Non-vascularized toe phalanges transplantation in congenital hand malformations

Cover Page


Cite item

Full Text

Abstract

According to the world literature, congenital malformations of the upper limb are found in 2.3–7.9 per 10 thousand live births, while anomalies in the development of the hand occur in 65–95% of patients, the most common are reduction anomalies (brachydactyly, ectrodactyly, adactyly, hypoplasia). Various methods of reconstructive plastic surgery are known in the world literature, including microsurgery, compression-distraction osteosynthesis, various types of skin, tendon-muscle and bone plasty, as well as prosthetics. Non-vascularized toe phalanges transplantation is a less common method, which is effective and technically accessible in case of reduction anomalies of the hand. This study is aimed at studying the relevance of the application of the presented method based on the analysis of world literature.

The aim of the review is the analysis of the world experience of using non-vascularized toe phalanges transplantation in case of congenital hand malformations. A search was made for literature sources in the open electronic databases PubMed and eLibrary for the last 110 years. The publications devoted to the study of the effectiveness of transplanting the phalanges of the toes into defects of the fingers in clinical practice are analyzed. This method has a number of advantages: low morbidity for the donor foot, minimal risk of resorption of the transplanted graft, restoration of the anatomy of the formed finger, preservation of blood supply and sensitivity in the formed finger, the possibility of phalanx growth while maintaining the growth zone, the functionality of the fingers. At the same time, such issues as the detailed functioning of the growth zone of the non-perfusion phalanx after its transplantation, the reasons for the continuation or cessation of growth in the short term after surgery, the resorption of displaced phalanges, and the dependence of the mobility of the reconstructed fingers on the technology of interventions are not indicated anywhere.

Conducting further research on the role of transplantation of non-vascularized toe phalanges in the pathology of the hand in children seems to be an actual task.

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным мировой литературы, врожденные пороки развития верхней конечности встречаются у 2,3–7,9 на 10 тыс. живорожденных детей, при этом аномалии развития кисти встречаются у 65–95% пациентов [1, 2]. Среди них редукционные аномалии (брахидактилия, эктродактилия, адактилия, гипоплазия), сопровождающиеся уменьшением линейных и объемных параметров либо уменьшением количества сегментов кисти, приводящие к значительным функциональным и косметическим нарушениям верхней конечности [3–6]. В литературе известны различные методы реконструктивно-пластической хирургии кисти, включая микрохирургию, компрессионно-дистракционный остеосинтез, различные виды кожной, сухожильно-мышечной и костной пластики, а также протезирование. Все перечисленные варианты используются в лечении врожденного недоразвития кисти. Трансплантация некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп — менее распространенный метод, который при редукционных аномалиях кисти является эффективным и доступным для восстановления функциональных возможностей и эстетических аспектов кисти. Данное исследование направлено на изучение актуальности применения представленного метода на основании анализа мировой литературы.

Цель работы — обзор мирового опыта использования трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп при патологии кисти.

Был выполнен поиск литературных источников в открытых электронных базах PubMed и eLibrary за последние 110 лет.

Критерии включения в обзор: наличие полнотекстовых источников или структурированного материала с указанием конкретных количественных данных.

Критерии исключения: исследования, имеющие признаки дублирования (в таких случаях выбирали более поздний по дате публикации источник) или не содержащие количественной информации.

При выполнении поиска источников в мировой литературе нами было обнаружено всего 34 публикации. При этом среди русскоязычных источников сведения о пересадке некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы содержатся лишь в тезисах И.В. Шведовченко и А.А. Кольцова.

После анализа заголовков и аннотаций источников, их проверки на соответствие критериям включения поставленной цели работы соответствовала 21 публикация.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В мировой литературе для недоразвитий кисти (редукционных аномалий) известны следующие классификации: A.B. Swanson [5], А.П. Тяжелкова [3], OMT (Oberg, Manske, Tonkin, 2017) [6], И.В. Шведовченко [4].

Одну из самых ранних классификаций пороков верхней конечности предложил A.B. Swanson (1983) [5], в которой к недоразвитиям кисти он относил задержки развития составляющих ее элементов — поперечные (афалангия) и продольные (расщепление кисти).

В 2005 году принципы классификации Swanson были использованы и модифицированы И.В. Шведовченко [4], применившим для подразделения пороков развития кисти анализ закономерностей тератологических рядов врожденной патологии. Согласно данной классификации, все варианты пороков развития верхней конечности разделялись на группы на основании варианта дефекта, характеристики дефекта, локализация дефекта и клинического обозначения дефекта. Врожденные недоразвития кисти отнесены к группе поперечных дистальных дефектов, обусловленных нарушением линейных и объемных параметров верхней конечности в сторону уменьшения: брахидактилия, эктродактилия, адактилия, гипоплазия, аплазия.

В 2014 году А.П. Тяжелков предложил рабочую классификацию пороков развития кисти, составленную на основе манифестации клинической и рентгенологической семиотики и с учетом идентичности патоморфологических изменений [3]. В этой классификации недоразвития кисти — это пороки с недостаточным развитием составляющих элементов кисти (эктродактилия кисти, адактилия кисти, аплазия лучей кисти, брахидактилия, гипоплазия 1 пальца кисти, врожденное расщепление кисти).

