On Preparation of Illustrations for Scientific Publications on Traumatology and Orthopaedics

Full Text

Введение. Современную медицинскую науку невозможно представить без публичного представ- ления профессиональному сообществу и широкой общественности результатов работы медицинских специалистов, достижений, нерешенных вопросов. Этой цели служат различные публикации: статьи, диссертации, презентации, постеры, монографии, профессиональные и общие интернет-ресурсы, доклады на научно-практических конференциях, рекламные материалы. Для максимально полного доведения идей автора до читателя или слушате- ля необходимо использование качественно подго- товленных материалов. Текстовая составляющая рукописи или устная часть выступления готовится в соответствии с четкими и общепринятыми пра- вилами правописания, рубрикации, логического построения, технических требований к тексту, тре- бованиями регламента. В отношении иллюстратив- ной составляющей ситуация иная - до настоящего времени нет общепринятых стандартов создания изображений для публикации. В областях медицины, где визуальный ре- зультат является главным показателем каче- ства лечения пациента, таких как пластическая и реконструктивная хирургия, дерматология, офтальмология, предприняты попытки разработки рекомендаций по подготовке иллюстраций, хотя внедрения и повсеместного использования, осо- бенно в отечественных изданиях, они не получи- ли [1-3]. Примечательно, что практически во все предложенные рекомендации включены поло- жения о том, что съемка пациента должна прово- диться в определенных позициях, при определен- ном освещении и на определенном расстоянии [4]. В процессе поиска в базе данных Medline по ключе- вым словам «orthopaedic»,«orthopedic», «medical» и «photography» нами была найдено всего несколько публикаций на эту тему. Поиски русскоязычных стандартов успехом не увенчались, что указывает на существенный дефицит информации в этой об- ласти. В травматологии и ортопедии, кроме пред- ставления внешнего вида сегмента или всего тела пациента, иллюстрации несут важную задачу де- монстрации функции конечности до и после прове- денного лечения, результатов инструментальных исследований, примененных технологий, инстру- ментов и имплантатов, особенностей хирургическо- го вмешательства и т.п. Качественные изображе- ния в публикациях травматолого-ортопедической направленности сегодня являются обязательным элементом, так как без них трудно получить полное представление о предмете изложения. Благодаря развитию цифровых технологий и технической простоте получения фотографий, этот метод со- хранения изображений широко распространился и стал доступен каждому. Однако простота и доступ- ность технологии подготовки изображений, к со- жалению, не привели к повышению качества пред- ставления иллюстративного материала. Наоборот, довольно часто в серьезных научных публикациях отмечается небрежность в подаче визуальной ин- формации, нередко иллюстрации не отличаются информативностью и эстетичностью. Нельзя не сказать и о деонтологическом аспекте данного вопроса. Аккуратная и эстетичная фото- графия пациента, представленная для широкой аудитории, является свидетельством проявленной тщательности в проведенном лечении и уважи- тельного отношения к больному со стороны врача или исследователя. Это способствует повышению уровня взаимного уважения и доверия медицин- ских работников и пациентов (следует признать, что в данном вопросе в настоящее время ситуация не совсем благополучная). Усиливающийся в последние годы правовой и общественный контроль за медицинской деятель- ностью не оставляет без внимания такой важный аспект, как «врачебная тайна». Вероятность иден- тификации пациента на иллюстрации должна быть сведена к минимуму, так как эта информация со- ставляет врачебную тайну в соответствии с частя- ми 1, 2 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (редакция от 26 апреля 2016 г.). Цель работы: разработать рекомендации по подготовке качественных, информативных и эстетичных иллюстраций травматолого-ортопедиче- ского профиля. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ На первом этапе проведена оценка качества иллюстративного материала в трех ведущих от- ечественных научно-практических журналах травматолого-ортопедического профиля. Всего проанализирована 1221 иллюстрация. Были ис- ключены иллюстрации экспериментальных ис- следований, фотографии имплантатов и рисунки, изображения внутрисуставных структур, визуа- лизируемых в ходе артроскопии, цитограммы, изо- бражения УЗИ. По назначению фотографии были разделены на иллюстрации внешнего вида сегмен- та (315 штук), иллюстрации амплитуды движений в суставах (196), интраоперационные фотографии (149), результаты рентгенологических исследова- ний, КТ и МРТ (561). Иллюстрации вида и функции сегмента были оценены по степени информативности, качеству фона и достаточности освещения. При этом ис- пользовалась трехступенчатая система оценки (хо- рошо, нормально, плохо). При изучении качества фона также введена оценка «очень плохо», когда на заднем плане фотографии присутствовали люди, посторонние предметы, мебель и пр. Фото вида сег- мента дополнительно оценивались по наличию или отсутствию одежды и украшений на фотографиру- емой части тела. Также оценивали наличие в кадре всей конечности дистальнее зоны повреждения и одного сустава проксимальнее зоны повреждения или области заболевания. Этот параметр оценива- ли как присутствие всей конечности в кадре. При изучении фона оценку «хорошо» присваи- вали при наличии однородного контрастного фона, например голубого цвета. Качество фона считали «нормальным» в случае однородного неконтрастно- го фона (например, белого или желтого цвета). Если фон был неоднородным (например, коричневый пол и желтая стена), то его оценивали как «плохой». Оценку качества фона как «очень плохо» присваи- вали, когда на фотографии пациента не было фона и пациент был сфотографирован в палате или ко- ридоре. «Хорошим» считали равномерное освещение по всей фотографии, при этом были видны детали и отсутствовали грубые тени. Оценку освещения «нормально» присваивали иллюстрациям с хоро- шим освещением деталей, но при наличии теней от пациента. Освещение считали «плохим» при пло- хой видимости деталей из-за недостатка освещен- ности. Фотографии, иллюстрирующие амплитуду движений в суставах, дополнительно оценивали по положению пациента в кадре (фас, профиль). Оптимальным считали положение, когда направ- ление объектива фотоаппарата было параллель- ным оси вращения представляемого сустава (рис. 1). Именно в таком ракурсе можно объективно судить об истинном объеме движений в суставах. Например, при демонстрации функции локтевого сустава сте- пень подвижности можно оценить только при поло- жении камеры сбоку от пациента. Критериями оценки интраоперационных фото- графий была степень визуальной проработки де- талей, чистота операционного поля, качество осве- щения. Оценку «хорошо» присваивали при четкой визуализации анатомических структур и хирурги- ческих инструментов, адекватном равномерном ос- вещении, наличии на фотографии чистого операци- онного белья вокруг оперируемой области. Оценку «плохо» выставляли при наличии пятен крови и антисептиков, при темном операционном поле или, наоборот, наличии бликов от фотовспышки, кото- рые являлись причиной недостаточной видимости деталей. Также учитывали наличие больших по- сторонних предметов в кадре, мешающих обзору. Качество результатов рентгенологических ис- следований оценивали как «хорошее» при доста- точной видимости костных трабекул и соблюде- нии проекций. Оценку качества рентгенограмм как «нормально» присваивали при хорошей видимости как костных отломков, так и имплантатов и со- блюдении проекций. «Плохими» считали слишком яркие или слишком темные рентгенограммы; рент- генограммы, на которых не видно четких границ ко- сти и фиксаторов; рентгенограммы, выполненные в некорректных проекциях. Также оценивали на- личие рентгенограмм в двух проекциях и наличие снимков КТ и МРТ при внутрисуставных перело- мах. Оценивали наличие последовательных серий рентгенограмм как до, так и после лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ Проведенное изучение иллюстративной части публикаций выявило ряд частых проблем, ухуд- шающих