Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше

Полный текст

Переломы позвонков в старших возрастных группах рассматриваются практически как синоним остеопороза со времени классического описания этого состояния Albright [2], а их последствия в виде болей в спине, нарушения функции и нетрудоспособности определяют важность данной проблемы для здравоохранения [3, 6]. Однако наши знания об эпидемиологии этих переломов до сих пор остаются неполными, что обусловлено двумя главными причинами. Во- первых, большинство переломов позвонков протекают бессимптомно и характерные деформации часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Поэтому для точной оценки распространенности таких переломов необходимы популяционные рентгенологические исследования. Во-вторых, до последнего времени не существует единого мнения о том, как определять переломы позвонков, основываясь на оценке рентгенограмм позвоночника. В связи с этим для их описания используют условное обозначение «деформация позвонка», оставляя термин «перелом» для клинически очевидных случаев. Диагноз перелома позвоночника не вызывает затруднений при выраженных клиновидных, вдавленных и компрессионных изменениях позвонка. Трудности возникают при промежуточных состояниях между нормой и переломом. Деформация может медленно прогрессировать на протяжении длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет), причем не существует порогового значения для диагностики перелома. Трудностями диагностики, возможно, объясняются и различия в опубликованных данных о распространенности переломов позвоночника. Так, оценки их распространенности варьируют от 1 до 25%, а соотношения полов — от незначительного преобладания мужчин до семикратного превышения числа женщин [8, 12, 13]. До какой степени эти различия являются истинными и в какой отражают различия в методике исследования, судить сложно. В России до настоящего времени отсутствуют данные о частоте переломов позвоночника среди населения, а эпидемиологические исследования остеопороза позвоночника не проводились.

В 1990 г. с целью получения объективных данных о частоте переломов позвоночника было предпринято многоцентровое исследование остеопороза позвоночника в Европе — программа EVOS (координационный центр — Центр эпидемиологических исследований, Манчестер, Англия). Исследование проводилось по единому дизайну, предусматривающему унифицированные методы сбора и обработки информации. Для объективизации оценки деформации тел позвонков был использован морфометрический анализ рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника. В исследовании EVOS использовались три методики морфометрического анализа: Eastell [5], McCloskey [10] и по Felsenberg [14].

Институт ревматологии РАМН является одним из центров исполнителей программы EVOS. Настоящее исследование выполнено в рамках европейской программы с целью изучения распространенности остеопоротических переломов позвоночника в популяционной выборке г. Москвы.

Материал и методы исследования.

В соответствии с дизайном исследования была сформирована стратифицированная по возрасту случайная выборка 600 человек (300 мужчин и 300 женщин) в возрасте 50 лет и старше, жителей одного из районов Москвы. Возрастная стратификация выборки была предпринята с целью одинакового набора мужчин и женщин в 6 возрастных группах: (50—54,55—59,60—64,65—69,70—74 и 75 лет и старше). Лица, включенные в исследование, приглашались в Институт ревматологии для проведения анкетирования, клинического осмотра и рентгенографии позвоночника. После неоднократного приглашения на обследование явился 521 человек (300 женщин и 221 мужчина). Отвечаемость выборки составила 86,8%.

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, выполнявшуюся в боковой проекции, с фокусным расстоянием 110 см, при укладке, позволяющей максимально устранить имеющийся сколиоз. Снимки грудного отдела центровались по Т4, поясничного — по L2 позвонкам. Морфометрический анализ рентгенограмм проводился в координационном центре программы EVOS (отдел рентгенодиагностики Медицинской школы Бенджамина Франклина, Берлин, руководитель проф. D. Felsenberg).

Рис. 1. Высоты тел позвонков: ha — передняя, hm — средняя, hp — задняя.