В настоящее время в мире наиболее распространена классификация OMT [6], в которой все варианты аномалий развития кисти представлены 4 крупными группами: нарушения формирования; деформации; дисплазии; синдромы. Здесь редукционные аномалии кисти составляют группу нарушений осевого формирования, разделенных на подгруппы по осям: проксимально-дистальной (брахидактилия, симбрахидактилия, поперечная недостаточность на уровне костей запястья, пястных костей, проксимальных, средних или дистальных фаланг) и переднезадней (гипоплазия первого пальца кисти).

На рис. 1 представлена принципиальная схема тератологических рядов дефектов, характеризующихся уменьшением линейных и объемных параметров кисти [4].

 

Рис. 1. Принципиальная схема тератологических рядов дефектов, характеризующихся уменьшением линейных и объемных параметров кисти: E — эктродактилия, A — адактилия, A — аплазия, B — брахидактилия, H — гипоплазия.

 

Для улучшения или восстановления анатомии, внешнего вида и функций недоразвитых пальцев в мировой практике описаны и используются различные методы хирургического лечения и протезирования. К наиболее распространенным реконструктивно-пластическим хирургическим методам относятся компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову [7–11], микрохирургические аутотрансплантации комплексов тканей, в первую очередь — пальцев стоп [12–15], костная аутопластика губчато-кортикальным трансплантатом [16–20] или за счет некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп [21–25, 30–45], иные методы или их комбинации [8, 26]. Еще один известный в литературе метод — протезирование кисти или пальцев кисти как косметическими [27, 28], так и активными протезами [28, 29].

История вопроса

Метод трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп получил известность в начале XX века.

Впервые о выполнении трансплантации некровоснабжаемой фаланги пальца стопы в дефект пальца кисти сообщил немецкий хирург H. Wolff в 1910 году [25]. Он провел 27-летней женщине пересадку проксимальной фаланги второго пальца стопы в позицию средней фаланги второго пальца кисти, удаленной ранее из-за лизиса вследствие перенесенной туберкулезной инфекции.

Второй случай костной пластики дефекта пальца кисти некровоснабжаемой фалангой со стопы был опубликован W. Goebel в 1913 году [30]. Автор представил наблюдение за пациентом 16 лет, которому в 1911 году выполнена резекция пораженной энхондромой проксимальной фаланги четвертого пальца кисти с одномоментным замещением сформированного дефекта проксимальной фалангой второго пальца левой стопы.

В 1959 году данную методику дважды повторил M.A. Entin при лечении дефектов пальцев кисти [31].

В 1975 году появилась публикация о перемещении 159 фаланг пальцев стоп у 79 пациентов [32], затем в 1982 году — о 36 случаях пересадки фаланг пальцев стоп в область рудиментов фаланг пальцев кисти у 20 детей [33].

Наиболее широкую известность указанный метод лечения врожденной патологии получил в 1990 году, когда D. Buck-Gramcko опубликовал результаты исследований 57 пациентов, которым с 1976 года было выполнено 97 трансплантаций фаланг [22, 23].

Более поздние публикации: в 1993 году — об опыте применения трансплантации 73 фаланг с минимальным сроком наблюдения 1 год [34], в 2003 — о перемещении 64 фаланг пальцев стоп у 22 детей [35], в 2005 — о выполнении 113 трансплантаций некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп у 48 пациентов [36].

В 2006 году F. Unglaub et al. опубликовали результаты наблюдения 20 пациентов с врожденными деформациями кистей, которым в 1975–1995 годах было проведено 56 трансплантаций некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп [37].

Известна публикация T. Ozkan о применении метода у 6 детей с афалангией кистей (терминология автора), у 1 пациента — с двусторонней аномалией, которым было выполнено 18 трансплантаций фаланг пальцев стоп [38].

M.A. Tonkin et al. в 2005 году сообщили о 21 случае пересадки фаланг пальцев стоп в дефекты пальцев на кисти у 13 пациентов с афалангией [39].

L. Garagnani et al. клинически и рентгенологически изучали состояние донорских участков у 40 пациентов с недоразвитиями пальцев кисти, которым в 1991–2007 годах было выполнено 136 трансплантаций фаланг пальцев стоп с восстановлением сухожилия разгибателя после удаления фаланги [40].

В 2018 году H. Kawabata et al. [41] также описали результаты своих наблюдений за ростом перемещенных фаланг у 54 пациентов в отдаленном периоде, от 5 до 10 лет после операции.

В России метод трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы стал применяться недавно. Впервые об успешном применении метода при лечении 15 детей с врожденными аномалиями кисти (в основном при различных формах эктродактилии и брахидактилии) сообщили И.В. Шведовченко и А.А. Кольцов в 2018 году [21].

Варианты патологии

Согласно литературным данным, трансплантацию некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы выполняли как при врожденных недоразвитиях [21–24, 31–45], так и в случаях приобретенной патологии кисти, связанных с утратой фаланги [25, 30, 40].

Публикации, посвященные пересадке некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы при приобретенной патологии кисти, очень редки. Мы встретили только 3 публикации, посвященные данному вопросу, в которых был представлен опыт наблюдения пациентов после перемещения фаланг пальцев стопы при последствиях туберкулезного поражения средней фаланги второго пальца кисти [25], энхондроме проксимальной фаланги четвертого пальца кисти [30] и последствиях перинатального тромбоза подключичной вены [40].