качество демонстрации клинических на- блюдений. Большое внимание было уделено оценке каче- ства фона, на котором был сфотографирован па- циент. На фотографиях вида сегмента и объема движений фоном часто являлась неоднородная по цвету стена палаты или перевязочной. На интра- операционных снимках фон был часто загрязнен кровью и антисептиками. Более 40% иллюстраций получили оценку фона «плохо» и «очень плохо», в 7,4% случаев изображения по данному крите- рию были оценены нами на «хорошо», в 49,8% - на «нормально». Кроме того, на большинстве (72,9%) иллюстраций в кадре присутствовали посторонние предметы (костыли, которыми пациент не пользо- вался, ручки дверей, стулья, фрагменты батарей центрального отопления, посуда и продукты пита- ния, и пр.). Степень освещенности объекта съемки далеко не всегда была достаточной. В 53,3% случа- ев пациент был освещен хорошо, что обеспечивало хорошую различимость деталей на фотографии, в 33,2% случаев данный параметр был оценен на «нормально», в 13,5% иллюстраций плохая осве- щенность не позволяла увидеть на изображении необходимые подробности. На фотографиях вида конечности примерно в четверти случаев (22,5%) присутствовали украше- ния и одежда, мешающие визуализации важных участков конечностей пациента. На большой части (60,7%) изображений, при- званных показать объем движений в суставах па- циента, не всегда можно было получить подтверж- дение хорошей амплитуды движений. Это было связано с тем, что во время фотографирования на- правление объектива фотоаппарата не было парал- лельным оси представляемого для оценки сустава. Например, пациент, сидящий на корточках, или пациент сгибающий руку в локтевом суставе, были сфотографированы спереди. В большинстве случа- ев фотографии движений в суставах в крайних по- зициях были не парными. Так, например, имелась лишь фотография конечности в положении полного сгибания в коленном суставе, тогда как фото в по- ложении полного разгибания не было. В 52,2% иллюстраций вида конечности, функ- ции суставов и рентгенограмм отмечено не полное включение сегмента в кадр. Например, на фото- графиях предплечья отсутствовала кисть, или на рентгенограммах не были включены смежные су- ставы. Большое внимание было уделено оценке каче- ства рентгенограмм. В 48,7% случаев качество рент- генограмм было признано хорошим, а в 35,1 и 16,2% случаев выставлена оценка «нормально» и «плохо» соответственно. Так, только в 54,4% наблюдений рентгенограммы сегментов были представлены в двух проекциях. В остальных случаях авторы работ ограничивались рентгеновскими снимками в одной проекции. Лишь 35,8% рентгенограмм захватывали поврежденную кость на всем протяжении. Нередко для подтверждения тяжелого характера повреж- дений авторы дополняли результаты обследования пациента данными КТ или МРТ в начале лечения. Однако в 23,5% случаев аналогичные данные, под- тверждающие результат проведенного лечения (операции), представлены не были. Довольно часто (21,1%) в работы, посвященные лечению внутрису- ставных повреждений, вообще не были включены результаты выполненных КТ или МРТ. Руководствуясь данными, полученными в ходе анализа качества иллюстраций, представленных в российских журналах по травматологии и ортопе- дии, мы попытались разработать рекомендации по подготовке иллюстраций, используемых в научных работах в данной области медицины. Для выполнения фотографий внешнего вида па- циентов в одном из помещений отделения было обо- рудовано специальное место (рис. 2). На одной из стен комнаты была смонтирована рулонная штора шириной 3 м и длиной 4,5 м. Штора была однород- ного темно-голубого цвета. Избыточная длина ру- лонной шторы позволяла опускать ее на пол и заги- бать, что создавало равномерный фон фотографии в том случае, если фотография была выполнена в полный рост. Необходимости в установке допол- нительных источников света над фоном не было, так как электрическое освещение данного помеще- ния производилось множеством потолочных ламп, равномерно распределенных по всему потолку. Это исключало появление выраженных теней вокруг пациента на фотографии. После фотографирования пациентов в различ- ных ракурсах коллегиально были отобраны самые удачные фотографии, которые позволили сформу- лировать следующие рекомендации. Фотографии должны быть выполнены на одно- родном контрастном фоне (например, темно-го- лубой или серый) при равномерном освещении. В кадре не должно быть посторонних предметов. При подготовке иллюстраций к публикации необ- ходимо провести «размытие» лица пациента или закрыть его прямоугольником. В зависимости от задачи, которую выполняет иллюстрация, следу- ет разделять иллюстрации внешнего вида конеч- ности и фотографии, показывающие амплитуду движений в суставах конечности. На фото внешнего вида конечности не долж- но быть никаких посторонних предметов (рис. 3). Необходимо, чтобы в кадре была вся конечность дистальнее зоны повреждения и 1 сустав проксимальное зоны повреждения. В случае подготовки иллюстрации вида всей нижней конечности паци- ент должен быть только в нижнем белье, в положе- нии стоя. При этом для сравнения в кадре должна присутствовать вторая конечность. Сегмент дол- жен быть расположен по длинной оси снимка. При выполнении фотографии, показывающей амплитуду движений, объектив фотоаппарата дол- жен быть направлен параллельно оси вращения восстановленного или наиболее заинтересованно- го при повреждении сустава. При демонстрации функции верхней конечности необходимо, чтобы в кадре была вся верхняя половина тела пациента, за исключением случаев представления функции суставов пальцев кисти. При демонстрации ам- плитуды движений в суставах нижней конечности необходимо, чтобы пациент в кадре был представ- лен в полный рост, за исключением иллюстраций, показывающих функцию голеностопного сустава. Желательно, чтобы пациент был в обтягивающей монотонной одежде нейтрального цвета или в ниж- нем белье. При презентации функции конечности фото следует делать в крайних точках амплитуды движения сустава, например при полном сгибании и разгибании коленного сустава. Рекомендованные положения пациента и камеры при представлении функции различных суставов суммированы в та- блице. Положение «сидя на корточках» является ил- люстрацией восстановления функции всех суста- вов нижней конечности. При этом важно отметить, что большая часть пациентов не могут принять эту позу из-за ограничения движения в смежных су- ставах. Фотография пациента стоя на восстанов- ленной нижней конечности демонстрирует ее пол- ную опороспособность (рис. 12). Публикуемые интраоперационные фотографии должны быть с чистым операционным бельем и чи- стыми кожными покровами. Важными условиями являются хорошее освещение операционного поля и отсутствие посторонних предметов, мешающих обзору (рис. 13). В процессе съемки следует избе- гать использования фотовспышки, так как зачастую это приводит к появлению бликов вследствие присутствия в ране биологических жидко- стей. Желательно присутствие на периферии изображения ориентиров, помогающих опре- делить границы оперируемого сегмента и его положение, или пометок с пояснениями. На рентгенограммах, которые следует представлять в двух проекциях, до и после лечения, должны быть четко видны кост- ные трабекулы, отломки и рентгенпозитивные им- плантаты (рис. 14). При переломах диафизов длин- ных костей конечностей необходимо, чтобы снимки были выполнены с захва- том суставов проксималь- нее и дистальнее области повреждения. Если рент- генограммы демонстри- руют повреждения или заболевания суставов, то эти области должны быть представлены в крупном масштабе, чтобы была возможность оценить точность восстановления су- ставных поверхностей, наличие остеофитов и вну- трисуставных тел. Качество публикуемых резуль- татов рентгенологических исследований может быть улучшено путем коррекции контрастности и освещенности в графическом редакторе. В случае презентации результатов лечения внутрисустав- ных повреждений необходимо представлять дан- ные КТ или МРТ. ОБСУЖДЕНИЕ При поиске информации в периодических из- даниях и монографиях мы отметили очень малое количество источников, посвященных проблеме визуальной демонстрации результатов лечения в травматологии и ортопедии. Так, M. Uzun и соавт. [5] отмечают, что половина иллюстраций по данному профилю не соответствует стандартам, разработан- ным для пластической хирургии. Между тем авторы не предлагают полных рекомендаций для травма- тологии и ортопедии, в том числе не отмечают важ- ность фото, иллюстрирующих функциональный ре- зультат, и не дают рекомендаций по их выполнению. A. Rosen и соавт. [6] предлагают технологию фото- графирования и видеосъемки для документации результатов лечения в травматологии и ортопедии, однако не приводят стандартизированных рекомен- даций по выполнению иллюстраций для научных публикаций [6]. P. de Meijer и соавт. [7] подробно раз- бирают техническую сторону подготовки и хранения фотографий, однако не касаются ни вопросов подго- товки фона для клинических изображений, ни по- зиции пациента для лучшей видимости движений, ни площади участка сегмента тела, который должен быть включен в изображение. Таким образом, полноценные рекомендации по визуальному представлению результатов лечения в травматологии и ортопедии до сих пор не сфор- мированы, в связи с чем мы предприняли попыт- ку по их разработке. Наиболее детально методика фотографирования описана в пластической и реконструктивной хирургии, так как в этой области визуальный результат является наиболее важным и документация вида оперируемой области до и по- сле лечения является обязательной [8]. Качество фона, отсутствие посторонних пред- метов в кадре, максимальное отсутствие одежды на представляемом сегменте, равномерное осве- щение - это то, что мы позаимствовали из реко- мендаций в пластической хирургии. В то же вре- мя в этом разделе медицины принято выполнение фотографии только области интереса, например изолировано плеча или голени с видимыми анато- мическими ориентирами [1]. Однако в травматоло- гии и ортопедии важнейшим критерием качества лечения является восстановление оси конечности и отсутствие деформаций, поэтому считаем необхо- димым включение в изображение области повреж- дения всей конечности дистальнее этой области и сустава, расположенного проксимальнее. Мы отмечаем важность визуальной документа- ции объема движений в поврежденных или смеж- ных с поврежденным суставах и поэтому детально разработали рекомендации по этому вопросу, чего нет ни в пластической и реконструктивной хирур- гии, ни в дерматологии. Использование фиксированного расстояния для съемки и определенного размера фотографическо- го отпечатка, как это описано в рекомендациях для выполнения фотографий в пластической хирургии, является идеальным, но далеко не всегда выпол- нимым в травматологических отделениях. В слу- чае соблюдения этих стандартов становятся видны мелкие детали поверхности кожи пациента, рубцы, дефекты подкожной жировой клетчатки [9]. Заключение. Проведенное нами исследование позволило сделать однозначный вывод, что вопросу подготовки авторами качественных иллюстраций для научных публикаций в периодических изда- ниях по травматологии и ортопедии уделяется не- достаточное внимание. Мы уверены, что подобный анализ иллюстраций в презентациях докладов на научно-практических конференциях, монографи- ях, методических рекомендациях, рукописях дис- сертаций, будь он нами предпринят, позволил бы сделать похожие выводы. По нашему мнению, следование единым реко- мендациям при создании медицинской фотографии в травматологии и ортопедии позволит сравнивать результаты лечения пациентов, говорить травма- тологам на одном языке, как, например, это про- изошло после повсеместного внедрения классифи- кации АО. Также мы выражаем надежду, что наши рекомендации будут поддержаны и в последующем улучшены коллегами травматологами-ортопедами.

About the authors

P. A Ivanov

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care

Email: ipamailbox@gmail.com
Moscow, Russia

A. V Nevedrov

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care

Moscow, Russia

V. O Kalenskiy

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care

Moscow, Russia

V. B Bondarev

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care

Moscow, Russia

N. N Zadneprovskiy

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medical Care

Moscow, Russia

References

Supplementary files