Хирургическое лечение ювенильного прогрессирующего сколиоза (предварительное сообщение)

Полный текст

Ювенильный идиопатический сколиоз в настоящее время выделяется в самостоятельную группу, которая достаточно четко дифференцируется с инфантильным и подростковым сколиозом, образуя своеобразную промежуточную форму. В структуре идиопатических сколиозов ювенильный сколиоз составляет до 14% [3]. Возрастные границы этой группы определены Scoliosis Research Society — от 4 до 10 лет [5]. Как справедливо подчеркивает С.A. Tello [11], в лечении деформаций позвоночника найдется немного проблем, более сложных, чем лечение злокачественно прогрессирующих сколиозов маленьких детей.

Цель настоящего сообщения — представить первые результаты лечения прогрессирующего ювенильного сколиоза по применяемой нами методике, включающей эпифизеоспондилодез на выпуклой стороне дуги искривления, первичную коррекцию деформации дистрактором, этапные дистракции, завершающий задний спондилодез.

Материал и методы. Начиная с 1996 г. в клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИТО оперировано 10 больных ювенильным прогрессирующим сколиозом. Девочек среди них было 6, мальчиков — 4. Средний возраст пациентов составил 9,2 года (от 6 до 12 лет). У 8 больных первичная дута была правосторонней грудной, у 2 — левосторонней грудопоясничной. Тест Риссера у всех больных — 0, ни у одной из девочек к началу лечения не было месячных.

Лечение начинали с двухэтапного вмешательства, включавшего эпифизеоспондилодез по выпуклой стороне первичной дути искривления и коррекцию деформации дистрагирующим устройством. Обычно между этими двумя операциями проходило 2—3 нед, а в одном случае они были выполнены в один этап.

Эпифизеоспондилодез производился типично из трансторакального доступа на стороне выпуклости первичной дуги искривления по ходу ребра, соответствующего позвонку, расположенному на 1-2 уровня проксимальнее апикального. После рассечения медиастинальной плевры без перевязки сегментарных сосудов удаляли межпозвонковые диски на вершине деформации, а также половины пластинок роста, соответствующих выпуклой стороне деформации. В образовавшиеся дефекты укладывали костную «крошку» из ребра, резецированного в ходе обеспечения доступа. Число уровней эпифизеоспондилодеза варьировало от 3 до 7 (в среднем 5,3).

Коррекцию детским (диаметром 6 мм) дистрактором типа Харрингтона производили по оригинальной методике. Уровни установки крюков определяли методом King и соавт. [б]. Двумя небольшими разрезами обнажали дорсальные отделы соответствующих позвонков на вогнутой стороне деформации и после контрольной рентгенографии устанавливали крюки — супраламинарный дистально и педикулярный проксимально. Стержень проводили межмышечно и фиксировали в крюках. Далее коррекция осуществлялась типично.

Этапные коррекции производили, обнажая проксимальный конец дистрактора, с использованием обычного инструмента для дистракции (spreader) на 1-2 хода резьбы. Дистрактор типа Харрингтона был применен у 7 больных, однако из-за целого ряда осложнений мы были вынуждены отказаться от него и с февраля 1998 г. перешли на инструментарий Cotrel—Dubousset (CDI) в педиатрической компоновке. У 6 больных в ходе этапной дистракции инструментарий типа Харрингтона был заменен на CDI, еще у 3 пациентов CDI был использован первично.

Средняя продолжительность операции эпифизеоспондилодеза составляла 158 мин, средняя кровопотеря — 190 мл, для этапа дистракции эти параметры равнялись соответственно 111 мин и 117 мл.

До удаления швов больные находились на постельном режиме, затем выписывались в съемных ортопедических корсетах, иммобилизация которыми продолжается в течение всего периода лечения.

Результаты. Величина первичной сколиотической дуги, измеренная по Cobb, составила у наших больных в среднем 81° (59-108°). В результате первого этапа оперативного лечения, включавшего эпифизеоспондилодез и коррекцию дистрактором типа Харрингтона (7 больных) или CDI (3), деформация была уменьшена в среднем до 41,7°, что составило 39,3º, или 48,5%, коррекции (см. рисунок, а, б). Следует подчеркнуть, что в ходе корригирующего вмешательства мы старались не прилагать максимально возможного усилия, учитывая низкие прочностные характеристики детской костной ткани.

Срок наблюдения после первого корригирующего вмешательства составил в среднем 8,6 мес (от 4 до 26 мес), при этом отмечена потеря коррекции в среднем до 55,5°, т.е. на 13,8°.

Второй этап коррекции проведен у 9 больных из 10, так как у одной пациентки через 6 мес после первого этапа потери коррекции не отмечено. В результате второго этапа дистракции средняя величина дуги уменьшена до 42°, иными словами, утраченная коррекция восстановлена практически полностью (см. рисунок в, г).

Рентгенограммы больной А. 7 лет с правосторонним грудным лордосколиозом IV степени. а — до лечения: величина первичной дуги 83°; б - после эпифизеоспондилодеза и коррекции сколиотической дуги дистрактором типа Харрингтона: величина дуги 40°; в- через 8 мес после двухэтапного вмешательства: смещение верхнего крюка вследствие перелома дуги позвонка, потеря коррекции до 47°; г — после замены дистрактора типа Харрингтона на CDI: коррекция деформации до 36°.

Третий этап дистракции выполнен пока у 5 больных. После второго этапа у этих пациентов прошло в среднем 6,3 мес (от 2 до 11 мес), и величина основной дуги увеличилась в среднем до 59°, т.е. потеря коррекции составила 17°. После третьего этапа коррекции средняя величина основной дуги составила 44,8° (всего на 2,8° больше, чем после второго этапа).

Средний срок наблюдения 9 больных, прошедших более одного этапа оперативного лечения, — 14,1 мес. Практически во всех случаях через 7-8 мес после операции эпифизеоспондилодеза рентгенологически определялся сформировавшийся или завершающий формирование костный блок тел позвонков. Отмечено значительное увеличение роста пациентов — в среднем за 7,3 мес на 6,3 см.

Из 10 больных у 5 в послеоперационном периоде выявлено 11 осложнений: больная Ф. — гидропневмоторакс; больная К. — перелом стержня Харрингтона; больной Л. — гидропневмоторакс и легкие симптомы натяжения оболочек спинного мозга, раскручивание гаек CDI; больной И. — реактивный плеврит, перелом стержня Харрингтона, перелом суставного отростка (трижды); больная А. — перелом дуги позвонка. Во всех случаях осложнения были купированы без каких-либо последствий. Переломы стержней и костных структур потребовали реопераций со сменой точек опоры и замены стержня Харрингтона на CDI.

Особое внимание было обращено на динамику роста тел позвонков на вогнутой и выпуклой сторонах сколиотической дуги. Рентгенограмметрические исследования выполнены у 7 больных, наблюдавшихся в среднем 11,8 мес (от 7 до 26 мес). Измерения обычно проводились на 5 уровнях: вершинный позвонок и по 2 смежных с ним краниально и каудально (всего 32 уровня). Разница между высотой тела позвонка на вогнутой и выпуклой сторонах деформации уменьшилась на 5 мм в 2 случаях, на 4 мм в 1, на 3 мм в 1, на 2 мм в 3, на 1 мм в 11 случаях, не изменилась в 14 случаях. Таким образом, общий прирост на вогнутой стороне искривления составил 34 мм на 32 тела позвонков, т.е. в среднем несколько более 1 мм на одно тело позвонка за 11,8 мес (в норме — 0,7 мм на сегмент в год).

Обсуждение. Анализ литературных данных позволяет выделить несколько принципиальных подходов к хирургическому лечению прогрессирующего сколиоза у детей в возрасте до начала полового созревания.

Задний спондилодез per se или в сочетании с разными типами инструментария (Харрингтона, CDI, TSRH) в значительном проценте случаев не препятствует прогрессированию деформации, особенно ее торсионного компонента. Это явление — прогрессирование сколиотической деформации после заднего спондилодеза у растущих больных — J. Dubousset назвал «феноменом коленчатого вала» («crankshaft phenomenon») [4]. Он отметил прогрессирование всех компонентов деформации, но торсии — в наибольшей степени.

Метод, основанный на повторных корригирующих воздействиях с выполнением спондилодеза в период второго ростового спурта, по наблюдениям применявших его авторов, дает неплохие конечные результаты, так как позволяет в течение длительного времени удерживать прогрессирующую деформацию позвоночника в пределах приемлемых параметров. Однако использование для достижения этой цели дистрактора Харрингтона приводит к развитию многочисленных осложнений [7, 8, 11].

Переднебоковой эпифизеоспондилодез per se имеет целью уравновесить потенции роста костной ткани тел позвонков на вогнутой и выпуклой сторонах сколиотической дуги. Теоретически метод вполне обоснован, однако имеющиеся в литературе сообщения о его применении либо основаны на очень небольшом числе наблюдений [2], либо не содержат конкретных цифровых данных, позволяющих судить о его эффективности [1]. Кроме того, есть основания полагать, что использование этого метода не снижает нагружения тел позвонков на вогнутой стороне дуги искривления.

В последние годы все чаще применяется метод двухэтапного лечения — переднебоковой эпифизеоспондилодез и дорсальная коррекция и фиксация позвоночника наиболее современными металлоконструкциями (Luque, CDI, TSRH). В условиях, когда блокированный отдел позвоночника продолжает, хотя бы частично, расти, такой вариант представляется оптимальным. Однако результаты, представленные разными авторами, весьма разноречивы: одни [10] сообщают о 100% хороших исходов лечения, другие [9] отмечают у большинства пациентов признаки «феномена коленчатого вала», что равнозначно продолжению прогрессирования деформации. Сравнительно небольшое число наблюдений затрудняет анализ.

Эти результаты, а также наш собственный опыт наводят на мысль о том, что пациенты с прогрессирующим ювенильным сколиозом в возрасте до 10 лет нуждаются в лечении, которое бы не только подавляло рост позвонков на выпуклой стороне деформации, но и способствовало нормализации роста на вогнутой стороне. С этой целью представляется логичным использовать положительные качества двух известных методов — эпифизеоспондилодеза и этапных дистракций. Однако реализация этой идеи требует применения в качестве корригирующего устройства не дистрактора Харрингтона, который, как свидетельствует опыт ряда авторов, дает большое число осложнений (наши наблюдения полностью подтверждают это), а инструментария Cotrel— Dubousset.

Этот инструментарий, будучи универсальным, позволяет компоновать корригирующее устройство таким образом, чтобы избежать указанных осложнений. Основное преимущество его — возможность приложения усилий не к двум, а минимум к трем костным опорным структурам, что снижает нагрузку на каждую из них и уменьшает риск перелома кости (дуги, суставного отростка) и смещения имплантата.

Использование в качестве верхней точки опоры двух или трех расположенных рядом позвонков с применением педикулярного и супраламинарного крюков создает более надежный захват. Дистракция осуществляется за счет использования двух фрагментов стержня нужной длины, расположенных параллельно друг другу и соединенных коннектором типа «домино». Раскручивание блокирующих шайб на одном из фрагментов стержня позволяет смещать его относительно второго по длинной оси позвоночника, достигая возможной коррекции с последующим затягиванием шайб. Кроме того, такая компоновка дает возможность оставить над верхним крюком минимальный отрезок стержня, что исключает перфорацию кожи в верхнегрудном отделе. При использовании дистрактора Харрингтона такое осложнение встречается нередко, поскольку приходится оставлять «запас» резьбовой части стержня для последующих этапов коррекции.

Отмеченное нами в одном случае раскручивание шайб CDI с потерей коррекции, вероятно, следует объяснить технической погрешностью.

Нужно подчеркнуть, что применение CDI в описываемой методике имеет двоякую цель. В ходе первого вмешательства, включающего имплантацию эндокорректора, достигается возможное исправление деформации (эпифизеоспондилодез предшествует коррекции). Повторные дистракции должны быть направлены не столько на коррекцию, сколько на восстановление утраченного напряжения и тем самым на разгрузку тел позвонков на вогнутой стороне. Это позволяет костной ткани расти в условиях, более приближенных к нормальным. Как известно, вогнутая сторона позвоночника при сколиозе подвергается постоянным перегрузкам, что, согласно закону Hueter—Folkmann, способствует замедлению роста тел позвонков в высоту.

Таким образом, на выпуклой стороне дуги рост будет подавляться за счет разрушения эпифизарных пластинок, на вогнутой же — наоборот, стимулироваться за счет устранения нагружения растущей ткани.

Показаниями к хирургическому лечению по предлагаемой методике мы считаем сколиотическую деформацию не менее 45°, тест Риссера 0 и отсутствие месячных.

Доказательством того, что предлагаемое вмешательство «работает», было бы изменение индекса клиновидности тел позвонков на вершине сколиотической дуги.

Потеря коррекции после каждого очередного этапа дистракции представляется вполне естественной в силу того, что причины, вызвавшие появление и прогрессирование деформации, продолжают действовать, но только в новых условиях. Первый опыт показывает, что этапными дистракциями удается в значительной степени восстанавливать утраченную коррекцию. При этом рост позвонков в высоту на вогнутой стороне дуги как минимум нормализуется.

Пациенты хорошо переносят многоэтапное лечение, а использование CDI позволило устранить целый ряд осложнений. Все это внушает нам определенный оптимизм и служит обоснованием для дальнейшего применения описанной методики с постоянным тщательным анализом получаемых результатов.

Выводы

1. Хирургическое лечение злокачественно прогрессирующего ювенильного сколиоза — одна из сложнейших проблем вертебрологии, которая на сегодняшний день остается нерешенной.
2. Первые результаты предлагаемого многоэтапного оперативного лечения показывают, что достигнутая коррекция удерживается практически без потери в среднем более 1 года.
3. Важнейшую роль в достижении приемлемого результата играет применение современного корригирующего устройства, имеющего более двух точек опоры на костные структуры позвоночника.

Об авторах

М. В. Михайловский

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Новосибирск

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рентгенограммы больной А. 7 лет с правосторонним грудным лордосколиозом IV степени. а — до лечения: величина первичной дуги 83°; б - после эпифизеоспондилодеза и коррекции сколиотической дуги дистрактором типа Харрингтона: величина дуги 40°; в- через 8 мес после двухэтапного вмешательства: смещение верхнего крюка вследствие перелома дуги позвонка, потеря коррекции до 47°; г — после замены дистрактора типа Харрингтона на CDI: коррекция деформации до 36°.

Скачать (111KB)

Метаданные