Наиболее часто применяли данную методику при врожденных поражениях кисти. Об использовании метода при брахидактилии сообщается в 6 источниках [21–23, 35, 36, 40], как и при гипоплазии пальцев кисти [21–23, 40, 44, 45]. Чуть реже встречаются сведения о пересадке фаланг пальцев стопы при эктродактилии [21–23, 33] и при афалангии [35, 36, 38, 39]. Также выявлено 3 публикации, посвященных трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы при синдроме амниотических перетяжек [35, 36, 40].

Техника операции

Согласно данным литературы [21–25, 30, 32–37, 40, 42], методику трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы выполняли следующим образом.

Основным доступом к реципиентной зоне на кисти является тыльный. В ходе операции создавали диастаз в мягких тканях для обеспечения возможности помещения в дефект пальца трансплантата фаланги. Крайне важно учитывать объем тканей в дистальной части пальца, чтобы предотвратить нарушение локального кровоснабжения и развитие краевого некроза из-за натяжения кожи после внедрения фаланги. Обычно в качестве донорской фаланги использовали проксимальные или средние фаланги второго, третьего или четвертого пальца стопы [21–24, 32–37, 40].

Доступ к донорской зоне на стопе осуществляли по тыльной поверхности пальца [21–25, 30, 32–37, 40, 42–44]. Обязательным условием было сохранение целостности трансплантата и его надкостницы [21–24, 30, 32, 33].

Для предотвращения укорочения донорского пальца, а также с целью сохранения стабильности пальца стопы использовали различные методы: внедрение реберного хряща [25, 30], костного аутотрансплантата, взятого поднадкостнично из гребня подвздошной кости [42], цилиндрического костного трансплантата из бедренной кости с включением в состав эпифизарного хряща [42].

D. Buck-Gramcko [22, 23] применял менее травматичный способ — сшивание сухожилия сгибателя с сухожилием разгибателя донорского пальца стопы. Донорский палец фиксировали спицей Киршнера на 4–5 нед [22, 23].

Выделенную фалангу пальца стопы внедряли в ранее сформированное реципиентное ложе пальца кисти в положение либо основной, либо средней фаланги (в зависимости от дефекта). Также трансплантат мог потенциально использоваться для одновременной реконструкции пястно-фалангового сустава и увеличения длины недоразвитого пальца, в котором отсутствуют все скелетные образования, дистальные по отношению к головке пястной кости. Сформированный палец кисти фиксировали спицей Киршнера на 4–6 нед [22, 24].

Осложнения

Обнаруженные в публикациях осложнения, возможные после пересадки фаланг пальцев стопы, указаны в таблице.

 

Таблица. Послеоперационные осложнения, возможные после трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы

Table. Postoperative complications possible after non-vascularized toe phalanges transplantation

Осложнения

Исследования

Доля осложнений, %

Локальное нарушение кровообращения из-за натяжения кожи

H. Kawabata et al., 2018 [41]

13,0

Поверхностная раневая инфекция

R.E. Carroll et al., 1975 [32]

0,6

Краевой некроз кожи и мягких тканей на конце сформированного пальца кисти

R.E. Carroll et al., 1975 [32]

D. Buck-Gramcko, 1990 [22, 23]

T. Gohla et al., 2005 [36]

T. Ozkan et al., 2007 [38]

H. Kawabata et al., 2018 [41]

2,5

5,2

8,3

5,6

9,3

Грубые послеоперационные рубцы, потребовавшие дополнительного вмешательства с применением Z-пластики или пластики местными тканями

T. Gohla et al., 2005 [36]

12,5

Послеоперационный подвывих трансплантата

D. Buck-Gramcko, 1990 [22, 23]

T. Gohla et al., 2005 [36]

T. Ozkan et al., 2007 [38]

2,1

12,5

5,6

 

Наиболее часто среди осложнений в литературе встречаются краевой некроз кожи и мягких тканей на конце сформированного пальца кисти (до 9,3% случаев) и по-слеоперационный подвывих трансплантата (до 12,5%). В 1 источнике сообщают о 13,0% случаев локального нарушения кровообращения из-за натяжения кожи, в результате чего потребовалось укорочение трансплантата [41]. В 1 публикации пишут о 12,5% пациентов, у которых сформировались грубые послеоперационные рубцы, что потребовало дополнительной пластики местными тканями [36]. Крайне редким осложнением являлась поверхностная раневая инфекция — до 0,6% случаев [32].

Отдаленные результаты

Согласно данным литературы, в ходе наблюдения пациентов в отдаленном периоде часто встречались случаи укорочения, деформации, избыточной подвижности донорских пальцев стопы [37, 38, 40, 42], что могло вызвать проблемы с подбором и ношением обуви [40, 42], однако не оказывало существенного влияния на походку [37].

