лучевая кость становится даже короче, чем была до репозиции. Таким образом, в отдаленные сроки анатомические взаимоотношения в лучезапястном суставе возвращаются к тем, которые возникли в результате травмы.

Перелом шиловидного отростка локтевой кости срастается приблизительно в половине случаев. При локализации его в области основания отростка сращение наступает чаще. Вместе с тем, из 18 случаев формирования

ложного сустава шиловидного отростка в этой области в 15 нами отмечено развитие нестабильности ДЛЛС. Это связано с тем, что триангулярный комплекс кистевого сустава прикрепляется к основанию отростка и при переломе последнего в области основания остается прикрепленным к дистальному отломку; формирование ложного сустава на этом уровне влечет за собой развитие нестабильности ДЛЛС. Это подтверждается данными Fernandez [6] о влиянии уровня перелома шиловидного отростка на стабильность ДЛЛС.

При оценке отдаленных исходов лечения по методике Cartland и Werley хорошие и отличные результаты констатированы в 70% случаев, по методике Green и O’Brien — в 46%. Неудовлетворительные результаты отмечены соответственно в 1% и 21% случаев. Столь разноречивые оценки, полученные при использовании разных систем, не позволяют точно определить качественный исход лечения. Однако учитывая, что оценивались исходы лечения всех переломов типа Коллиса, а не только сложных многооскольчатых, внутрисуставных, импрессионных, достигнутые результаты нельзя признать удовлетворительными, а консервативное лечение — всегда отвечающим современным требованиям и возможностям.

Из всех изученных нами факторов наибольшее влияние на силу кулачного захвата оказывали различные проявления карпальной нестабильности и нестабильности ДЛЛС. Влияние таких факторов, как величина углов наклона суставной поверхности лучевой кости и степень ее укорочения, было недостоверным. Это расходится с результатами, полученными Rubinovich и Rennie [14] и Villar и соавт. [18]. По их данным, силу кулачного захвата определяют угол наклона суставной поверхности лучевой кости в сагиттальной плоскости и степень ее укорочения. Однако эти и другие авторы не изучали влияния карпальной нестабильности и нестабильности ДЛЛС на конечный результат лечения перелома Коллиса.

Симптомы карпальной нестабильности обнаружены в обследованной нами группе у 21 (26%) пациента, ДЛЛС был нестабилен у 35 (43%) больных. Мы считаем, что повреждение мягких тканей при переломах дистального метаэпифиза костей предплечья определяет конечный результат в той же мере, что и повреждение дельтовидной связки и межберцового синдесмоза при переломах в области голеностопного сустава.

Многоплановая оценка результатов лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья заставляет нас относиться к этим травмам как к комплексному повреждению кистевого сустава, лечение которого не вписывается в общепринятые стандарты.

Об авторах

И. О. Голубев

Госпиталь для ветеранов войн

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Иваново

О. Г. Шершнева

Госпиталь для ветеранов войн

Email: info@eco-vector.com
Россия, Иваново

Д. Н. Климин

Госпиталь для ветеранов войн

Email: info@eco-vector.com
Россия, Иваново

Список литературы

Дополнительные файлы