Морфометрический анализ предложен для объективизации оценки деформации тел позвонков и основан на измерении трех высот тел позвонка: передней (а), средней (т) и задней (р) (рис. 1). Эти высоты каждого позвонка от Т4 до L4 измерялись (в миллиметрах) непосредственно на рентгенограммах, а также на мониторе после преобразования аналогового рентгеновского изображения в цифровое с использованием компьютерного интерфейса у всех обследованных. Таким образом, у каждого исследуемого анализировалось 13 позвонков. Анализ у мужчин и женщин проводился раздельно, так как анатомические особенности их скелета могут обусловливать различия в результатах измерения. На основании измерения вычислялись различные индексы высот, отражающие характер деформации (индекс деформации позвонка). Так, отношение переднего размера к заднему (а/p × 100) характеризует клиновидную деформацию, среднего к заднему (т/р × 100) — вдавленную, а заднего к заднему (р/р × 100) — компрессионную. При этом компрессионная деформация описывалась четырьмя индексами: р/р1В — отношение задних размеров исследуемого позвонка и лежащего над ним, р/р2В — исследуемого позвонка и лежащего над ним через один позвонок, р/р1Н — исследуемого позвонка и лежащего под ним, р/р2Н — исследуемого позвонка и лежащего под ним через один. Для оценки степени деформации позвонков нами был использован метод 25% уровня по Felsenberg (табл. 1), согласно которому, если один из шести перечисленных выше индексов снижен более чем на 25%, считается, что в этом позвонке имеется перелом. Распространенность переломов рассчитывалась на основании количества индивидуумов, имевших перелом по крайней мере одного позвонка.

Таблица 1. Оценка выраженности индексов деформации позвонков (в %) по Felsenberg

Результаты. Морфометрический анализ рентгенограмм позвоночника был проведен у 414 индивидуумов выборки (173 мужчины и 241 женщина). Средний возраст мужчин составлял 61,3±7,5 года, женщин — 62,8±8,4 года. Возрастно-половое распределение обследованных представлено в табл. 2.

Таблица 2. Возрастно-половая структура обследованной выборки

Средние значения основных высот тел позвонков у мужчин и женщин приведены в табл. 3. Не все рентгенограммы из-за их качества поддавались автоматизированному компьютерному анализу, поэтому в таблице указано число обследованных по каждому позвонку.

Таблица 3.Средние величины основных высот тел позвонков у лиц обследованной выборки

Отмечено увеличение размеров передней и задней высот тел позвонков и преобладание переднего размера над задним от Т4 до L3 позвонка в обеих половых группах, без статистически значимых различий между мужчинами и женщинами. Величины высот были нормально распределены относительно среднего значения. Средние значения индексов деформации позвонков, представленные в табл. 4, отражают форму позвонков в соответствии с рассчитанными величинами высот.

Таблица 4. Средние значения индексов деформации позвонков у лиц обследованной выборки

Проведенный анализ показал, что из 414 обследованных у 261 (63%) имелась деформация (с учетом минимальной степени) по крайней мере одного позвонка, в том числе у 113 (65,3%) мужчин и у 148 (61,4%) женщин. Число деформированных позвонков у одного человека колебалось от 1 до 8, у 30,6% мужчин и 26,1% женщин были деформированы 2—3 позвонка. Отмечена прямая корреляция между числом деформированных позвонков и возрастом у женщин; у -мужчин подобной зависимости не выявлено.

Таблица 5.Частота деформации позвонков различной выраженности

Частота деформации позвонков разной степени выраженности показана в табл. 5. Из нее видно, что подавляющее большинство из более чем 4000 проанализированных позвонков были нормальными или имели минимальную деформацию, при этом статистически значимые различия между мужчинами и женщинами отсутствовали. Исходя из принятого 25% уровня оценки, частота остеопоротических переломов позвоночника составила 11,8% (табл. 6).

Таблица 6. Частота переломов позвоночника в популяционной выборке г. Москвы

Соотношение женщин и мужчин равнялось 1:1,5 (соответственно 10,0 и 14,5%), статистически значимых различий в частоте переломов между ними не найдено. Распространенность переломов у мужчин более молодых возрастных групп (50—64 года) превышала таковую у женщин почти в 2 раза. Наиболее характерным типом перелома был клиновидный (у 13,3% мужчин и 12,4% женщин), наиболее часто поражался среднегрудной отдел позвоночника — Т6—8 (рис. 2 и 3). Следующими по частоте были вдавленные переломы (у 3,5% мужчин и 5,8% женщин) и наиболее редкими — компрессионные, которые статистически значимо преобладали у мужчин (р<0,05), поражая преимущественно нижнегрудной отдел позвоночника — Т10—12. Вдавленные переломы у женщин чаще локализовались в нижнегрудном и поясничном отделах.

Рис. 2. Частота основных переломов тел позвонков (в %) у мужчин.

Рис. 3. Частота основных переломов тел позвонков (в %) у женщин.

Обсуждение.

Принципиальным вопросом при любом эпидемиологическом исследовании является диагностика изучаемого заболевания. Поскольку не существует одного необходимого или исключительного признака остеопороза, описание этого состояния и оценка его распространенности зависят от точки зрения исследователя. Распространенность остеопороза может оцениваться по частоте его клинических проявлений — переломов. С другой стороны, она может определяться по количественной оценке плотности кости и ее минерального насыщения при снижении этих показателей ниже соответствующих данному возрасту, полу и расе. Так как рентгенография не является точным методом определения массы кости, а современные методы оценки все еще не имеют широкого распространения и достаточно дороги, частота, остеопоротических переломов до сих пор остается ведущим признаком остеопороза. Эпидемиология переломов позвоночника долгие годы представляла значительную методологическую проблему из-за отсутствия консенсуса в оценке деформаций позвонков при латеральной рентгенографии позвоночника. Любой перелом приводит к деформации позвонка, но не любая деформация соответствует перелому. Морфометрический анализ, основанный на количественной оценке формы позвонка, и последние популяционные исследования большого числа европейских женщин [4, 7, 11], позволившие определить границы нормальных размеров каждого позвонка грудного и поясничного отделов, делают реальной характеристику переломов позвоночника [9]. Для этого используются отличия индексов деформации позвонков более чем на 3 или 4 стандартных отклонения (SD) от нормального, справочного или среднего значения в рандомизированной популяционной выборке. Снижение индексов более чем на 3 или 4 SD или на 25% от относительного значения расценивается как наличие перелома.

Настоящее исследование, выполненное в рамках европейской программы EVOS, является первым в России, позволившим оценить распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке городского населения 50 лет и старше. Выявлена достаточно высокая распространенность переломов (11,8%) с преобладанием их среди мужчин. Распространенность переломов позвоночника во много раз превышает частоту переломов бедренной кости в аналогичных возрастных группах городского населения России [1]. Исходя из установленного факта, что плотность костной массы у мужчин выше, чем у женщин того же возраста, и степень ее снижения после 50 лет значительно меньше, следовало ожидать большей распространенности переломов у женщин. Возможно, большая распространенность переломов у мужчин, особенно в более молодых возрастных группах, обусловлена повышенной травматизацией, связанной с их производственной деятельностью. Следует также учитывать, что характерные деформации, даже весьма выраженные, могут возникнуть при тяжелом спондилезе, остеохондрозе, остеолитических процессах, болезни Шейермана, инфекциях и других заболеваниях, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Таким образом, впервые в России с использованием морфометрического анализа рентгенограмм получены данные о частоте основных переломов позвоночника в выборки населения возрастных групп 50 лет и старше, являющихся группами риска развития остеопороза.

Об авторах

Е. Е. Михайлов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Л. И. Беневоленская

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. М. Мылов

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Высоты тел позвонков: ha — передняя, hm — средняя, hp — задняя.

Скачать (212KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Частота основных переломов тел позвонков (в %) у мужчин.

Скачать (352KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Частота основных переломов тел позвонков (в %) у женщин.

Скачать (331KB)

Метаданные