G. Bourke и S.P. Kay [42] в своих наблюдениях разделили пациентов на две группы: 1-я — пациенты, которым замещение дефекта донорской зоны не выполняли; 2-я — пациенты после замещения дефекта пальца губчато-кортикальным трансплантатом. Авторы оценивали следующие параметры: длину донорского пальца стопы по сравнению с контрлатеральным четвертым пальцем стопы (использовали для сравнения как постоянную характеристику донорской стопы), стабильность донорского пальца, наличие деформаций пальцев стоп, удовлетворенность родителей состоянием оперированных стоп у детей. У пациентов 2-й группы длина донорского пальца по сравнению с контрлатеральным была больше в 6 случаях, равна в 3 случаях и короче в 2 случаях. У большинства пациентов 1-й группы отмечались гибкие, неустойчивые («пересекающиеся» или «перекрывающие») пальцы, тогда как во 2-й группе они встречались только в 2 случаях. Удовлетворенность родителей состоянием донорской стопы детей оценивалась путем опроса о внешнем виде стоп, любых проблемах с подбором и ношением обуви, а также о внимании ребенка к оперированной стопе. Удовлетворенность родителей пациентов 2-й группы была выше, чем у родителей пациентов 1-й группы.

L. Garagnani et al. [40] клинически и рентгенологически изучали заболеваемость донорских участков у 40 пациентов с недоразвитиями пальцев кисти, которым в 1991–2007 годах было выполнено 136 трансплантаций фаланг пальцев стоп с восстановлением сухожилия разгибателя после удаления фаланги. Средний период наблюдения составил 122 мес с минимальным периодом наблюдения 36 мес. При этом, авторы использовали опросник The Oxford Ankle-Foot Questionnaire (OAFQ), утвержденный для детей в возрасте 5–16 лет, который освещает удовлетворенность пациентов и их родителей состоянием стоп. Более 80% пациентов и семей сообщили о наличии эмоциональных проблем, связанных с их стопами. Проблемы, связанные с подбором и ношением обуви, были отмечены более чем у 60% пациентов. Все опрошенные пациенты сообщили о склонности скрывать свои стопы. С клинической точки зрения укорочение донорских пальцев стоп носило универсальный характер, а избыточная подвижность отмечалась в 76–100% случаев. Неудивительно, что клиническая деформация пальцев стоп усиливалась, когда несколько донорских фаланг брали с одной стопы. Рентгенологическое исследование также выявило гипотрофию окружающих костных структур, включая дистальную фалангу, среднюю фалангу и плюсневую кость. Одному пациенту была проведена ампутация четвертых пальцев обеих стоп в связи с нестабильностью.

Согласно данным подавляющего большинства авторов, оптимальный срок выполнения операции — первые 1,5–2 года жизни [22, 24, 33, 34, 36–38, 41]. Преимущества: лучший потенциал для роста, развития и формирования кисти, более быстрое заживление после операции, а также сниженный эмоциональный барьер для ребенка и родителей. В качестве недостатков раннего вмешательства отмечены повышенная техническая сложность и связанный с этим повышенный риск осложнений.

При изучении литературы выявлено, что пересадка некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы отличается редкой частотой возникновения резорбции трансплантатов в отдаленном периоде после операции [21, 25, 30, 32, 38, 43].

При этом обнаружены публикации, в которых авторы сопоставили связь резорбции трансплантата с возрастом выполнения оперативного вмешательства [36, 37]. В обеих публикациях пациенты были разделены на 3 группы: оперированных в возрасте до 1,5 лет, от 1,5 до 4 лет и старше 4 лет.

Так T. Gohla et al. [36] отметили, что у детей, оперированных в возрасте до 1,5 лет, частота резорбции составила 4%, тогда как у оперированных в возрасте старше 4 лет — 45%.

Об аналогичном выводе сообщили F. Unglaub et al. [37], опубликовав наблюдения 20 пациентов с врожденными деформациями кистей, которым в 1975–1995 годах было проведено 56 трансплантаций некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп. Ретроспективно пациенты обследовались в среднем через 3,5 (от 1,5 до 17,6) года на предмет функции кисти, роста трансплантированной фаланги, оценки зоны роста, а также удовлетворения родителей результатом лечения. У детей, оперированных в возрасте до 1,5 лет, трансплантаты прижились, случаи их резорбции были единичными, а у пациентов 3-й группы отмечена более высокая частота резорбции трансплантатов (54%).

Вместе с тем в наблюдениях H. Wolff и W. Goebel за взрослыми пациентами (27-летней женщиной и 16-летним юношей) при контрольном рентгенологическом обследовании через 1–2 года после операции лизиса трансплантатов не отмечалось [25, 30].

Согласно данным ряда авторов, длительность функционирования зоны роста в трансплантате также зависит от возраста, в котором выполняли операцию [33, 34, 36].

N.H. Goldberg и H. Kirk-Watson [33] заявили, что доля сохранения зон роста у детей с периодом отдаленного наблюдения в среднем 3,4 года составила 90% для оперированных в возрасте от 6 мес до 1,5 лет, 67% для оперированных в возрасте 1,5–5 лет, 50% для оперированных в возрасте 5–13 лет.

R.F. Radocha et al. [34] провели аналогичные наблюдения пациентов через 1 год после операции. У 94% детей, оперированных в возрасте до 1 года, зоны роста остались открытыми. Численность пациентов с сохранными через 1 год зонами роста, оперированных в возрасте от 1 до 2 лет, оказалась ниже — 71 %, тогда как всего у 48% детей, оперированных в возрасте старше 2 лет, зоны роста оставались открытыми.

T. Gohla et al. [36] также выявили наиболее длительное функционирование зон роста у детей, оперированных до возраста 18 мес (87% в этой группе), в возрасте от 19 мес до 4 лет — у 86 %, старше 4 лет — у 64%.

В мировой литературе известны наблюдения, посвященные длительности и темпам роста перемещенных фаланг пальцев стопы [33–35, 38, 39, 41].

В наблюдениях N.H. Goldberg и H. Kirk-Watson [33] линейный рост перемещенных фаланг превысил 90% от роста аналогичной фаланги на контрлатеральной стопе во всех случаях трансплантаций с открытыми зонами роста.

R.F. Radocha et al. [34] отмечали, что темпы роста трансплантатов у детей, оперированных в возрасте до 2 лет, составляют 1 мм/год, тогда как у оперированных в более позднем возрасте — 0,5 мм/год.

A.V. Cavallo et al. [35] сообщили, что в течение 5-летнего наблюдения длина трансплантированных фаланг увеличилась в среднем на 5 мм.

Согласно наблюдениям T. Ozkan et al. [38], скорость линейного роста перенесенных фаланг в среднем составила 2,4 мм/год в период наблюдения от 2 до 4 лет после операции, к завершению исследования зоны роста функционировали у 78% пациентов.

M.A. Tonkin et al. [39] также отмечали, что в отдаленном периоде (5–10 лет после операции) длина перенесенных фаланг пальцев стоп составляла в среднем 75% от контрлатеральной сопоставимой фаланги пальца стопы и 44% от контрлатеральной проксимальной фаланги пальца кисти.

В 2018 году H. Kawabata et al. [41] описали результаты своих наблюдений за ростом перемещенных фаланг у 54 пациентов в течение 5–10 лет после операции. Средний возраст пациентов на момент операции составил 1,5 года. Длина перемещенных фаланг составила 87% от ожидаемой при 5-летнем наблюдении, 71% — при 10-летнем наблюдении. Темпы роста фаланг в среднем составляли 0,83 мм/год в первые 5 лет и 0,22 мм/ год в последующие 5 лет. У 23% пациентов рост фаланги завершился в течение первых 5 лет, у остальных — в течение 10 лет.

В суставных поверхностях реконструированных пальцев кисти, сформированных за счет пересаженных фаланг пальцев стопы, наблюдалась подвижность [21–25, 30, 35, 38, 41, 43].

D. Buck-Gramcko [22, 23] отмечал, что попытки воссоздать функциональный сустав приводили к переменным результатам с диапазоном движений от 0 до 90°.

В наблюдениях A.V. Cavallo et al. [35] средняя амплитуда движений сформированных суставов составляла 60°.

Согласно публикации H. Kawabata et al. [41] об опыте наблюдения 54 пациентов в течение 5–10 лет, активные движения в сформированных суставах пальцев кисти у 24 пациентов оценены как хорошие (разгибание более 0° и сгибание более 45°), у 7 — удовлетворительные, у 16 — плохие (амплитуда движений менее 30°). Стабильность и выравнивание по оси оценены как хорошие (до 10°) в 37 и 33 случаях соответственно, удовлетворительные (от 10 до 30°) — в 8 и 5, плохие (более 30°) — в 2 и 9.

За счет увеличения длины оперированных пальцев кистей и появления подвижности в сформированных суставах, трансплантация некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы способствует улучшению мануальных навыков, возможности самообслуживания, функции схвата кистей и их внешнего вида [21, 23, 25, 30, 37, 38, 40].

Перед завершением анализа данных литературы об отдаленных результатах пересадки некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы, стоит упомянуть следующие уникальные наблюдения [43–45].

В 2016 году S. Naran [43] сообщил о случае наблюдения пациентки с врожденной аномалией 2–5 пальцев правой кисти через 35 лет после выполнения в возрасте 4 лет трансплантации некровоснабжаемых проксимальных фаланг 5-го пальца левой стопы и 4–5 пальцев правой стопы в позиции основных фаланг 3–5 пальцев кисти. Автор отмечает хорошую функциональность кисти с полностью подвижными пястно-фаланговыми суставами во всех реконструированных пальцах и отсутствие у пациентки эмоциональных проблем, связанных с линейным укорочением донорских пальцев стоп.

Интересны 2 исследования результатов перемещения не фаланг пальцев стопы, а плюсневых костей.

C.S. Chow et al. [44] в 2012 году опубликовали сведения о 6 случаях реконструкции гипопластичного большого пальца кисти (Blauth, типы IIIB–IV) путем пересадки продольно разделенных плюсневых костей и их соединения с рудиментарной пястной костью. В ходе дальнейшего наблюдения (в среднем 87,7 мес) рентгенологически достоверно отмечался рост перенесенной плюсневой кости в среднем на 1,5 мм/год. Функциональность кистей оценивалась по тесту Джебсена–Тейлора. Слабость оперированных кистей, по сравнению с контрлатеральными конечностями, сохранялась, но были улучшения при захвате и при движениях в суставах 1 пальца кисти.

Аналогичный случай реконструкции гипопластичного 1 пальца правой кисти (Blauth, тип IIIB) у мальчика в возрасте 5 лет опубликован M.A. Nakada et al. в 2018 году [45]. До операции у ребенка активное сгибание и разгибание межфалангового и пястно-фалангового суставов большого пальца были невозможны, а запястно-пястный сустав был нестабильным. На рентгенограммах отмечалась гипоплазия 1 пястной кости и дефект запястно-пястного сустава. Ребенку выполнена трансплантация некровоснажаемой 4 плюсневой кости левой стопы, при этом фаланга была разделена продольно, фрагмент вычленен, перевернут, трансплантирован и подшит к 1 пястной кости. Сразу после операции длина пястной кости составила приблизительно 20 мм, включая трансплантат. В течение 2 лет после операции зона роста была открытой, длина сформированной пястной кости увеличилась примерно до 28 мм. В ходе наблюдения также отметилась стабилизация сформированного 1 пальца, улучшились функции схвата, отведения и противопоставления пальца. Более того, заметного нарушения роста донорского пальца не выявлено.

Итак, из обзора литературы следует, что метод трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы в дефект пальцев кисти относительно малотравматичен для донорской стопы, способствует восстановлению и/или улучшению анатомических пропорций реконструируемого пальца кисти с сохранением кровоснабжения и чувствительности. Более того, отмечается возможность роста перемещенной фаланги при сохранении ее зоны роста, а также улучшается функциональность пальцев кисти за счет сформированного сустава.

На рис. 2 представлена сравнительная динамика публикационной активности по методам реконструкции редуцированных пальцев в мировой литературе.

 

Рис. 2. Распространенность в литературе методов реконструкции при редукционных пороках развития кисти у детей.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлено значительное число зарубежных публикаций, исследующих значение трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп при врожденной патологии кисти. Вместе с тем в настоящее время в оте-чественных источниках метод широко не освещается.

Трансплантация некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы является актуальным методом лечения для детей с врожденными пороками кисти, в частности эктродактилией, брахидактилией и гипоплазией, который позволяет улучшить внешний вид и функцию кисти, обеспечивает дополнительную возможность для роста пальца за счет зоны роста перемещенной фаланги. К тому же данный метод менее агрессивен и более доступен для тиражирования, чем микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы. Более того, в отличие от костной аутопластики с использованием губчато-кортикального трансплантата, риск резорбции значительно меньше. Метод имеет преимущества и перед компрессионно-дистракционным остеосинтезом: ниже вероятность присоединения инфекции, сроки лечения значительно меньше, нет нужды в частых перевязках.

Авторами не освещен такой вопрос, как подробная рентгенологическая характеристика поведения зоны роста некровоснабжаемой фаланги. У большинства пациентов после операции на протяжении первых 5–10 лет рост все же отмечается, как и подвижность в сформированных суставах.

Стоит отметить, что до настоящего времени нет четких представлений о причинах продолжения и прекращения роста в ближайшие сроки после операции, резорбции перемещенных фаланг, зависимости подвижности реконструированных пальцев от технологии вмешательств.

Недостаточная освещенность в мировой литературе, недостаточная осведомленность ортопедов о возможностях применения трансплантации некровоснабжаемых фаланг пальцев стоп обусловливают актуальность данного исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределен следующим образом: П.А. Матвеев — разработка дизайна по теме исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ материала, написание текста рукописи; И.В. Шведовченко — обзор публикаций по теме статьи, анализ материала, редактирование текста рукописи; А.А. Кольцов — обзор публикаций по теме статьи, анализ материала, редактирование текста рукописи.

Authors contribution. P.A. Matveev — development of design on the topic of the study, review of publications on the topic of the article, analysis of the material, writing the text of the manuscript; I.V. Shvedovchenko — review of publications on the topic of the article, analysis of the material, editing the text of the manuscript; A.A. Koltsov — review of publications on the topic of the article, analysis of the material, editing the text of the manuscript. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках выполнения Государственного задания № 149-00001-22-00 от 29.12.2021 на 2022 и плановый период 2023 и 2024 годов (п. 4.2, часть III), тема НИОКТР № 122012700136-1 «Разработка роботизированного ортеза верхней конечности при вялых параличах».

Funding source. The study was completed within the framework of the State Task No. 149-00001-22-00 dated 12/29/2021 for 2022 and the planned period of 2023 and 2024 (item 4.2, part III), the topic of research and development work No. 122012700136-1 “Development of a robotic orthosis of the upper limb in flaccid paralysis”.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

×

About the authors

Pavel A. Matveev

Federal Scientific Center of Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrecht

Author for correspondence.
Email: p-matveyev@narod.ru
ORCID iD: 0000-0002-0455-740X
SPIN-code: 2026-3460

post-graduate student, traumatologist-ortopedist

Russian Federation, St. Petersburg

Igor V. Shvedovchenko

Federal Scientific Center of Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrecht

Email: schwed.i@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4618-328X
SPIN-code: 3326-0488

MD, Dr. Sci. (Med.), professor, traumatologist-ortopedist

Russian Federation, St. Petersburg

Andrey A. Koltsov

Federal Scientific Center of Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrecht

Email: katandr2007@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0862-8826
SPIN-code: 2767-3392

MD, Cand. Sci. (Med.), traumatologist-ortopedist

Russian Federation, St. Petersburg

References

  1. msdmanuals.com [Internet]. Boyadjiev Boyd S.A. Introduction to congenital craniofacial and musculoskeletal abnormalities [updated 2020 May 23; cited 2022 May 12]. Medical topics & chapters. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/congenital-craniofacial-and-musculoskeletal-abnormalities/introduction-to-congenital-craniofacial-and-musculoskeletal-abnormalities.
  2. Lamb DW, Wynne-Davies R, Soto L. An estimate of the population frequency of congenital malformations of the upper limb. J Hand Surg Am. 1982;7(6):557–562. doi: 10.1016/s0363-5023(82)80101-9
  3. Tyazhelkov AP. Congenital hand malformations with the insuffucient development of the composing elements. Healthcare of the Far East. 2014;(4):65–72. (In Russ).
  4. Shvedovchenko IV. Lechenie detei s vrozhdennymi porokami razvitiya verkhnikh konechnostei. In: Travmatologiya i ortopediya. Ed by N.V. Kornilov, E.N. Gryaznukhin. Vol. 2. St. Petersburg: Gippokrat; 2005. (In Russ).
  5. Swanson AB, Swanson GD, Tada K. A classification for congenital limb malformation. J Hand Surg Am. 1983;8(5 Pt 2):693–702. doi: 10.1016/s0363-5023(83)80249-4
  6. Tonkin MA. Classification of congenital anomalies of the hand and upper limb. J Hand Surg Eur Vol. 2017;42(5):448–456. doi: 10.1177/1753193417690965
  7. Codivilla A. On the means of lengthening, in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. J Bone Joint Surg Am. 1905;s2-2(4):353–369.
  8. Hülsbergen-Krüger S, Preisser P, Partecke BD. Ili-zarov distraction-lengthening in congenital anomalies of the upper limb. J Hand Surg Br. 1998;23(2):192–195. doi: 10.1016/s0266-7681(98)80173-3
  9. Matev IB. Thumb reconstruction after amputation at the metacarpophalangeal joint by bone-lengthening. A preliminary report of three cases. J Bone Joint Surg. 1970;52(5):957–965. doi: 10.2106/00004623-197052050-00010
  10. Pensler JM, Carroll NC, Cheng LF. Distraction osteoge-nesis in the hand. Plast Reconstr Surg. 1998;102(1):92–95. doi: 10.1097/00006534-199807000-00014
  11. Seitz WH, Shimko P, Patterson RW. Long-term results of callus distraction-lengthening in the hand and upper extremity for traumatic and congenital skeletal deficiencies. J Bone Joint Surg Am. 2010;92 Suppl 2:47–58. doi: 10.2106/JBJS.J.01106
  12. Buck-Gramcko D. Congenital malformations of the hand and forearm. Chir Main. 2002;21(2):70–101. doi: 10.1016/s1297-3203(02)00103-8
  13. Kay SP, Wiberg M. Toe to hand transfer in children. Part 1: technical aspects. J Hand Surg Br. 1996;21(6):723–734. doi: 10.1016/s0266-7681(96)80176-8
  14. Kay SP, Wiberg M, Bellew M, Webb F. Toe to hand transfer in children. Part 2: Functional and psychological aspects. J Hand Surg Br. 1996;21(6):735–745. doi: 10.1016/s0266-7681(96)80177-x
  15. Kotkansalo T, Vilkki S, Elo P. Long-term results of finger reconstruction with microvascular toe transfers after trauma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(10):1291–1299. doi: 10.1016/j.bjps.2011.04.036
  16. Broadbent TR, Woolf RM. Thumb reconstruction with contiguous skin-bone pedicle graft. A case report. J Plast Reconstr Surg. 1960;26(5):494–499. doi: 10.1097/00006534-196011000-00002
  17. McGregor IA, Simonetta C. Reconstruction of the thumb by composite bone-skin flap. Br J Plast Surg. 1964;17:37–48. doi: 10.1016/s0007-1226(64)80007-2
  18. Mowlem R. Bone grafting. Br J Plast Surg. 1963;16:293–304. doi: 10.1016/s0007-1226(63)80133-2
  19. Nicoladoni C. Daumenplastik. Wien Klin Wochenschr. 1897;10:663–665. (In German).
  20. Timann C. Die Behandlung der Spinaventosamittels freier Autoplastik. Beitr Klin Chir. 1902;36:189–211. (In German).
  21. Shvedovchenko IV, Koltsov AA. The improvement of hand function in patients with severe hand underdevelopment by method of free toes phalanx transposition. In: Rehabilitation XXI century: traditions and innovations: Proceedings of the II National Congress with international participation; 2018 Sep 12–13; St. Petersburg, Russia. St. Petersburg: Ministry of Labor of Russia; 2018. P. 158. (In Russ).
  22. Buck-Gramcko D, Pereira JA. Proximal toe phalanx transplantation for bony stabilization and lengthening of partially aplastic digits. Ann Chir Main Memb Super. 1990;9(2):107–118. doi: 10.1016/s0753-9053(05)80487-9
  23. Buck-Gramcko D. The role of nonvascularized toe phalanx transplantation. Hand Clin. 1990;6(4):643–659. doi: 10.1016/s0749-0712(21)01061-1
  24. medscape.com [Internet]. Laub DR. Congenital hand deformities [updated 2021 Mar 24; cited 2022 Apr 12]. Drugs & Diseases > Plastic Surgery [about 2 screens]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1285233-overview
  25. Wolff H. Auswechselung von Finger und Zehenknochen: Beitrag zur Autoplastik. Münchener Med Wochenschr. 1911;58:578. (In German).
  26. Kessler I, Baruch A, Hecht O. Experience with distraction lengthening of digital rays in congenital anomalies. J Hand Surg Am. 1977;2(5):394–401. doi: 10.1016/s0363-5023(77)80049-x
  27. Rukovodstvo po protezirovaniyu i ortezirovaniyu. Ed by M.A. Dymochka, A.I. Sukhoverova, B.G. Spivak 3rd ed. Moscow; 2016. (In Russ).
  28. Koryukov AA. Sposob podgotovki k protezirovaniyu korotkoi kul’ti kisti. Vestnik vserossiiskoi gil’dii protezistov-ortopedov. 2011;(1):25–26. (In Russ).
  29. Kruglov AV, Shvedovchenko IV. Evaluation of the results of functional prosthetics in children with congenital defects of the hand and fingers. Orthopedics, Traumatology and Reconstructive Surgery of Childhood. 2019;7(2):33–40. (In Russ). doi: 10.17816/PTORS7233-40
  30. Goebel W. Ersatz von Fingergelenken durch Zehengelenke. Münchener Med Wochenschr. 1913:1598–1599. (In German).
  31. Entin MA. Reconstruction of congenital abnormalities of the upper extremities. J Bone Joint Surg Am. 1959;41-A(4):681–701.
  32. Carroll RE, Green DP. Reconstruction of the hypoplastic digits using toe phalanges. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:727. doi: 10.2106/00004623-197557050-00038
  33. Goldberg NH, Watson HK. Composite toe (phalanx and epiphysis) transfers in the reconstruction of the aphalangic hand. J Hand Surg Am. 1982;7(5):454–459. doi: 10.1016/s0363-5023(82)80039-7
  34. Radocha RF, Netscher D, Kleinert HE. Toe phalangeal grafts in congenital hand anomalies. J Hand Surg Am. 1993;18(5):833–841. doi: 10.1016/0363-5023(93)90050-d
  35. Cavallo AV, Smith PJ, Morley S, Morci AW. Non-vascularized free toe phalanx transfers in congenital hand deformities the Great Ormond Street experience. J Hand Surg Br. 2003;28(6):520–527. doi: 10.1016/s0266-7681(03)00084-6
  36. Gohla T, Metz Ch, Lanz U. Non-vascularized free toe phalanx transplantation in the treatment of symbrachydactyly and constriction ring syndrome. J Hand Surg Br. 2005;30(5):446–451. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.003
  37. Unglaub F, Lanz U, Hahn P. Outcome analysis, including patient and parental satisfaction, regarding nonvascularized free toe phalanx transfer in congenital hand deformities. Ann Plast Surg. 2006;56(1):87–92. doi: 10.1097/01.sap.0000188109.65963.42
  38. Ozkan T, Kuvat SV, Aydin A, Bicer A. Nonvascular phalangeal transfer from toes to hand in congenital aphalangia. J Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41(1):36–41. (In Turkish).
  39. Tonkin MA, Deva AK, Filan SL. Long term follow-up of composite non-vascularized toe phalanx transfers for aphalangia. J Hand Surg Br. 2005;30(5):452–458. doi: 10.1016/j.jhsb.2005.06.001
  40. Garagnani L, Gibson M, Smith PJ, Smith GD. Long-term donor site morbidity after free nonvascularized toe phalangeal transfer. J Hand Surg Am. 2012;37(4):764–774. doi: 10.1016/j.jhsa.2011.12.010
  41. Kawabata H, Tamura D. 5- and 10-year follow-up of nonvascularized toe phalanx transfers. J Hand Surg Am. 2018;43(5):485.e1–485.e5. doi: 10.1016/j.jhsa.2017.10.034
  42. Bourke G, Kay SP. Free phalangeal transfer: donor-site outcome. Br J Plast Surg. 2002;55(4):307–311. doi: 10.1054/bjps.2002.3836
  43. Naran S, Imbriglia JE. Case report: 35-year follow-up for nonvascularized toe phalangeal transfer for multiple digit symbrachydactyly. Hand (N Y). 2016;11(4):NP38–NP40. doi: 10.1177/1558944716658748
  44. Chow CS, Ho PC, Tse WL, Hung LK. Reconstruction of hypoplastic thumb using hemi-longitudinal metatarsal transfer. J Hand Surg Eur Vol. 2012;37(8):738–744. doi: 10.1177/1753193411432677
  45. Nakada MA, Tada K, Nakajima T, et al. Case of a 5-year-old boy with a blauth type IIIB hypoplastic thumb reconstructed with a nonvascularized, hemilongitudinal metatarsal transfer. Case Rep Orthop. 2018;2018:8205285. doi: 10.1155/2018/8205285

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Fig. 1. Schematic diagram of teratological series of defects characterized by a decrease in linear and volumetric parameters of the hand: E — ectrodactyly, A — adactyly, A — aplasia, B — brachydactyly, H — hypoplasia.

Download (55KB)
Indexing metadata
3. Fig. 2. The prevalence in the literature of reconstruction methods for reduction malformations of the hand in children.

Download (143KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2022 Eco-Vector


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-76249 от 19.07.2019.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies