Аутотрансфузия компонентов крови при плановом лечении больных с ортопедическими заболеваниями

Полный текст

Аутогемотрансфузия как метод компенсации кровопотери находит все более широкое применение в современной хирургической практике [3, 5—7, 11]. Преимущества аутологичных трансфузий хорошо известны. Переливание аутокрови практически исключает риск посттрансфузионных осложнений, связанных с иммунологической несовместимостью по минорным антигенам эритроцитов или с передачей инфекционных заболеваний. Величина риска подобных осложнений при традиционных гемотрансфузиях заставляет все более сдержанно относиться к донорской крови [9].

В настоящее время разрабатывается несколько направлений в практическом применении аутогемотрансфузии: предварительное резервирование цельной аутокрови с поэтапным накоплением объема, достаточного для восполнения операционной кровопотери [2]; предоперационная эксфузия с изоволемической гемодилюцией [8]; предварительное резервирование криоконсервированных аутоэритроцитов [4]; интраоперационное сбережение крови, теряемой во время операции, с возвращением отмытых аутоэритроцитов [10].

Однако, учитывая объемы операционной кровопотери при технически сложных оперативных вмешательствах [1], операции на тазобедренном суставе и бедренной кости должны планироваться с большим запасом крови. Для этого требуется значительный период времени [2]. Современное развитие гемотрансфузиологии позволяет применять в лечебных целях отдельные компоненты крови. В связи с этим существенно меняются подходы к решению самой проблемы аутогемотрансфузии.

В клинике ортопедии и травматологии МОНИКИ разработан метод резервирования 2 доз аутоэритроцитной массы одномоментно перед плановыми хирургическими вмешательствами с предполагаемой массивной интраоперационной кровопотерей. Основными этапами заготовки аутокрови были: 1) определение группы крови по системе АВО и Rh-фактору; 2) монтаж системы для эксфузии крови; 3) эксфузия венозной крови; 4) разделение крови на эритроцитную массу и плазму; 5) неотложный возврат плазмы пациенту; 6) паспортизация аутоэритроцитной массы; 7) хранение аутоэритроцитной массы.

Для заготовки аутокрови использовали стандартные пластикатные контейнеры «Гемакон 500/300» с консервирующим раствором при строгом соблюдении мер асептики и герметичности системы. Эксфузию крови осуществляли в процедурном кабинете за 2 сут до операции после предварительной беседы с пациентом и получения его согласия стать аутодонором. Объем забираемой крови определяли из расчета не более 10% должного объема циркулирующей крови (ОЦК). Резервирование 2 доз эритроцитной массы производили в два этапа. После эксфузии 450 мл крови (1 доза), разделения ее на фракции и возврата аутоплазмы пациенту брали кровь повторно в том же объеме, разделяли ее и возвращали плазму. Переливание аутокрови и аутоэритроцитов во время операции производили в соответствии с действующими инструкциями.

Эксфузия 2 доз эритроцитной массы с непосредственным возвратом аутоплазмы явилась эффективным методом лечения интраоперационной кровопотери при таких оперативных вмешательствах, как тотальное эндопротезирование (4 операции), артродез тазобедренного сустава (7), подвертельная и межвертельная корригирующая остеотомия (5), остеосинтез фрагментов вертлужной впадины (5). В 1-е сутки после операции снижение гемоглобина у больных, которым переливалась донорская кровь (контрольная группа), оказалось таким же, как и у аутодоноров. Из 21 аутодонора 5 интраоперационно было перелито по 250 мл одногруппной донорской крови, так как интраоперационная кровопотеря у них превышала 1500 мл.

Кроме выполнения общеклинических исследований, у больных определяли объем циркулирующей крови и ее компонентов, показатели гемостаза, кислотно-основного состояния. Проводили ортостатическую пробу (Шеллонга), изучали динамические ряды значений продолжительности кардиоинтервалов методами статистики, математики, кибернетики (метод математического анализа ритма сердца — МАРС).

Проведена сравнительная оценка результатов МАРС в 1-е послеоперационные сутки у аутодоноров и больных с трансфузией донорской крови. МАРС дает возможность оценивать состояние и степень напряжения регуляторных систем организма. Кибернетический подход к анализу позволяет выделять несколько контуров управления: центральный контур может быть представлен рядом уровней, обеспечивающих внутрисистемные взаимодействия или взаимодействия организма с окружающей средой; автономный контур управления представлен собственно синусовым узлом. В результате обследования оцениваются: состояние удовлетворительной адаптации; состояние напряжения механизмов адаптации; состояние неудовлетворительной адаптации; срыв адаптации. Математико-статистические характеристики ритма сердца неспецифичны для нозологической диагностики, но для оценки вегетативного гомеостаза математический анализ сердечного ритма является специфическим. Выделяется преобладание тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы (СНС и ПСНС). Состояние низшего автономного контура управления преимущественно отражают следующие показатели: М — математическое ожидание, отражающее средний (интегральный) уровень функционирования синусового узла (N=0,4—1,4 с); Mo — мода, характеризующая наиболее вероятный уровень функциони-рования сердечно-сосудистой системы, В строго стационарных процессах величина Mo совпадает с величиной М (N=0,4—1,4 с); АМо — амплитуда моды, указывающая на эффект влияния центральной регуляции на ритм сердца и характеризующая, таким образом, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (N=5—100%); ИН — индекс напряжения, который является суммарным показателем активности центрального контура управления (N=5—5000); ИВР — индекс вегетативного равновесия (N=5—2000), указывающий на соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы; ИЦ — индекс централизации, показывающий, насколько более выражена мощность активации центрального контура по сравнению с автономным.

Как видно из табл. 1, у всех пациентов в 1-е сутки после операции выявлено не только учащение пульса, но и выраженное изменение структуры ряда кардиоинтервалов, свидетельствующее о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы по показателям АМо, ИН, ИВР; при этом ярко проявляются признаки дисрегуляции и централизации регуляции системы кровообращения на фоне повышения активности подкорковых центров.

 

Таблица 1. Показатели МАРС в 1-е сутки после операции у больных с реинфузией аутокрови и с трансфузией донорской крови (М± δ)

Показатель	Больные с трансфузией
	аутокрови	донорской крови
ЧСС	102,6±12,7	122,5±11,4
М	0,64±0,18	0,50±0,04
Mo	0,65±0,19	0,50±0,06
АМо	78,7+18,9	80,3±15,4
ИН	472,9^70,1	747,6±78,6
ИВР	633,6±70,6	769,9+88,4
АдРГ	133,8+53,4	375,8+44,7
ИЦ	3,90±0,12	3,80±0,16
ИАПЦ	1,43=4=0,06	2,32+0,16

Обозначения: АДРГ — амплитуда ритмограммы; ИАПЦ — индекс активации подкорковых центров. Остальные обозначения в тексте.

 

У больных, которым во время операции переливалась донорская кровь, изменения были заметно более выраженными, чем у аутодоноров, что свидетельствует о более значительном стрессорном влиянии переливания гомологичной донорской крови по сравнению с переливанием аутокрови.

Сравнительный анализ содержания гемоглобина в связи с трансфузией 1 или 2 доз аутоэритроцитов и гемотрансфузией донорской крови во время операции также показывает более благоприятный эффект аутогемотрансфузии. Контрольная группа из 30 пациентов, которым во время операции кровозамещение производилось только консервированной донорской эритроцитной массой, была сопоставима с группой пациентов-аутодоноров как по характеру патологии опорно-двигательного аппарата, так и по виду оперативного вмешательства. Эта выборка была осуществлена из большой группы больных, у которых в 1-е сутки после операции проводилось определение гемоглобина, и включала 10 больных, которые в связи с операцией и наркозом обследовались методом МАРС.

Как видно из табл. 2, исходный (до эксфузии) уровень гемоглобина у аутодоноров был равен 140—145 г/л; после эксфузии 1 дозы аутоэритроцитной массы отмечено снижение его до 133—134 г/л; при взятии 2 доз эритроцитов уровень гемоглобина перед операцией был несколько ниже (128 г/л), однако это различие статистически недостоверно. Содержание гемоглобина у пациентов, которым во время операции по различным показаниям были проведены гемотрансфузии донорской гомологичной крови, равнялось 130,3±2,11 г/л и статистически не отличалось от показателя в других группах.

 

Таблица 2. Динамика уровня гемоглобина при переливании во время операции донорской крови и аутоэритроцитной массы

Трансфузируемаяя среда	Статисти- ческий показатель	Уровень гемоглобина, г/л
		до эксфузии	перед операцией	после операции
Донорская кровь	М	—	130,3	97,3
	± δ	—	11,6	12,4
	±m	—	2,11	2,26
	Р	—	—	<0,01
Аутоэритроцит- ная масса: 1 доза	М	140	133	116
	± δ	13,8	16,2	20,4
	±m	1,82	2,21	2,73
	Р	—	<0,01	<0,01
2 дозы	М	145	128	103,7
	± δ	12	9,8	25,6
	±m	2,63	2,14	5,59
	Р	—	<0,01	<0,01

 

Контроль за уровнем гемоглобина, проведенный в 1-е сутки после операции, четко показывает, что у больных, которым во время операции переливали донорскую кровь, снижение его было более выраженным (97,3± ±2,26 г/л), чем у пациентов-аутодоноров с резервированием 1 дозы эритроцитной массы (116±2,73 г/л); у пациентов-аутодоноров с резервированием 2 доз эритроцитов уровень гемоглобина в 1-е сутки после операции был такой же (103,7±5,59 г/л), как у пациентов, у которых во время операции была применена консервированная кровь доноров.

Методика резервирования 2 доз эритроцитной массы с возвратом плазмы пациенту в ходе заготовки аутокрови, решая вопрос восстановления ОЦК при эксфузии крови в объеме до 1000 мл, позволила сократить потребность в донорской крови на 89,2%.

Таким образом, эксфузия 2 доз эритроцитной массы с непосредственным возвратом аутоплазмы является эффективным методом лечения интраоперационной кровопотери при таких оперативных вмешательствах, как тотальное эндопротезирование и артродез тазобедренного сустава, межвертельная и подвертельная корригирующая остеотомия, остеосинтез фрагментов вертлужной впадины.

Об авторах

И. Г. Дорожко

Московский областной клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Г. А. Оноприенко

Московский областной клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы