Reverse total shoulder arthroplasty in proximal humeral fractures

Full Text

Введение. Переломы и переломовывихи прок- симального отдела плечевой кости являются рас- пространенной травмой. Переломы проксималь- ного отдела плечевой кости составляют 5% от всех переломов костей скелета и особенно часто проис- ходят у пациентов пожилого и старческого возрас- та - 17% переломов костей у пациентов старше 60 лет [1, 2]. Проблема усугубляется снижением прочностных свойств кости на фоне остеопороза [3, 4]. Анатомические особенности плечевого суста- ва, нарушение кровообращения головки плеча при переломе, повреждение сухожилия вращательной манжеты, возраст больных, остеопороз обусловли- вают сложность лечения данных переломов, в том числе и хирургическими методами. Зачастую при- менение различных конструкций на фоне остеопо- роза не обеспечивает даже первичной стабильно- сти костных фрагментов, а значит и условий для их сращения [5, 6]. Эндопротезирование плечевого сустава - один из основных методов оперативного лечения много- оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно у пожилых пациентов с плохим качеством костной ткани. Существует много различных конструкций эндопротезов пле- чевого сустава (однополюсные и тотальные). Чаще всего при данной патологии выполняется гемиар- тропластика. Однако гемиартропластика плечево- го сустава, выполненная по поводу оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов, часто приводит к неудов- летворительным функциональным результатам [3, 7]. Плохие исходы, как правило, обусловлены выраженным остеопорозом, повреждением бугор- ков, наличием дегенеративных изменений пле- чевого сустава, часто в сочетании с жировой ин- фильтрацией мышц и сухожилий вращательной манжеты [8]. При этом важно отметить, что для достижения хороших функциональных резуль- татов при подобных вмешательствах необходимо добиться восстановления анатомического распо- ложения бугорков, корректной глубины посадки, офсета и ротации эндопротеза [9]. Реверсивное эндопротезирование плечевого су- става при переломах проксимального отдела плече- вой кости может обеспечить более предсказуемые результаты, чем гемиартропластика, вне зависи- мости от анатомического восстановления большого и малого бугорков, а также позволяет скомпенси- ровать нарушенную функции вращательной ман- жеты плеча [10]. Менее интенсивная реабилитация после реверсивного эндопротезирования позволяет осуществлять более ранние движения в плечевом суставе, что в свою очередь способствует более раннему восстановлению функции [11]. Суть механического действия данного эндопро- теза заключается в обеспечении поднятия руки за счет дельтовидной мышцы. Основными качества- ми реверсивного протеза являются изначальная стабильность, выпуклость несущего нагрузку гле- ноидного компонента - гленосферы с медиали- зированным и дистализированным центром рота- ции. «Связанность» данной конструкции позволяет интактной дельтовидной мышце поднимать руку и при отсутствующей вращательной манжете, препятствуя смещению плечевой кости кверху. Ввиду медиализации центра ротации действие сдвигающих сил снижается, а компрессионных, на- против, повышается, что предотвращает развитие нестабильности имплантата. Реверсивные конструкции плечевого сустава имеют нижнее нависание гленоидального компо- нента и неанатомический шеечно-диафизарный угол (155°), что обеспечивает оптимальное натяже- ние дельтовидной мышцы для максимальной реа- лизации ее функции без перерастяжения тканей, и предназначены для пожилых пациентов с много- фрагментарными переломами проксимального от- дела плечевой кости на фоне разрыва вращатель- ной манжеты плеча [12]. Цель исследования: представить опыт ревер- сивного эндопротезирования плечевого сустава в лечении переломов проксимального отдела плече- вой кости. ПаЦинТЫ и МеТодЫ С 2014 по 2017 г. в ГКБ №17 выполнено 13 опе- раций первичного реверсивного эндопротезирова- ния пациентам с трех- и четырехфрагментарными переломами (по классификации Neer) прокси- мального отдела плечевой кости. У всех пациентов имелись различной степени повреждения рота- торной манжеты (выявлены интраоперационно) и контрактуры плечевых суставов. Группу наблю- дения составили 13 пациентов, из них 4 (30,7%) мужчины и 9 (69,3%) женщин, средний возраст 72 года (от 65 до 83 лет). Все переломы были за- крытыми. Перелом левой плечевой кости имел ме- сто у 5 пациентов, правой - у 8. Доминирующая конечность была повреждена у 8 пациентов. У всех пациентов перелом был получен в резуль- тате низкоэнергетической травмы (падение с вы- соты собственного роста). Средний срок с момен- та травмы до момента операции составил 14 дней (от 7 до 29 дней). Согласно классификации Neer трехфрагмен- тарные переломы выявлены у 1 мужчины и 2 женщин, четырехфрагментарные - у 2 и 5, трех- фрагментарные переломовывихи - у 1 и 1 соответ- ственно, четырехфрагментарные переломовывихи - у 1 женщины. Среди сопутствующих заболеваний диагности- рованы ИБС, гипертоническая болезнь, гиперхо- лестеринемия/дислипидемия/атеросклероз коро- нарных артерий, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический га- стрит, вне обострения. Эндопротезирование плечевого суста- ва осуществляли реверсивными эндопротеза- ми Zimmer Trabecular Metal Reverse Shoulder System («Zimmerbiomet») и Delta XTend («DePuy Synthes»). В 3 случаях был установлен эндопротез бесцементной фиксации, в 10 - цементной (ножка эндопротеза). Предоперационное обследование. Клинический осмотр пациента осуществляли по стандартной схеме: осмотр кожных покровов, оценка деформа- ции, патологической подвижности. В обязательном порядке оценивали неврологи- ческий статус и состояние сосудов конечности. При необходимости с целью оценки функционального состояния подмышечного нерва выполняли элек- тронейромиографию, результаты которой влияют на выбор типа эндопротеза. Сравнивали пульсацию лучевой артерии на обоих конечностях, дефицит пульса являлся показанием к проведению ангио- графии. При сборе анамнеза особое внимание уделяли механизму получения травмы, выявлению «про- блем» в области травмированного сустава в анам- незе, указаний на остеопороз. Рентгенографию плечевого сустава выполняли в переднезадней проекции, перпендикулярно пло- скости лопатки, и в латеральной проекции. Компьютерная томография плечевого сустава необходима для точной оценки характера и кон- фигурации перелома, конфигурации гленоида ло- патки, угла его ретроверсии, количества костной ткани. Данное исследование было выполнено всем пациентам. На основании данных МРТ оценивали состоя- тельность сухожилий вращательной манжеты, вы- являли наличие дегенеративных изменений или разрывов. Всего МРТ было выполнено 3 пациентам, при обследовании которых возникли сомнения при выборе типа эндопротеза. Патологические изменения суставной впадины необходимо выявлять до принятия решения о типе устанавливаемого эндопротеза, так как установка реверсивного эндопротеза может оказаться невоз- можной или потребовать дополнительных манипу- ляций (костная пластика при дегенеративной ре- зорбции одной из стенок гленоида). Двум пациентам с целью уточнения длины по- врежденной конечности была выполнена рентгено- грамма контралатеральной плечевой кости на про- тяжении. Технические особенности имплантации ревер- сивного эндопротеза плечевого сустава. Операции осуществляли под эндотрахеальным наркозом в полусидячем положении больного на операцион- ном столе. Во всех случаях использовали дельто- пекторальный доступ. После эвакуации гематомы и обнажения области перелома ориентацию про- водили по сухожилию длинной головки бицепса. Идентифицировали бугорки, которые прошивали 2-3 лигатурами в области сухожильной части, уда- ляли головку плечевой кости. Далее гленоид обра- батывали согласно рекомендациям для установки конкретного протеза. В канал плечевой кости устанавливали ножку соответствующего размера. При пробном вправле- нии необходимо избегать излишнего перерастяже- ния мышц (удлинения конечности), которое может привести к тракционной травме плечевого сплете- ния. Цель: при приведенном плече, при 45° перед- него отведения и 45° наружной ротации не должно быть раскрытия щели эндопротеза. При вытяже- нии по длине приведенной конечности щель эндо- протеза не должна превышать 1-2 мм. Натяжение дельтовидной мышцы корригировали с помощью набора вкладышей. Ножку устанавливали в положении ретровер- сии примерно 20°. Ориентацию проводили при по- мощи наружных направителей относительно оси предплечья. После установки протеза подшивали бугорки. Если в области крепления малого бугорка возни- кало излишнее натяжение, его удаляли. Так же поступали с большим бугорком в области крепле- ния надостной мышцы. При излишнем натяжении оставляли лишь крепление задних ротаторов к большому бугорку. Во всех случаях эндопроте- зирования там не бывает натяжения тканей, что связано с особенностями анатомического строения плечевого сустава. Восстановление манжеты долж- но проводиться без излишнего натяжения мягких тканей. Избыточное натяжение в области бугорков увеличивает нагрузку на швы, обусловливает туго- подвижность сустава, ограничение объема движе- ний. Рану зашивали послойно. Активное дрениро- вание проводилось в течение 24 ч. В послеоперационном периоде пациенты полу- чали обезболивание, антибиотики, антикоагулянты по схеме. После снятия швов (на 12-14-й день после операции) пациентов выписывали на амбулаторное лечение по месту жительства. Реабилитация • Иммобилизация конечности на косыночной повязке или на отводящей шине в течение 6 нед после операции. • Исключение пассивных движений в плечевом суставе сроком на 3 нед. • С 3-й по 6-ю неделю - пассивная разработка сустава с учетом параметров, определенных во время операции (ограничение наружной рота- ции). • С 6-й недели - осуществление пассивных дви- жений в полном объеме, начало активных движе- ний: ротация и переднее сгибание при исключении активного отведения. • С 7-й недели - активное отведение конечности. • С 12-й недели - начало силовых упражнений. В случае, если крепление бугорков не произ- водилось, или если они были частично резециро- ваны, реабилитация проводилась по упрощенной методике: • Иммобилизация конечности на косыночной по- вязке или на отводящей шине в течение 3-4 нед по- сле операции. • Со 2-3-го дня после операции - пассивные дви- жения в суставе. • Со 2-й недели - пассивные движения в полном объеме, начало активных движений. • С 4-й недели - начало силовых упражнений. Контрольные обследования проводили через 3, 6 мес, 1, 2 и 3 года после операции. Для оценки функциональных результатов использовали шка- лу Constant-Murley, переведенную на русский язык. Шкала широко используется во всем мире для оценки результатов эндопротезирования пле- чевого сустава, повреждения вращательной ман- жеты плеча, эффективности лечения переломов, что позволяет сравнивать результаты, полученные разными авторами. Дополнительно определяли выраженность бо- левого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) от 0 до 10 баллов. Оценивали объем активных движений: переднего сгибания конечно- сти, отведения, наружной и внутренней ротации с помощью гониометра. Определяли силу отведения с использованием стандартного динамометра. На каждом контрольном осмотре выполняли рентге- нограммы плечевого сустава в переднезадней и ла- теральной проекциях. При необходимости сравни- вали с результатами КТ. Оценивали следующие параметры: • признаки импиджмента в области нижнего края шейки лопатки («нотчинг»); степень «нотчинга» определяли согласно классификации Sirveaux. • сращение бугорков плечевой кости. Рентгенологическую картину характеризовали как сращение, сращение со смещением, несращение и резорбция. • признаки нестабильности компонентов эндопро- теза, остеолиза, миграции компонентов эндопротеза. • наличие гетеротопической оссификации в обла- сти эндопротеза. реЗУЛЬТаТЫ Функциональные результаты. Достигнутые в раннем послеоперационном периоде результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения (табл. 1, см. рисунок). Результаты рентгенологического исследова- ния. Ни в одном случае за весь период наблюдения не было выявлено нестабильности компонентов эн- допротеза. При этом признаки импинджмента об- ласти нижнего края шейки лопатки («нотчинг») вы- явлены у 3 (23%) пациентов. В 2 (9%) случаях на рентгенограммах в обла- сти ножки эндопротеза определялась линия про- светления, толщина которой не превышала 1 мм, в отсутствие клинических признаков нестабиль- ности. У 1 (8%) пациента в отдаленном периоде наблю- дения (1,5 года) выявлены признаки гетеротопиче- ской оссификации в области операции, не повлияв- шие на функциональный результат. Восстановление крепления бугорков плечевой кости в ходе операции было проведено у 5 (38%) прооперированных. В 1 (8%) случае рентгенологи- ческая картина расценена как несращение бугор- ков, миграция большого бугорка. Однако в целом факт сращения или несращения бугорков плечевой кости не повлиял на функциональные результаты (табл. 2). Осложнения. Осложнения имели место в 2 (15,4%) наблюдениях: 1 ранний вывих эндопро- теза (после закрытого вправления повторных вывихов не было), 1 поверхностная инфекция послеоперационной раны (удалось вылечить консервативным методом). Каких-либо иных осложнений на протяжении всего периода наблюдения выявлено не было. оБСУждение Реверсивное эндопротезирование плечевого су- става впервые было описано в 1993 г. P. Grammont и E. Baulot [13] как метод лечения при выраженных изменениях ротаторной манжеты. Однако позднее, в 2003 г., метод был одобрен для использования, в частности, при трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости [12]. Однако количество полноценных исследова- ний по данной проблеме все еще недостаточно [14], а в отечественной литературе нам не встретилось ни одной работы, посвященной оценке долгосроч- ных результатов этого вида эндопротезирования плечевого сустава. Реверсивное эндопротезирование плечевого су- става рассматривается как альтернативный метод лечения при острых проксимальных переломах плечевой кости [15, 16]. Несмотря на то что пока- зания к реверсивному эндопротезированию у по- жилых пострадавших со временем расширяются и уже сформулирован ряд рекомендаций по отбору пациентов, высокая частота осложнений у этой ка- тегории пациентов накладывает ряд ограничений на установку у них данных эндопротезов [2]. Успех операции зависит от множества факторов, одним из которых является используемый доступ. Вмешательство может быть выполнено из дельто- пекторального или трансдельтоидального доступа [17, 18]. Мы в своей работе, как и [2], отдавали пред- почтение дельтопекторальному доступу, который обеспечивает сохранение дельтовидной мышцы, играющей ключевую роль в послеоперационной реабилитации и получении хороших функциональ- ных результатов, а также обеспечивает условия для удаления отломков, хорошую визулизацию. Вопрос о том, какой тип фиксации должен ис- пользоваться при установке реверсивного эндо- протеза, принимая во внимание высокую частоту остеопороза у пострадавших, также не нашел одно- значного решения. При лечении пожилых пациентов мы используем ножки преимущественно цементной фиксации, несмотря на то, что и при бесцементной фиксации получают хорошие результаты [2]. Среди причин неудовлетворительных функци- ональных результатов отмечено нарушение консо- лидации бугорков [8]. Предсказать сращение бугор- ков у пожилого пациента после травмы довольно сложно. В нашем исследовании факт наличия или отсутствия консолидации бугорков плечевой кости не влиял на функциональные результаты. Причиной вывихов после реверсивного эндопро- тезирования является недостаточная стабильность сустава и недостаточное натяжение дельтовидной мышцы. Вероятность вывиха обусловлена погреш- ностями в технике операции: недостаточным натя- жением мягких тканей, неточностью в определении ретроверсии плечевого компонента [19]. Восстановление бугорков уменьшает вероят- ность вывиха эндопротеза, но может привести к тугоподвижности и боли в суставе при излишнем натяжении вращательной манжеты. Кроме того, результатом излишнего натяжения в области бу- горков может стать несостоятельность фиксации и несращение бугорков. При неточном воспроизведе- нии геометрии проксимального отдела плеча повы- шается риск смещения точек фиксации и измене- ния плеч рычагов отводящих мышц [20]. При этом восстановление крепления задних отделов большо- го бугорка всегда возможно без натяжения, поэтому должно проводится во всех случаях, когда это воз- можно. Опыт проведенных нами операций и данные литературы указывают на то, фиксация большого и малого бугорков должна осуществляться только в условиях отсутствия излишнего натяжения тканей вращательной манжеты. Восстановление анатоми- ческого положения бугорков придает дополнитель- ную стабильность суставу [21]. Заключение. При условии наличия опыта хи- рурга, правильной постановке показаний к опера- ции, а также грамотно проведенной реабилитации реверсивное эндопротезирование плечевого су- става обеспечивает получение хороших функцио- нальных результатов и существенное облегчение болевого синдрома даже у пожилых пациентов со сложными переломами и повреждениями враща- тельной манжеты.

About the authors

Armenak S. Petrosyan

City Clinical hospital # 17

Email: armenak.p@gmail.com
Cand. med. sci., trauma and orthopaedic surgeon, department of traumatology and orthopaedics Moscow, Russia

References

Supplementary files